FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘

RUANG RAWAT: ………………………… TANGGAL DIRAWAT: …………………

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :tn. jn Umur(L/P) Tanggal pengkajian :
: 13 juni 1928 RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK

Tn.JN mengalami paranoid atau kecemasan berlebihan karena menganggap dirinya sedang dikejar-kejar
agen uni soviet untuk dibunuh. Tn. JN menutup diri di rumahnya dengan tidak memperbolehkan siapapun

membuka jendela dan menyalakan lampu. Alasan beliau di kejar-kejar karena menganggap dirinya terlalu
berbahaya bagi uni soviet karena selalu berhasil memecahkan kode mereka.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang Berhasil Tidak

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : 2. Tn.JN menghentikan meminum pengobatannya atas inisiatif

sendiri.

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (tidak) Ya

Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/keperawatan

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halaman : 1

JOMBANG
 Masalah Keperawatan :

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halaman : 2

JOMBANG
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Tn.JN berada dalam tekanan tinggi karena tidak dapat segera menyelesaikan dan menerbitkan
naskahnya. Selain itu naskahnya sering ditolak oleh profesornya. Tn.JN tidak senang bersosial

karena menganggap orang-orang tidak menyukainya. Beliau juga sering menjadi bahan ejekan dari
rekan-rekan mudanya. Tn.JN sering tidak menundukkan kepalanya dan tidak menatap lawan
bicaranya saat berbicara serta berbicara dengan nada rendah.

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S: P:

2. Ukur : TB : BB : Turun Naik

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram ( Lihat Petunjuk )
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri:
a. Citra Tubuh : Tn.JN merasa baik-baik saja dengan tubuhnya

b. Identitas : Tn.JN bekerja sebagai profesor di universitas princeton. Tn.JN berperan sebagai
kepala keluarga seklaigus pencari nafkah untuk istri dan anaknya.

c. Peran : ssat dalam masa perawatan tn.JN berhenti dalam pekerjaannya dan menjadi
pengangguran. Tn.JN sesekali membantu istrinya mengurus rumah dengan membuang sampah.

d. Ideal Diri : tn. Jn menginginkan agar penyakitnya dapat sembuh dan berinteraksi normal
 dengan orang lain

e. Harga Diri : klien menerima penyakitnya dan mulai mengabaikan halusinasinya dan melanjutkan
pengobatannya.

Masalah Keperawatan :
 3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat : Teman kuliahnya hansen.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tn.JN tidak pernah mengikuti kegiatan
sosial karena sibuk berkerja. Selain itu, tn.JN juga tidak pernah mengikuti kegiatan sosial seperti
manghadiri kelas dan jarang menajar di kelas karena tidak suka berinteraksi dengan orang.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Klien tidak suka berinteraksi sosial karena
sibuk bekerja dan karena berfikir orang-orang juga tidak menukainya. Selama kuliah klien hanya
sesekali mengajar kelas dan hanya bermain bidak sekali dengan temannya hansen.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : Klien menolak halusinasi dan mengaggap dirinya menjadi sandera agen uni
sviet

b. Kegiatan ibadah : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : halusinasi

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : tn. Jn berpakaian rapi seperti orang pada umumnya

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan:

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lembut Membisu Tidak mampu

Memulai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

Berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Mudah tersinggung

Kooperatif

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
7. Persepsi

Halusinasi:

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : tn.jn melihat orang lain yang tidak dapat dilihat orang lain

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir

Siskumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/

Persevarasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Diorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Kofabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal diluar dirinya

Jelaskan : tn.jn menolak saat akan dibawa ke rumah sakit jiwa

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

 3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Aktifitas sebelum dan sesudah tidur: s/d

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan Maksimal

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain – lain
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat dan berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 7

 Aktifasi Konstruktif Menghindar

Olah Raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan : tn. Jn meminum alkohol dan mencederai diri sendiri dengan mmbenturkan
kepalanya

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan:

Tn.JN sulit berinteraksi dengan kelompok karena terkadang berteriak-teriak sendiri. Serta tn.JN
menjadi bahan ejekan saat memulai mencoba kuliah oleh teman-teman juniornya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan:

tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, uraikan:

Tidak ada masalah. Tn.JN merupakan seorang profesor

Masalah dengan pekerjaan, uraikan:

Klien jarang menghadiri kelas

Masalah dengan perumahan, uraikan:

Masalah dengan ekonomi, uraikan:

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan:

Masalah lainnya, uraikan:

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Sistem Fisik

Koping Obat – obatan

Lainnya:
 Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Scizofrenia

Terapi Medik : Tn.JN mendapatkan terapi obat berwarna pink, ect

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Ansietas
5. Defisensi pengetahuan
6. Waham curiga

67

Mahasiswa,
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang:
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, waktu, tempat
pertemuan, topic yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM →lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK:

Tanyakan pada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke RS saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan klien / keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan pada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu, bila ya, beri tanda „V‟ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda „V‟ pada kotak
“tidak”.

2. Apabila pada poin 1 „ya‟, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa maka beri tanda
„V‟ pada kotak “berhasil”, apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala – gejala
sisa maka beri tanda „V‟ pada kotak “ kurang berhasil”, apabila tidak ada kemajuan atau
gejala bertambah atau menetap, maka beri tanda „V‟ pada kotak “kurang berhasil”.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan criminal, beri tanda „V‟ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda „V‟ pada kotak
pertama, usia saat kejadian pada kotak kedua.

Jika klien pernah menjadi pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada
penjelasannya.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
dengan nomor 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota lain yang mengalami gangguan jiwa?
Jika ada, beri tanda „V‟ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda „V‟ pada kotak
“tidak”.

Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberiksn pada anggota
keluarga tersebut.

5. Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

(kegagalan, kehilangan,/ perpiahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien dimasa lalu.
IV. FISIK
Pengkajian difokuskan pada system dan fungsi organ:
1. Ukuran dan observasi tanda – tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan pada klien ? keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
apabila ada, beri tanda „V‟ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda „V‟ pada kotak
“tidak”.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram mini9mal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga, contoh:

= Perempuan

= Laki – laki

= Cerai/ putus hubungan

= Meninggal

= Orang yang tinggal serumah

45 = Umur

= Orang yang terdekat

= klien

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
○ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.

b. Identitas diri, tanyakan tentang:

○ Status dan posisi klien sebelum dirawat
○ Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok)
○ Kepuasan klien sebagai laki – laki atau perempuan

c. Peran, tanyakan:
○ Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
○ Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal Diri
○ Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
○ Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
○ Harapan klien terhadap penyakitnya.

e. Harga diri, tanyakan:

○ Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no : 2a, b, c dan d
○ Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

 3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orng yang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana Ia terlibat dalam kelompok masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan :
○ pandangan dan keyakianan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma, budaya
dan agama yang dianut.
○ pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan:
○ Kegiatan ibadah dirumah, secara individu dan kelompok
○ Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda (V) pada kotak sesuai keadaan klien, boleh lebih dari :
1. Penampilan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan yang tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi, misalnya: rambut acak – acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci,
baju terbalik, baju tidak ganti – ganti.
b. Penggunaan baju yang tidak sesuai, misalnya: pakaian dalam di pakai di luar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu,
tempat, identitas, situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal – hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis, dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tidak ada
kaitannya, beri tanda (V) pada kotak yang inkoheren
c. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktifasi motorik
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah ubah tidak dapat di control klien
e. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan kaki.
f. Kompulsif = Kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan, sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang di takuti sudah jelas
c. Khawatir = objek belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang belum tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi jika ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = Emosi yang cepat berubah – ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancara

Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = Menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal – hal yang belum tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis – jenis halusinasi sudah jelas, kecuali menghidung sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada klien saat halusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan masalah yang ada
8. Proses daya pikir
Data ini di dapatkan melalui hasil pada saat wawancara
a. Sirkumtansial = Pembicaraan yang berbelit – belit tapi sampai dengan tujuan
pembicaraan
b. Tangensial: Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai dengan tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan Asosiasi: Pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu kalimat dengan
kalimat lain tetapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lain yang masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
f. Perseverasi: Pembicaraan yang berulang kali
g. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi Daya Pikir

Data ini di dapatkan melalui wawancara
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonilisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang
bermakna dan terkait dengan dirinya.
f. Pikiran yang magis: keyakinan klien tentang keyakinannya melakukan hal – hal yang
mustahil / diluar kemampuannya
g. Waham
○ Agama: keyakinan klien terhadap agama yang berlebihan dan diucapkan secara
berulang – ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
○ Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang – ulang
○ Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang – ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 ○ Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan berulang – ulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan
○ Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Waham yang bizar

○ Sisi pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan dalam pikiran yang
disampaikan berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
○ Siar pikir: klien yakin ada orang lain yang mengetahui yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan pada orang tersebut berulang – ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
○ Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

h. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara

i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalu wawancara dan observasi, orientasi klien
(waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung: tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan melayang – laying antara sadar dan tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang berulang – ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam kondisi canggung dan dipertahankan klien,
tapi klien dapat mengerti semua yang terjadi dengan lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal – hal diatas
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Konfabulasi: pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12. Tingkat Konsentrasi dan

berhitung Data diperoleh melalui
wawancara
a. Mudah dialihkan: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien minta selalu agar pertanyaan diulang – ulang /
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
 klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak dapat mengambil keputusan,
walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk
memilih
 mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien tidak dapat mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14. Daya Tilik Diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:
a. Obserfasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka, tidak suka,
pantang) dan cara makan
b. Obserfasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
- pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapaikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang dimiliki klien; mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang:
- lama dan waktu tidur siang dan malam
- persiapan waktu tidur, seperti: sikat gigi, cuci kaki dan berdoa
- aktivitas sesudah bangun tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka,
dan sikat gigi

6. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang:
- penggunaan obat; frekuensi, jenis obat, dosis, waktu, dan cara pemberian
- Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut
- Siapa saja system pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman, institusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktifitas di dalam rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam:
- merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan
- merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
- mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan, biaya sendiri
 9. Aktifitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien:
- Belanja untuk keperluan sehari – hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
- Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telephone / air, kantor pos
dan bank)

Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VIII. MEKANISME KOPING

Data di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun meladaptif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

X. PENGETAHUAN
Data di dapatkan dari wawancara dengan klien. Pada Tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah

XI. ASPEK MEDIS

Tuliskan diagnosa medik klien yang dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat
– obatan yang di pakai klien saat ini. Baik obat fisik, psikofarka, dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tulis semua masalah disertai pendukung, yaitu: data subjektif maupun objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasar pohon
masalah

Urutkan diagnosis sesuai prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
anggota
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
a. Tindakan perawat
b. Tindakan perawat bersama klien
c. Tindakan perawat bersama keluarga.
d. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
e. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
f. Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektif
maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan
 Selesai, jika tujuan telah tercapai.
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai.
 Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.
MASALAH KEPERAWATAN YG BERKAITAN DENGAN FORMAT
PENGKAJIAN

III. Faktor predisposisi: (lihat buku proses; hal: 8 – 13)

1,2,3 : Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7, 10.10
4 : Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6
5 : Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7
IV. Fisik:
1,2,3 : Masalah keperawatan: 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.12, 3.1, 3.2

V. Psikososial
1 : Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6
2 : Masalah keperawatan: 6.8, 7.6.1, 7.6.2, 7.6.3.1, 7.6.3.2
3 : Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7
4 : Masalah keperawatan: 11.1

VI. Status mental

1 : Masalah keperawatan: 4.8
2 : Masalah keperawatan: 8.1
3 : Masalah keperawatan: 1.6, 7.1, 70.3, 7.4, 7.5, 10.9
4 : Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.6
5 : Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.6
6 : Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7, 10.9, 10.10
7 : Masalah keperawatan: 6.6
8 : Masalah keperawatan: 6.7
9 : Masalah keperawatan: 6.7
10 : Masalah keperawatan: 1.6, 6.7
11 : Masalah keperawatan: 6.7
12 : Masalah keperawatan: 6.7, 8.7
13 : Masalah keperawatan: 6.7
14 : Masalah keperawatan: 1.4 dan 1.5 (resiko tinggi), 6.7

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1 : Masalah keperawatan: 1.2, 1.3
2a : Masalah keperawatan: 1.2, 3.1, 3.2, 4.4, 4.8
2b : Masalah keperawatan: 2.5, 2.6, 2.7 2c
: Masalah keperawatan: 5.1
3 : Masalah keperawatan: 1.4, 1.5, 6.2
4 : Masalah keperawatan: 1.3
5 : Masalah keperawatan: 4.3

VIII. Mekanisme Koping

Masalah keperawatan: 10.1, 10.3

IX. Masalah psikososial dan lingkungan:

Masalah keperawatan: 1.2, 1.3, 3.2, 7.4, 7.5, 7.6, 8.5, 10.8

X. Kurang pengetahuan tentang:

Masalah keperawatan: 1.3, 1.4, 1.5, 6.4

XI. Diagnosa dan terapy medik:

Masalah Kolaboratif: 20.1, 20.1.2, 20.1.6, 20.1.9
Pengelompokan diagnosa Keperawatan dan masalah Kolaboratif
1. Pesepsi Kesehatan – penatalaksanaan Kesehatan
Pertumbuhan dan Perkembangan, Perubahan
Pemeliharaan kesehatan, perubahan
Perilaku mencari Bantuan kesehatan
Penata laksanaan regiment Terapeutik inefektif
Ketidak patuhan
Resiko tinggi terhadap cidera
Resiko tinggi terhadap Sufokasi
Resiko tinggi terhadap Keracunan
Resiko tinggi terhadap Trauma
2. Nutrisi- Metabolisme
Suhu tubuh, Resiko tinggi, Perubahan
Hipotermia
Hipertermia
Thermoregulasi
Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Infeksi, resiko tinggi terhadap
Transmisi infeks; Resiko tinggi terhadap
Nutrisi, Perubahan; Kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi, Perubahan; Lebih dari kebutuhan tubuh
Nutrisi, Perubahan; Potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Menyusui, efektif
Menyusui, inefektif
Menyusui, terganggu
Pola makan, bayi inefektif
Menelan, Kerusakan
Perlindungan, perubahan
Integritas jaringan, kerusakan
Membran Mukosa Oral, Perubahan
Integritas kulit, kerusakan

3. Eliminasi Eliminasi
feses, perubahan
Konstipasi
Konstipasi Konolik
Konstipasi Dirasakan
Diare
Inkontinensia Feses
Eliminasi Urine, perubahan pola
Retensi Urine
Inkontenensia Total
Inkontenensia Fungsional
Inkontenensia Reflek
Inkontenensia Strees
Enuresis Maturasi

4. Aktifitas Latihan
Intoleransi Aktifitas
Curah jantung,
Penurunan
Sindrome Disuse
Defisit aktivitas Diversional / Hiburan
Penatalaksanaan Pemeliharaan rumah, Kerusakan
Mobilitas, Kerusakan fisik
Disfungsi neurovascular Perifer, Resiko Tinggi
Fungsi Pernapasan, Resiko tinggi perubahan
Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
Inefektif Kebersihan Jalan Napas
Inefektif Pola pernapasan
Kerusakan Pertukaran Gas
Ventilasi,
Ketidakmampuan untuk
bertahan Spontan
(Uraikan) Syndrom Defisit Perawatan Diri (makan, mandi / kebersihan, Berpakaian / berias,
Toileting,. Instrumental
Perfusi Jaringan, Perubahan (Uraikan tipe: Serebral, Kardiopulmonal, Ginjal, Gastrointestinal,
Perifer)

5. Tidur-Istirahat
Gangguan pola tidur

6. Kognitif- Perseptual
Kenyamanan, Perubahan
Nyeri akut
Nyeri Kronik
Konflik Pengambilan Keputusan
Disrefleksia
Kurang Pengetahuan (uraikan)
Resiko tinggi terhadar aspirasi
Perubahan Sensoric-Perseptu (uraikan: penglihatan, pendengaran, kinestetik,
engecap, perabaan,penghidung)
Proses pikir, Perubahan
Pengabaian Unilateral

7. Persepsi Diri
Ansietas
Keletihan
Ketakutan
Ketidakbedayaan
Ketidakmampuan
Gangguan Konsep Diri
Gangguan Citra Tubuh
Gangguan Identitas Pribadi
Gangguan Harga Diri
Harga Diri Rendah Kronik
Harga Diri Rendah Situasional

8. Hubungan-Peran
Komunikasi, Kerusakan
Komunikasi. Kerusakan Verbal
Proses Keluarga, Perubahan
Berduka
Berduka, Antisipasi
Berduka, Disfungsional
Parenting, Perubahan
Konflik Peran Orang Tua
Kinerja Peran, Perubahan
Interaksi Sosial, Kerusakan
Isolasi Sosial

9. Seksualitas-Reproduksi
Disfungsi Seksual
Pola seksualitas, Perubahan

10. Koping-Toleransi Diri

Penyesuaian, Kegagalan
Ketegangan Peran, Pemberi Perawatan
Koping, Individual Inefektif
Koping Defensif
Menyangkal Inefektif
 Koping, Keluarga Inefektif, Ketidakmampuan
Koping, Keluarga Inefektif, Gangguan
Koping, Keluarga; potensial untuk pertumbuhan
Respons Pasca-Trauma
Sindroma Trauma-Perkosaan
Sindroma Strees Relokasi
Membahayakan Diri, Resiko Tinggi
Penganiayaan-Diri, Resiko tinggi
Mutilasi diri, resiko tinggi
Bunuh Diri, Resiko Tinggi
Kekerasan, Resiko Tinggi

11. Nilai Keyakinan

Distrees Spiritual

12. Potensial Komplikasi (PK): Jantung / Vaskular

PK: Penurunan Curah Jantung
PK: Disritmia
PK: Edema Pulmoner
PK: Tromboembolik / Trombosis Vena Dalam
PK: Syok Hipovolemik
PK: Tromboemboli / Trombosis Vena Dalam
PK: Syok Hipovolemik
PK: Insufisiensi Vaskular Perifer

13. Potensial Komplikasi: Pernapasan

PK: Hipoksemia
PK: Atelektasis/Pneumonia
PK: Konstriksi Trakeobronkial
PK: Efusi Pleural
PK: Nikrosis Trakeal
PK: Ketergantungan Ventilator
PK: Pneumotoraks
PK: Edema Laring

14. Potensial Komplikasi: Ginjal/Perkemihan

PK: Retensi Urine Akut
PK: Insufiensi Ginjal
PK: Perforikasi Kandung Kemih
PK: Bato Ginjal

15. Potensial Komplikasi: Gastrointestinal-Hepatik_Bilier

PK: Paralitik Ileus/Obstruksi Usus Halus
PK: Disfungsi Hepatik
PK: Hyperbilirubinemia
PK: Eviserasi
PK:
Hepatosplenomegali
PK: Ulkus Curling‟s
PK: Asites
PK: Pendarahan Gastrointestinal

16. Potensial Komplikasi: Metabolik/Immun/ Hematopoetik

PK: Hipoglisemia / Hyperglisemia
PK: Keseimbangan Nitrogen Negatif
PK: Ketidak Seimbangan Elektrolit
PK: Disfungsi Tiroid

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 2

 PK: Hipotermia (berat)

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 2

 PK: Hipertermia (berat)
PK: Septikemia
PK: Asidosis (metabolic, respiratorik)
PK: Alkalosis ( metabolic, respiratorik)
PK: Hipotiroidisme/Hipertiroidisme
PK: Reaksi alergi
PK: Penolakan Jaringan Donor
PK: Insufisiensi Adrenal
PK: Anemia
PK: trombositopenia
PK: Imunodefisiensi
PK: Polisitemia
PK: Krisis sabit
PK: Koagurasi Intravaskular Diseminata

17. Potensial Komplikasi: Neurologi / Sensori

PK: Peningkatat Tekanan Intrakranial
PK: Stroke
PK: Kejang
PK: Kompresi Medulla Spinalis
PK: Sindrom Neuroleptik
Malignan PK: Meningitis
PK: Kerusakan syaraf Perifer (uraikan)
PK: Paralitis
PK: Kerusakan Syaraf Perifer
PK: Peningkatan Tekanan Intraokular
PK: Ulserasi Kornea
PK: Neuropati

18. Potensial Komplikasi: Otot / Tulang

PK: Osteoporosis
PK: Dislokasi Sendi
Sindrom Kompartemen
Fraktur Patologis

19. Potensial Komplikasi: Multisistem

PK: Gawat Janin
PK: Hemoragi Postpartum
PK: Hipertensi akibat kehamilan
PK: Hipermenorea
PK: Polimenorea
PK: Sifilis
PK: Pendarahan Prenatal
PK: Pendarahan Preterm
20. Potensial Komplikasi: Multisistem
PK: Efek Merugikan Terapi Obat Obatan PK:
Efek Merugikan Terapi Adrenokotikoid
PK: Efek Merugikan Terapi Antiansietas
PK: Efek Merugikan Terapi Antiaritmia
PK: Efek Merugikan Terapi Antikougulan
PK: Efek Merugikan Terapi Antikonvulsan
PK: Efek Merugikan Terapi Antidepresan
PK: Efek Merugikan Terapi Antihipertensif
PK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Beta-Adrenelgik
PK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Saluran Kalsium
PK: Efek Merugikan Terapi Pengubah Angiotensin
PK: Efek Merugikan Terapi Antineoplastic
PK: Efek Merugikan Terapi Antipsikotik

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 2

 ANALISA
DATA

Nama Klien : No. Register Dx. Medis :

: Ruangan :

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : No. Register Dx. Medis :

: Ruangan :
TANGGAL
NO DIAGNOSA PERAWATAN TTD
DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : No. Register Dx. Medis :

: Ruangan :

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO. Tgl
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI IMPLEMENTASI RASIONAL

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 2

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : No. Register Dx. Medis :

: Ruangan :

TGL DX / TUK IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP ) TTD

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Hala 2

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : No. Register Dx. Medis :

: Ruangan :

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )