PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

A. Pengkajian

Informasi Umum
Inisial klien : An.L

Usia : 10 (tahun)

Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki

Suku : Jawa/Indonesia

Bahasa dominan : Bahasa Indonesia

Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda

Alamat : Kp. Kedung krisik selatan Rt. 002 Rw. 006 Desa Argasunya

Tanggal pengkajian: 30-03-2022

Keluhan Utama
Klien mengatakan terkena ileus dan dibawa ke Rs. Ciremai klien merasa cemas. Khawatir dengan
keadaannya

Penampilan Umum dan Perilaku

A. Fisik
Berat badan : 39Kg

Tinggi badan : 148 cm

Tanda-tanda vital : TD 114/79 P 98% Nd 95 x/menit T 36,4oC

Riwayat pengobatan fisik

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan fisik

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

Haemoglobin 13,1 g/dl, Leukosit 7,4 ribu/mm3, Erytrosit 4,68 juta/mm3, Haematokrit 40,0%,
Thrombosit 299 ribu/mm3

Basofil 0%, Eosinofil 1%, Neutrofil Batang 2%, Neutrofil Segment 70%, Limfosit 24%,
Monosit 1%

Glukosa Darah Sewaktu 71,5 mg/dl

Rapid Tes Antigen SARS-COV.2 Negatif

Masalah Keperawatan: Kecemasan / Ansietas

 B. Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung 

Pasif  Disorientasi

Waspada Ketakutan 

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah  Obsesi

Sulit berkonsentrasi  Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat  Lainnya:

Masalah Keperawatan: Ansietas

Keluarga
Genogram
An.L yaitu anak pertama dari 2 bersaudara dan mempunyai ayah dan ibu ayah nya anak
ke 2 dari 3 bersaudara sedangkan ibu nya anak ke 3 dari 5 bersaudara.
A. Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent family

B. Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

C. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:

D. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:

hubungan pasien dengan keluarga nya sangat baik, dan tinggal serumah, kebiasaan
bersama-samanya seperti liburan, beribadah, belajar, memasak, menonton tv

E. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:

Hubungan keluarga dalam masyarakat baik, dan saling bergotong royong

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Sosial
Pola sosial
1. Teman/ orang terdekat
Klien berhubungan baik dengan orang terdekatnya yaitu teman dan sahabatnya terutama
keluarganya.

2. Peran serta dalam kelompok

Keluarga klien mengatakan suka mengikuti kegiatan di lingkungannya seperti mengikuti
lomba 17 agustus, dan gotong royong

3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

F. Obat-obatan yang dikonsumsi

1. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Tidak ada obat yang dikonsumsi diluar resep

2. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

Ceftriaxone inj, Dulcolac tablet, RL . Sp Sanbe

3. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Tidak menggunakan obat-obatan / alkohol untuk mengatasi masalahnya
 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Status Mental dan Emosi

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan _____________________________________________________

 tidak ada, jelaskan ____________________________________________________

2. Kontak mata

 ada, jelaskan Saling bertatapan, tidak menundukan kepala

 tidak ada, jelaskan _____________________________________________________

3. Pakaian

 tidak rapi, jelaskan _____________________________________________________

 penggunaan tdk sesuai____________________________________________________

4. Perawatan diri

Jelaskan:
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah  Pasien terlihat gelisah, resah, takut jika ada perawat

Agitasi

Letargi

Sikap  Baik

Ekspresi wajah  Datar

Lain-lain

Masalah Keperawatan: Ansietas

Pola Komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas  Aphasia

Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

Asosiasi longgar Bicara lambat

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN

Senang

Sedih

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:  Klien tampak ketakutan, cemas,

gelisah jika perawat dan dokter ingin
memeriksa kondisinya.

Masalah Keperawatan: Ansietas

Proses Pikir

PERILAKU 

Jelas

Logis
 Mudah diikuti

Relevan

Bingung

Bloking

Delusi

Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh

Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Halusinasi  jelaskan

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : 08.00

Tempat : Rs.Ciremai (R.Puspa)

Orang : An.L

Situasi : Terkendali

2. Memori
Gangguan  jelaskan

Gangguan daya ingat jangka

panjang

Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Paramnesia, sebutkan

Hipermnesia, sebutkan

Amnesia, sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung

sederhana

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

G. Ide Bunuh Diri

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

Ya Tidak 

Jelaskan:
 ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Kultural dan Spiritual

A. Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien menganut agama islam dan klien bisa melakukan ibadah

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah

mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Tidak mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

Tidak ada

B. Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan?

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

C. Tingkat perkembangan saat ini

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B. Analisis Data dan Perumusan Diagnosa Keperawatan Psikososial

Data dari hasil pengkajian selanjutnya dianalisis untuk menegakkan diagnosa
keperawatan, dengan menggunakan form berikut:

No. Data Subyektif Data Obyektif Diagnosa Keperawatan

Dx.Kep
 1 - Klien merasa bingung - Klien tampak gelisah Ansietas
- Klien merasa khawatir - Klien tampak tegang
dengan akibat dari - Klien sulit tidur
kondisi yang dihadapi - Klien sering menangis
- Klien sulit dan rewel
berkonsentrasi

C. Perencanaan

Tanggal/ No. Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

jam Dx.Kep Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan
Keperawatan
30-03- 1 Setelah - Klien mampu Sp1: - Agar
2022/08.00 dilakukan menggambarkan mendiskusikan mengetahui
tindakan kecemasan pola penyebab tentang
keperawatan kopingnya terjadinya, penyebab
selama 3x8 sendiri proses terjadi, terjadinya,
jam - Klien mampu tanda gejala proses terjadi,
diharapkan menunjukkan Sp2: Melatih tanda dan gejala
kecemasan peningkatan teknik reaksasi yang
bisa teratasi konsentrasi dan fisik menimbulkan
dengan ketepatan Sp3: Melatih ansietas.
kriteria fikiran mengatasi - Agar klien dapat
hasil: - Klien memiliki ansietas mengontrol
postur, ekspresi dengan ansietas dengan
wajah, gerakan distraksi dan cara melatih
dan tingkat hipnotis lima teknik relaksasi
aktivitas yang jari fisik
mencerminkan - Memberikan
penurunan pujian dapat
tekanan stress meningkatkan
atau cemas semangat dan
- Klien harga diri klien
menunjukkan
 pengendalian
diri terhadap
kecemasan

D. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal/ Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

jam
Rabu/30/08.00 Ansietas - Kaji tanda dan gejala S: Orangtua klien
ansietas dan mengatakan anaknya
kemampuan klien mampu mengidentiikasi
mengurangi kecemasan situasi yang mencetus
- Jelaskan tanda dan ansietas.
gejala, penyebab dan
akibat dari kecemasan O: Klien tampak rileks dan

- Latih cara mengatasi tidak gelisah lagi

kecemasan:
 Teknik relaksasi A: Ansietas (+)
napas dalam
P: Evaluasi Sp1 dan Sp2
 Distraksi:
- Latih cara mengatasi
bercakap-cakap hal
kecemasan:
positif
 Teknik relaksasi
 Hipnotis 5 jari
napas dalam
fokus pada hal-hal
 Distraksi bercakap-
yang positif
cakap hal positif
-Bantu klien melakukan
latihan sesuai dengan  Hipnotis 5 jari

jadwal kegiatan fokus pada hal-hal

yang positif
- Bantu klien melakukan
latihan sesuai jadwal
kegiatan