DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. YS
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Griya Melati Kel. Kepanjenkidul

Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Tanggal dirawat : 23 Juni 2020
Tanggal pengkajian : 23 Juni 2020
Ruang rawat : Poli Kesehatan Jiwa
Nomor RM : 35720306067XXXXX
Diagnosa medis : Gg. Campuran Cemas dan Depresi
Riwayat alergi : Tidak ada
o RM :
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan terus merasa tidak berguna, merasa bersalah, dan tidak berharga. Selain itu
klien juga merasa khawatir terhadap semua hal.

III. PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

1. Keadaan umum: Nampak baik
2. Tanda vital :
TD : 150/80 mm/Hg
N : 105x/m
S : 36,5 oC
RR : 26x/m
3. Ukur : BB 65 kg TB cm
4. Keluhan fisik :
 Tidak
 Ya
Jelaskan : klien megeluh sakit perut berulang selama kurang lebih satu tahun terakhir
5. Hasil pemeriksaan Laboratorium
GDA: 105

Masalah keperawatan: Nyeri kronis

Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yang ditampilkan)
 Ringan
 Sedang
 Berat
Perilaku √ Perilaku √
Tenang √ Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
 Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif √ Halusinasi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi √ Kompulsi
Waspada berlebihan √ Keluhan somatik √
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Bicara cepat
Masalah keperawatan: Ansietas

IV. PENGKAJIAN KELUARGA

1. Genogram :

Keterangan :
: klien

: laki-laki

: perempuan

: tinggal satu rumah

: meninggal

2. Tipe keluarga
 Nuclear family
 Extended family
 Diad family
 Single parent family
3. Pengambilan keputusan
 Kepala keluarga
 Orang tua
 Istri
 Bersama-sama
4. Hubungan klien dengan kepala keluarga
 Kepala keluarga
 Orang tua
 Istri
 Anak
  Lain-lain, sebutkan
5. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: Klien mengatakan sering melakukan kegiatan rekreasi bersama keluarga, tetapi
klien tidak bias menikmati suasana rekreasi tersebut.

6. Kegiatan yang dilakukan keluarga dengan masyarakat

Jelaskan: menurut klien, dia dan anggota keluarga lainnya termasuk aktif dalam kegiatan di
masyarakat, tetapi semenjak dia mengalami kegagalan dalam bisnis kayunya dia jarang ikut
kegiatan karena merasa malu.

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
Teman/orang terdekat: Pada dasarnya, menurut klien, dia adalah seseorang yang mudah
bergaul dan memiliki banyak teman. Tetapi sejak mengalami masalah ini, dia menjadi tidak
percaya diri dan malu bila berkumpul dengan temannya. Saat ini orang terdekat yang biasa
klien ajak untuk berdiskusi adalah istrinya.

Peran serta dalam kelompok: klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan pengajian dan
sholat berjamaah di masjid karena merasa malu, tetapi sesekali ikut dengan perasaan was-
was, tidak nyaman, dan minder.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien selalu merasa malu dan tidak
berguna bila bertemu dengan orang lain terutama rekan bisnisnya.

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep: tidak ada

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini: Fluoxetin 20 mg 1-0-0; Clobazam 10 mg 0-0-1.

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya: tidak.

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional

VI. STATUS MENTAL DAN EMOSI

1. Penampilan
a. Cacat fisik
 Ada, jelaskan
 Tidak ada, jelaskan: anggota tubuh klien lengkap dan berfungsi dengan baik.
b. Kontak mata
 Ada, jelaskan: kontak mata kurang, klien lebih sering menunduk.
 Tidak ada, jelaskan
c. Pakaian
 Tidak rapi, jelaskan
 Penggunaan tidak sesuai
Klien bepakaian dengan sangat rapid an menggunakan asesori sesuai pada tempatnya
dan sewajarnya.
d. Perawatan diri
Jelaskan: Klien mandi 2x/hari; gosok gigi setiap kali sehabis mandi dan sebelum tidur.
Keramas seminggu 2 kali. Semua kegiatan perawatan diri dilakukan dengan mandiri.
Masalah keperawatan: Tidak ada
2. Tingkah laku
Tingkah laku √ Jelaskan
Resah √
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi wajah Tegang, murung, selalu menunduk
Lain-lain
Masalah keperawatan : Ansietas, Harga Diri Rendah Situasional

3. Pola komunikasi
Pola komunikasi √ Pola komunikasi √
Jelas √ Aphasi
Koheren √ Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar berbicara
Lainnya
Masalah keperawatan: tidak ada

4. Mood dan afek

Perilaku √ Jelaskan
Senang
Sedih √ Bicara pelan, nada lirih, roman muka murung
Putus asa
Gembira
Euphoria
Curiga
Lesu
Marah/bermusuhan
Lain-lain
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional

5. Proses pikir
Perilaku √

Jelas √

Logis √

Mudah diikuti √

Relevan

Bingung

Bloking

Delusi
 Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh √

Memori jangka panjang Hilang Utuh √
Masalah keperawatan : tidak ada

6. Persepsi
Perilaku √ Jelaskan
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
Halusinasi √ Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain
Masalah keperawatan : tidak ada

7. Kognitif
a. Orientasi realita
Waktu : Klien dapat menyebutkan waktu dengan tepat
Tempat : Klien dapat menyebutkan tempat dengan tepat
Orang : Klien mampu mengenal dan mengingat orang dengan baik
Situasi : Klien mampu mendefinisikan situasi dengan baik
b. Memori
Gangguan √ Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paramnesia, sebutkan
Hipermnesia, sebutkan
Amnesia, sebutkan
c. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkatan √ Jelaskan
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Masalah keperawatan: tidak ada

VII. IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain
 Ya
 Tidak
 Jelaskan
Klien mengatakan bahwa bunuh diri bukanlah jalan pemecahan bagi persoalannya dan dia
yakin bahwa seseorang yang bunuh diri menyalahi ajaran agama.
Masalah keperawatan : tidak ada

VIII. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien masih rajin sholat lima waktu, dan yakin Tuhan pasti memberi jalan terbaik atas
hidupnya.

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah

mengalami kekerasan atau penganiayaan? Tidak
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?
Klien bersyukut masih bias beribadah rutin, sehingga dia tidak terlalu parah.

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah?
Klien merasa, sebagai seorang lelaki Jawa dan sebagai kepala keluarga seyogyanyalah dia yang
mencari nafkah dan memenuhi kebutuhan rumah tangga. Tetapi semenjak bisnisnya sepi dan
pendapatannya menurun, dia merasa malu karena kebutuhan hidup keluarga ditanggung oleh
istrinya yang PNS.

Tingkat perkembangan saat ini

Klien berusia 50 tahun, dengan demikian saat ini klien pada tahap dewasa madya.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS Kegagalan dalam hidup Harga Diri Rendah Situasional
- Klien mengeluhkan terus ↓
merasa tidak berguna, Perubahan peran sosial
merasa bersalah, dan tidak
berharga
DO
- Klien lebih banyak
menunduk
- Kontak mata kurang
- Roman muka murung
- Bicara pelan dan lirih
2 DS Kegagalan dalam hidup Ansietas
- Klien juga merasa ↓
khawatir terhadap semua Ancaman terhadap
hal konsep diri
- Klien mengeluh sulit
berkonsentrasi
DO
- Kontak mata kurang
- Nampak waspada
berlebihan
- TD 150/80 mmHg
- Nadi 105 x/menit
- RR 26 x/menit
3 DS Waspada berlebihan Nyeri kronis
- Klien mengeluh sakit perut ↓
berulang selama kurang Pelepasan kotisol
lebih satu tahun terakhir ↓
DO Peningkatan asam
- TD 150/80 mmHg lambung
- Nadi 105 x/menit
- RR 26 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga Diri Rendah Situasional
2. Ansietas
3. Nyeri kronis

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Harga Diri Rendah Situasional
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSI PERENCANAAN
S Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
KEPERAW (TUK/TUM)
ATAN
Harga diri TUM:
rendah Klien secara aktif
situasional mampu
memperoleh
kembali harga diri
yang positif
TUK 1: Klien menunjukkan Bina hubungan saling percaya dengan Kepercayaan dari klien merupakan hal
Klien dapat
tanda-tanda dapat mengemukakan prinsip komunikasi terapeutik yang akan memudahkan perawat dalam
membina membina hubungan saling : melakukan pendekatan keperawatan atau
hubungan saling percaya dengan perawat, 1.1 Mengucapkan salam terapeutik. Sapa intervensi selanjutnya terhadap klien
percaya yaitu: klien dengan ramah baik verbal maupun
a. Ekspresi wajah non verbal
bersahabat 1.2 Berjabat tangan dengan klien
b. Klien menunjukkan 1.3 Perkenalkan diri dengan sopan
rasa senang 1.4 Tanyakan nama lengkap klien dan nama
c. Klien bersedia berjabat panggilan yang disukai klien
tangan 1.5 Evaluasi perasaan dan keluhan saat ini
d. Klien bersedia 1.6 Validasi tindakan yang sudah dilakukan
menyebutkan nama 1.7 Buat kontrak topik, waktu, dan tempat
e. Ada kontak mata setiap kali bertemu klien
f. Klien bersedia duduk 1.8 Jelaskan tujuan pertemuan
berdampingan dengan 1.9 Tunjukkan sikap empati dan menerima
perawat klien apa adanya
g. Klien bersedia 1.10 Beri perhatian kepada klien dan
mengutarakan masalah perhatian kebutuhan dasar klien
yang dihadapinya
TUK 2: Kriteria evaluasi: Identifikasi kemampuan dan aspek positif Meningkatkan kemampuan klien dalam
Klien mampu Klien dapat menyebutkan yang masih dimiliki klien mengenal aspek positif yang dimiliki
DIAGNOSI PERENCANAAN
S Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
KEPERAW (TUK/TUM)
ATAN mengidentifikasi dan membuat daftar 2.1 Diskusikan bahwa klien masih memiliki sehingga dapat meningkatkan kemampuan
kemampuan dan kemampuan dan aspek sejumlah kemampuan dan aspek positif dalam pemecahan masalah
aspek positif yang positif diri yang dimiliki seperti kegiatan klien di rumah, serta
dimiliki adanya keluarga dan lingkungan terdekat
klien
2.2 Beri pujian yang realistik/nyata dan
hindarkan penilaian negative setiap kali
bertemu dengan klien
TUK 3: Kriteria evaluasi: Bantu klien menilai kemampuan yang dapat Meningkatkan kemampuan klien dalam
Klien mampu Klien dapat memberikan digunakan mengenal aspek positif yang dimiliki
menilai skala pada kemampuan 3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan sehingga dapat meningkatkan kemampuan
kemampuan yang yang dapat digunakan yang masih dapat digunakan saat ini dalam pemecahan masalah
dapat digunakan 3.2 Bantu klien menyebutkannya dan
memberi penguatan terhadap kemampuan
diri yang diungkapkan klien
3.3 Perlihatkan respons yang kondusif dan
menjadi pendengar yang aktif
TUK 4: Kriteria evaluasi: Bantu klien dapat memilih/menetapkan Meningkatkan kemampuan klien dalam
Klien dapat Klien dapat menetapkan kegiatan sesuai dengan kemampuan mengenal aspek positif yang dimiliki
menetapkan/mem aktivitas yang dapat klien 4.1 Diskusikan dengan klien beberapa sehingga dapat meningkatkan kemampuan
ilih kegiatan yang lakukan secara mandiri, aktivitas yang dapat dilakukan dan dipilih dalam pemecahan masalah
sesuai aktivitas yang sebagai kegiatan yang akan klien lakukan
kemampuan memerlukan bantuan sehari-hari
minimal dari keluarga, 4.2 Bantu klien menetapkan aktivitas yang
dan aktivitas yang perlu dapat klien lakukan secara mandiri,
bantuan penuh dari aktivitas yang memerlukan bantuan
keluarga atau lingkungan minimal dari keluarga, dan aktivitas yang
terdekat klien berdasarkan perlu bantuan penuh dari keluarga atau
daftar aspek positif yang lingkungan terdekat klien
sudah dibuat
TUK 5: Kriteria evaluasi: Latih kegiatan klien yang sudah dipilih sesuai Membantu klien meningkatkan aktualisasi
DIAGNOSI PERENCANAAN
S Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
KEPERAW (TUK/TUM)
ATAN Klien dapat Klien melakukan kegiatan kemampuan diri melalui kegiatan yang bermanfaat
melatih kegiatan yang sudah dipilih sesuai 5.1 Bantu klien memperagakan beberapa sehingga klien kembali merasa berharga
yang sudah kemampuan kegiatan yang akan dilakukan klien:
dipilih, sesuai 5.2 Berikan dukungan dan pujian yang nyata
kemampuan setiap kemajuan yang diperlihatkan klien
TUK 6: Kriteria evaluasi: Bantu klien merencanakan kegiatan sesuai Membantu klien meningkatkan aktualisasi
Klien dapat Klien dapat menyusun kemampuannya diri melalui kegiatan yang bermanfaat
merencanakan daftar kegiatan harian 6.1 Beri kesempatan pada klien untuk sehingga klien kembali merasa berharga
kegiatan yang untuk melakukan kegiatan mencoba kegiatan yang telah dilatihkan
sudah dilatihnya yang sudah dilatih 6.2 Beri pujian atas aktivitas/kegiatan yang
dapat dilakukan klien setiap hari
6.3 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat
toleransi dan perubahan setiap aktivitas
6.4 Susun daftar aktivitas yang sudah
dilatihkan bersama klien
6.5 Berikan kesempatan mengungkapkan
perasaanya setelah pelaksanaan kegiatan
6.6 Yakinkan bahwa keluarga mendukung
setiap aktivitas yang dilakukan klien
TUK 7: Kriteria evaluasi: 7.1 Diskusikan masalah yang dirasakan Keluarga sebagai support system akan
Meningkatkan Keluarga mengetahui keluarga dalam merawat klien sangat berpengaruh dalam mempercepat
pengetahuan dan masalah HDR situasional 7.2 Diskusikan tentang HDR situasional dan proses penyembuhan klien
kesiapan keluarga serta mengetahui cara dampaknya
dalam merawat perawatan dan 7.3 Latih keluarga untuk mempraktikkan cara
klien dengan penanganan anggota merawat klien dengan HDR situasional
HDR situasional keluarga terhadap 7.4 Diskusikan dengan keluarga tentang
gangguan psikososial ini sumber-sumber bantuan yang dapat
dimanfaatkan klien serta perilaku klien
yang perlu dirujuk dan bagaimana cara
merujuk klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Implementasi Evaluasi
23 Juni 2020 Implementasi S : perasaan tidak berguna, merasa bersalah, dan tidak berharga masih ada
1. Membina hubungan saling percaya O : masih banyak menunduk, kontak mata meningkat, roman muka masih
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih murung tetapi sudah mulai tersenyum, bicara masih pelan dan lirih
dimiliki klien A : Masalah belum teratasi
3. Membantu klien menilai kemampuan yang dapat digunakan P : Lanjutkan intervensi TUK 1 s.d. TUK 6 pada pertemuan selanjutnya
4. Membantu klien dapat memilih/menetapkan 2 kegiatan sesuai dengan menambah kegiatan positif baru. Lakukan intervensi TUK 7
dengan kemampuan: berdagang dan menyusun Rencana melalui daring pada tanggal 27 Juni 2020
Anggaran Bangunan
5. Melatih 2 kegiatan klien yang sudah dipilih sesuai kemampuan
6. Membantu klien merencanakan kegiatan sesuai kemampuannya
27 Juni 2020 Implementasi S : Istri klien mengatakan bahwa keluarga sangat sedih dengan masalah
1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga klien klien. Beliau juga mengatakan bahwa keluarga tidak
2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam mengalamikesulitan dalam merawat klien dan sangat mendukung upaya
merawat klien perawatan klien
3. Mendiskusikan tentang HDR situasional dan dampaknya O : Keluarga mampu menjelaskan kembali secara singkat dan tepat tentang
4. Melatih keluarga untuk mempraktikkan cara merawat klien HDR situasional dan kiat perawatannya, keluarga menunjukkan
dengan HDR situasional kemampuan cukup untuk melakukan perawat klien di rumah
5. Mendiskusikan dengan keluarga tentang sumber-sumber A : Masalah teratasi
bantuan yang dapat dimanfaatkan klien serta perilaku klien yang P : Hentikan intervensi TUK 7.
perlu dirujuk dan bagaimana cara merujuk klien
30 Juni 2020 DS S : perasaan tidak berguna, bersalah, dan tidak berharga sangat berkurang
- Klien mengatakan terus perasaan tidak berguna, bersalah, dan O : kontak mata baik, roman muka tenang dan mulai banyak tersenyum,
tidak berharga sudah berkurang banyak bicara masih pelan dan lirih
DO A : Masalah teratasi sebagian
- Kontak mata baik P : Lanjutkan intervensi TUK 1 pada pertemuan selanjutnya. Hentikan
- Roman muka tenang intervensi TUK 2 s.d. TUK 6.
- Bicara pelan dan lirih
Implementasi
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih
dimiliki klien
3. Membantu klien menilai kemampuan yang dapat digunakan
4. Membantu klien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai
dengan kemampuan: membuat business plan sebuah toko
material
 Tanggal Implementasi Evaluasi
5. Melatih kegiatan klien yang sudah dipilih sesuai kemampuan
6. Membantu klien merencanakan kegiatan sesuai kemampuannya

7 Juli 2020 DS S : Klien mengatakan perasaan tidak berguna, bersalah, dan tidak berharga
- Klien mengatakan perasaan tidak berguna, bersalah, dan tidak sudah tidak muncul. Saat ini klien merasa lebih percaya diri
berharga sudah tidak muncul. Saat ini klien merasa lebih O : kontak mata baik, roman muka senang dan banyak tersenyum, bicara
percaya diri. masih sedang dan mantap
DO A : Masalah teratasi
- Kontak mata baik P : Hentikan intervensi TUK 1 s.d. TUK 6.
- Roman muka senang
- Bicara sedang dan mantap
Implementasi
1. Membina hubungan saling percaya