FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAIN JIWA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN DAN NERS

STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT Cendrawasih

TANGGAL DIRAWAT 2 Januari 2024

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ferry
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2024
Umur : 32 Tahun
RM No. : ______________
Informan : Klien
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan ditangkap dijalan saat lagi main di gajah mada

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
 Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2,3 : Tidak pernah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Ya
Hubungan keluarga Gejala
________________ _______________
________________ _______________
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
Tidak
Riwayat pengobatan/perawatan
_______________________
_______________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 90x/menit S: 36,9 OC
2. Ukur : TB : 160 cm BB: 65 kg

3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

Jelaskan : Klien merupakan anak tunggal dari pasangan Ibu itu dan bapak
werio
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak suka tangan disentuh
b. Identitas : Klien mengatakan suka main
c. Peran : Klien mengatakan tidak ada
d. Ideal diri : klien mengatakan mau cepat sembuh dari penyakit
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak suka dihargai
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Baik
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Tidak pernah
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Yakin ada Allah disamping bapak
b. Kegiatan Ibadah : 5 Waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian

Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Klien menggunakan pakaian seperti biasanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis  Lambat Membisu Tidak mampu menilai
pembicaraan
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Aktivitas Motorik :
 Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak lesu

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakukan Putus asa Khawatir  Gembira
Berlebihan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Afek
Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
 Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

7. Persepsi
Pendengaran  Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Selama wawancara klien mengatakan tidak mendengar ataupun melihat
bayangan yang tidak bisa dilihat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

9. Isi Pikir
Obsesi  Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

 Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien bisa menyebutkan sekarang jam berapa dll

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
Gangguan daya ingat  Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien masih bisa mengingat nama dirinya dan usianya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantuan total

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi
 Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 .s/d 15.00
Tidur malam lama : 21.00 s/d 07.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Tidak ada
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya Tidak
Perawatan pendukung  Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan  Ya Tidak
Menjega kerapian rumah Ya  Tidak
Mencuci pakaian Ya  Tidak
Pengaturan keuangan Ya  Tidak

9. Kegiatan di luar rumah]

Belanja  Ya Tidak
Transportasi Ya  Tidak
Lain-lain Ya  Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif  Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _____________ lainnya _____________

Masalah Keperawatan : Adaptif : klien mengatakan rajin olahraga, maladaptive : klien seing
menghindar ketika kontak mata dengan perawat

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik (Klien mengatakan tidak ada)
Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik (Klien mengatakan baik)
Masalah dengan pendidikan, spesifik (Klien mengatakan dari kecil sampai sd tidak ada
biaya)
Masalah dengan pekerjaan, spesifik (Klien mengatakan tidak ada)
Masalah dengan perumahan, spesifik (Klien mengatakan tidak ada)
Masalah ekonomi, spesifik, (Klien mengatakan tidak ada)

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik (Klien mengatakan tidak ada)

Masalah lainnya, spesifik (Klien mengatakan tidak ada)
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa  Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya __________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 Analisis Data

Data Masalah
Subjektif Klien mengatakan ditangkap Harga diri rendah
dijalan saat lagi main di gajah
mada

Objektif 1. Kontak mata kurang saat di

wawancara
2. Afek tumpul
3. Klien seketika menundukan
kepala

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Harga Diri Rendah
Terapi Medik : Klozapin 2x1 25mg
Injeksi 1x dalam sebulan sikzonoate
Trihexyphenidyl 2 mg x 1

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
XIV.INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl. Dx.Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

03-01- Gangguan TUM 1. Klien mampu duduk 1. Lakukan pendekatan

2024 konsep diri : 1. Klien dapat berdampingan dengan baik, menerima
harga diri rendah melakukan dengan perawat klien apa adanya dan
keputusan yang 2. Klien mampu bersikap empati
efektif untuk berbincang - bincang 2. Cepat mengendalikan
mengendalikan dengan perawat perasaan dan reaksi
situasi 3. Klien mampu perawatan diri sendiri
kehidupan yang merespon tindakan misalnya rasa
 demikian perawat marah ,empati.
menurunkan 3. Sediakan waktu untuk
perasaan rendah berdiskusi dan bina
diri hubungan yang sopan.
2. Klien dapat 4. Berikan kesempatan
menbina kepada klien untuk
hubungan merespon.
terapeutik
dengan perawat

Klien dapat 1. Klien dapat 1. Tunjukan emosional yang

mengenali dan mengungkapkan sesuai
mengekspresikan perasaannya 2. Gunakan tekhnik
emosinya 2. Klien mampu komunikasi terapeutik
mengenali emosinya terbuka,
dan dapat 3. Bantu klien
mengekspresikannya mengekspresikan
perasaannya
4. Bantu klien
mengidentifikasikan
situasi kehidupan yang
tidak berada dalam
kemampuan dan
mengontrolnya
5. Dorong untuk
menyatakan secara verbal
perasaan – perasaan yang
berhubungan dengan
ketidak mampuannya.
Klien dapat 1. Klien dapat 1. Diskusikan masalah yang
memodifikasi pola mengidentifikasi dihadapi klien dengan
kognitif yang pemikiran yang memintanya untuk
negative negatif menyimpulkannya
2. Klien dpat 2. Identifikasi pemikiran
menurunkan negatif klien dan bantu
penilaian yang untuk menurunkan
negative pada melalui interupsi dan
dirinya. substitusi
3. Evaluasi ketetapan
persepsi logika dan
kesimpulan yang dibuat
klien
4. Kurangi penilaian klien
yang negatif terhadap
dirinya
5. Bantu klien menerima
nilai yang dimilikinya
atau perilakunya atau
perubahan yang terjadi
pada dirinya.
Klien dapat 1. Klien mampu 1. Libatkan klien dalam
berpartisipasi dalam menentukan menetapkan tujuan yang
mengambil kebutuhan untuk ingin dicapai
keputusan yang perawatan pada 2. Motivasi klien untuk
berkenan dengan dirinya membuat jadwal aktivitas
perawatan dirinya 2. Klien dapat perawatan dirinya
berpartisipasi dalam 3. Berikan privasi sesuai
pengambilan kebutuhan yang
keputusan ditentukan
4. Berikan reinsforcement
posotif tentang
pencapaian kegiatan yang
telah sesuai dengan
 keputusan yang
ditentukannya

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal implementasi Evaluasi

3 Januari 2024 1. Bina hubungan saling S : Klien menjawab salam dan

percaya dengan : mengatakan selamat
a. Menyapa klien dengan pagi,menyebutkan nama dan
ramah alamat
b. Memperkenalkan diri
O:
dengan sopan
c. Menanyakan nama 1. Klien tampak mau berjabat
lengkap serta alamat tangan
klien 2. Klien tampak mau duduk
d. Menunjukan sikap berdampingan dengan
empati, jujur dan perawat
menempati janji 3. Klien tampak mau
e. Menanyakan masalah mengutarakan masalahnya
yang dihadapi 4. Kontak mata (-)
A : SP 1 tercapai

P : Lanjutkan SP 2 adakan kontrak

waktu pertemuan berikutnya.

Pk : Anjurkan klien untuk dapat

menyapa perawat jika bertemu
dan percaya jika perawat akan
membantu masalah yang dihadapi

4 Januari 2024 2. Bina hubungan terapeutik S : Klien mau duduk

dengan perawat dengan : berdampingan dengan perawat
a. Pendekatan dengan baik ,
 menerima klien apa O :
adanya
1. Klien mampu berbincang –
b. Mengidentifikasi
bincang dengan perawat
perasaan dan reaksi
2. Klien mampu merespon
perawatan diri sendiri
tindakan perawat.
c. Menyediakan waktu
A : SP 2 tercapai
untuk bina hubungan
yang sopan P:
d. Menberikan kesempatan
1. Lanjutkan SP 3 adakan
untuk merespon
kontrak waktu pertemuan
berikutnya.
2. Anjurkan klien mampu
berkomunikasi,mampu
memulai berbicara dan tidak
janggung.

5 Januari 2024 3. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan cara

kemampuan dan aspek penilaian positif tidak boleh
positif yang dimiliki berfikir jelek terhadap orang
dengan: lain,sopan santun dan ramah yang
a. Membantu diutamakan.
mengidentifikasi dengan
O : Klien tampak dapat
aspek yang positif
mengungkapkan perasaannya
b. Mendorong agar
berpenilaian positif A : SP 3 teratasi sebagian
c. Membantu
P: Lanjutkan SP 1 keluarga
mengungkapkan
perasaannya Pk : Anjurkan klien untuk
mempertahankan hubungan saling
percaya berinteraksi secara
 terarah.

Bekasi, 3 Januari 2024

Mahasiswa,

Achmad Bintang Dwi Prastiyo