PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : Tn. A
Usia : 30 (tahun)
Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki
Suku : Jawa
Bahasa dominan : Bahasa indonesia
Status perkawinan:  belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat : Baloi kolam 003/016

II. KELUHAN UTAMA

Klien terlihat lemah, menyendiri, tidak ingin melakukan kontak sosial dan
selalu berkata ingin mengakhiri hidupnya

III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg 22x/i Nd 90x/i T 36.3°C
Ritme :
Kedalaman :

Nutrisi
Berat badan : 70 KG
Tinggi badan : 170 Cm
Pola makan :  satu kali sehari  dua kali sehari
 tiga kali sehari  > 3 kali sehari
Alergi :  tidak ada  ada, ________________

Eliminasi
Pola BAB/ BAK :  baik  terganggu
Nyeri :  ada  tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL :  total  parsial  suportif
Pola tidur :  baik  terganggu, mengalami
kesulitan tidur (insomnia)
Kebiasaan sebelum tidur:  baca  mematikan lampu
 lain-lain, ____________________________________

Proteksi
Status imunisasi :  lengkap  tidak lengkap

Riwayat pengobatan fisik

__________________________________________________________________________________________________
____________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

__________________________________________________________________________________________________
____________________________________

Diagnosa Keperawatan:
isolasi sosial
 b. Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan _____________________________________________________
 tidak ada, tidak terdapat cacat fisik pada klien

2. Kontak mata
 ada, jelaskan______________________________________________________
 tidak ada, klien tidak melakukan kontak mata dengan orang yang mengunjunginya

3. Pakaian
 tidak rapi, Kancing baju tidak terpasang dengan lengkap, pakaian kusut,
 penggunaan tdk sesuai______________________________________________

4. Perawatan diri
Jelaskan: klien membersihkan diri dengan dibantu suster/keluarga,

Diagnosa Keperawatan:
isolasi sosial

IV. KELUARGA
a. Genogram
 b. Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family

c. Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri
 orang tua  bersama-sama

d. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri
 orang tua  anak
 lain-lain, sebutkan:

e. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Klien biasa makan bersama-sama dengan keluarga berkumpul di meja
makan

f. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Keluarga biasa melakukan bersoh bersih dan gotong royong bersama rt
setempat
Diagnosa Keperawatan:
isolasi sosial

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
Klien mengatakan hanya dekat dengn keluarga
b. Peran serta dalam kelompok
Klien mengatakan tidka berperan serta dalam suatu kelompok

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien memiliki hambatan dalam membangun komunikasi dengan
orang lain
2. Obat-obatan yang dikonsumsi
a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
tidak ada.
b. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
Obat-obatan dalam resep dokter
c. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya
klien tidak menggunakan obat dan alkohol untuk mengatasi
masalah

Diagnosa Keperawatan:
isolasi sosial

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
klin mengatakan sebelum masuk ke RSJ ia jarang melakukan ibadah, begitu pula
sejak masuk ke RSJ
 b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
tidak

c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

Tidak ada

2. Budaya yang diikuti

Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata mencegah kontak mata Penuh kasih sayang
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada orang Pemalu
lain
Sopan Pendiam Senyum dan amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang
Muluk-muluk Keras pada pesan Ekspresif
penting
Berubah Lembut Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 2-3 jengkal tangan  lebih dari 2-3 jengkal tangan
Jelaskan:
klien nyaris tidak emberikan respon dan sangat pasif
Diagnosa Keperawatan:
Isolasi diri

Pengkajian Ansietas

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Dikucilkan oleh teman ditempat kerja
2. keluhan fisik
tidak ada
3. alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

4. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
harga diri rendah
 Pengkajian dengan Kehilangan dan Berduka

1. kehilangan yang pernah dialami

Klien pernah kehilangan hewan peliharaan yang sangat disayang
respon terhadap kehilangan
 mengingkari  depresi
 marah  penerimaan
Tawar-menawar

2. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:
Diagnosa Keperawatan:
isolasi diri

Pengkajian Gangguan Citra Tubuh

1. Keluhan fisik
klien tidak mengatakan adanya keluhan fisik

alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

2. Konsep diri
Citra tubuh :
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________

b. Identitas :
Klien mengatakan ia belum menikah, anak pertama.

c. Peran :
Peran klien dalam keluarga adalah klien anak satu-satunya. Klien membantu dalam
mencari nafkah hingga akhirnya di pecat.

d. Ideal diri :
Klien menghindar dan murung,

e. Harga diri :
Klien merasa ia tidak berguna karena tidak mampu mempertahankan pekerjaannya
dn tidak mampu untuk bersaing

3. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:
Diagnosa Keperawatan:
Harga diri rendah
RENCANA KEPERAWATAN
No Data
DS: klien mengatakan tidak ingin
bertemu dan berbicara dengan
orang lain dan tidak tertarik untuk
memulai pembicaraan
1
DO: Klien menyendiri, terlihat
murung dan sedih, tidak ada
kontak mata, tidak ingin memulai
pembicaraan, tidak berekspresi
DS: klien mengatakan tidak bisa
bersaing dengan orang lain
DO: klien tidak memiliki rasa
2 -memberikan pujian
percaya diri, tidak ingin menatap
wajah orang, dan tidak ingin
memulai pembicaraan
Intervensi
Bina hubungan saling
percaya
- Memperkenalkan diri
- menanyakan nama
panggilan yang disukai
-sering mengajak bicara
-bersikap jujur dan menepati
janji
- membuat kontrak janji yang
jelas
- memberi motivasi kepada
klien
- membritahukan manfaat
dari hubungan sosial
- berikn pujian
- observasi perilaku klien
Bina hubungan saling
percaya
-diskusikan kemampuan
klien
-berikan pengertian kepada
klien -motivasi klien
-dengarkan keluhan klien
-rencanakan kegiatan