SISTEMATIKA LAPORAN KASUS KELOLAAN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI

KOMUNITAS

ALAMAT : Sumur Wuni RT 03/RW 07, Kec. Harjamukti. Cirebon

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. I (P) Tanggal Pengkajian : 14 februari 2020
Umur : 37 Tahun RM NO : tidak ada data
Informan : -
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh bahwa ia memiliki darah tinggi, ia juga mengatakan badannya
terasa lemas. Klien juga mengatakan bahwa ia masih suka pilih-pilih makanan
dengan melihat komposisi dari makanan tersebut, karena klien cemas dan takut
kalau makanan tersebut dapat menyebabkan darah tingginya semakin parah.
Klien juga masih sering melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
 Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Aniaya Seksual Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Penolakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kekerasan dalam keluarga Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tindakan kriminal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jelaskan No 1,2,3 :
Klien sebelumnya pernah mengalami halusinasi penglihatan, jadi ia suka
melihat sesuatu yang menyeramkan mendatanginya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
 3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 Ya Tidak
Hubungan keluarga : buyutnya
Gejala : klien mengatakan kalau buyutnya seperti dirinya yaitu suka melihat
makhluk yang menyeramkan.
Riwayat : tidak ada data
Masalah keperawatan : halusinasi penglihatan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Tidak ada data
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IV. FISIK
Tanda vital
TD : 120/80 mmhg N : 85 x/menit S : 36,2 ˚C P : 20 x/menit
Ukur : TB; 152 cm BB: 45 kg
Keluhan fisik :  Ya Tidak
Jelaskan : klien mengatakan badannya terasa lemas
Masalah Keperawatan : gangguan rasa nyaman
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

Laki-laki perempuan klien

Jelaskan : klien mengatakan klien adalah anak ke sembilan dari sepuluh
bersaudara.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
 2. Konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan selalu bersyukur dengan badannya
Identitas diri : klien mengatakan bersyukur menjadi diri sendiri
Peran : klien mengatakan klien adalah istri dan juga ibu
Ideal diri : tidak ada data
Harga diri : klien mengatakan klien selalu bersyukur dengan keadaannya
dan tidak pernah iri
Masalah Keperawatan : tida ada masalah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berati suami
dan anak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien sering
bergabung dengan masyarakat sekitar rumahnya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan Klien juga selalu bersyukur
dengan apa yang diberikan allah swt padanya.
Kegiatan ibadah : klien selalu menjalankan sholat lima waktunya dan
terkadang klien mengikuti kegiatan pengajian
bersama tetangganya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Jelaskan : penampilan klien rapih
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
 Cepat keras gagap Inkoheren Apatis
Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Jelaskan : ketika dilakukan wawancara klien berbicara dengan cepat dan

ketika di tanya menjawab dengan pasti dan tidak ragu
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang  gelisah Agitasi TIK
Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien ketika dilakukan wawancara klien suka tiba-tiba

mengalihkan pandangannya ke arah lain.
Masalah Keperawatan : ansietas
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa  Khawatir
Gembira berlebihan

Jelaskan : klien ketika di tanya mengenai darah tingginya ia selalu

mengatakan khawatir jika darah tingginya semakin parah.
Masalah Keperawatan : ansietas
5. Afek
Datar Tumpul  Labil Tidak labil

Jelaskan : klien kadang merasa gembira, kadang klien ketika diwawancara

merasa ada kata-kata yang menyinggungnya ia akan merubah
ekspresinya seperti marah.
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif  mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif namun ketika dilakukan wawancara dan ada

pertanyaan yang salah klien merasa tidak terima dan
mengatakan pendapatnya bahwa ia tidak gila tapi hanya
halusinasi dan lain sebagainya. Ketika di lakukan pengecekan
tanda-tanda vital juga klien merasa tidak percaya kalau tekanan
 darahnya turun yang katanya 170/20 ketika di periksa ulang
ternyata 120/80.
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Pendengaran  penglihatan perabaan
Pengecap penghidu

Jelaskan : klien mengatakan bahwa klien sering melihat makhluk halus

ketika sendirian. Tapi karena sudah biasa klien memilih acuh.
Masalah Keperawatan : halusinasi penglihatan
8. Proses berfikir
Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
Fligh of ideas blocking pengulangan pembicaraan
persevarasi
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi pikir
Obsesi Fobia hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait  pikiran magis

Waham
Agama Somatik kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir siar pikir Kontrol

Jelaskan : klien mengatakan bahwa dari buyutnya ia dikarunia kemampuan

melihat makhluk halus yang orang lain biasa sebut “indigo”
makanya hingga saat ini ia suka melihat makhluk halus setiap
waktu.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir: halusinasi
10. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
 Disorientasi :
Waktu Tempat orang

Jelaskan : tidak ada masalah dalam kesadaran klien

Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat
jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini kobfabulasi

jelaskan : klien tidak memiliki masalah daya ingat baik jangka panjang
maupun jangka pendek. Klien masih mengingat anggota
keluarganya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : saat dilakukan wawancara klien terlihat sering mengalihkan

pandangannya ke arah lain atau mengajak bicara orang yang
duduk disampingnya.
Masalah keperawatan : gangguan komunikasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien dapat memutuskan kegiatan apa saja yang biasanya

dilakukan di rumah dan kegiatan yang biasa dilakukan setelah
bangun pagi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : klien mengatakan dulu dia tidak mengalami gangguan jiwa hanya
mengalami halusinasi.
Masalah keperawatan : perubahan proses fikir
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Tidak ada data
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif maladaptif
 Bicara dengan orang lain minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
 Lainnya, melakukan aktivitas sehari-hari di rumah
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik jarak rumah dan
puskesmas yang jauh
Masalah lainnya, spesifik
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya,
Masalah keperawatan :
 Analisa data
Data Masalah
Subjektif : Ansietas
- klien mengatakan takut kalau misalkan
darah tingginya semakin parah
- Klien mengatakan masih suka pilih-pilih
makanan karena takut komposisi
makanannya dapat menyebabkan darah
tinggi
Objektif :
- Klien terlihat kurang nyaman saat diajak
wawancara
- Mata klien kadang melihat kearah lain
- Klien mudah tersinggung
- Saat diberi makanan klien mengecek
komposisi makanannya terlebih dulu

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : tidak ada data
Terapi medik : putus obat
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Ansietas
2. Halusinasi penglihatan
3. Gangguan rasa nyaman
4. Resiko perilaku kekerasan
5. Gangguan komunikasi
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ansietas
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam No Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan Rasional
Dx keperawatan
14-02-2020 1 Setelah 1. Klien mampu 1. Gunakan 1. Untuk
13.00 dilakukan mengidentifikasi pendekatan yang menjalin
tindakan dan menenangkan. hubungan
keperawatan mengungkapkan 2. Jelaskan semua saling percaya
2x24 jam klien gejala cemas. prosedur dan apa dan pasien
tidak 2. Mengidentifikasi, yang dirasakan merasa
memperlihatkan mengungkapkan selama prosedur. nyaman.
perilaku dan menunjukkan 3. Pahami prespektif 2. Agar pasien
ansietas. teknik untuk pasien terhadap mengetahui
mengontrol situasi stres. prosedur yang
cemas. 4. Monitor tanda- dijalankan dan
3. Vital sign dalam tanda vital merasakan
batas normal 5. Dengarkan manfaatnya.
4. Postur tubuh, dengan penuh 3. Untuk
ekspresi wajah, perhatian. mengetahui
bahasa tubuh dan 6. Ajarkan pasien faktor
tingkat aktifitas menggunakan penyebab
menunjukkan teknik relaksasi. stres.
berkurangnya 4. Untuk
kecemasan. mengetahui
tanda-tanda
vital dalam
batas normal.
5. Menjalin
hubungan
saling percaya.
6. Agar ketika
pasien merasa
cemas pasien
 bisa
menyelesaikan
masalahnya.

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal/jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Kep
Jum’at, 14 1 1. Menggunakan pendekatan yang S : - klien mengatakan ia
februari 2020 menenangkan cemas kalau darah
13.00 2. Menjelaskan prosedur dan apa tingginya semakin
yang dirasakan selama prosedur parah.
3. Memahami persprektif pasien - Klien mengatakan
terhadap situasi stres darah tingginya
4. Memonitor tanda-tanda vital sebelumnya 170/20
5. Mendengarkan dengan penuh mmhg
perhatian O : - ekspresi wajah
klien tenang
- Klien terlihat
mudah tersinggung
- TTV saat
pengkajian :
- TD : 120/80 mmhg
- S : 36,2 ˚C
- N : 85 x/menit
- P : 20 x/menit
A : Ansietas
P : - Ajarkan pasien
teknik relaksasi
- Monitor tanda-tanda
vital
1 1. Menggunakan pendekatan yang S:
menenangkan O:
2. Memonitor tanda-tanda vital A:
3. Mengajarkan pasien P:
menggunakan teknik relaksasi