Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Panti Gramesia

Tanggal dirawat : 22 Agustus 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Ny. M Umur :51 th
No. CM : 606 Jenis Kelamin :
P /Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021

II. ALASAN MASUK

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan suka mendengar suara suara. Pasien
tampak melamun, menyendiri, dan tampak berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
- Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
- Berhasil Kurang berhasil - Tidak berhasil

Usia/Pelaku Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik -
Aniaya seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam keluarga -
Tindakan Kriminal -
Jelaskan 1,2,3 : klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, namun
pengobatannya tidak berhasil.
Masalah keperawatan : -

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Ada - Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
Masalah keperawatan : -
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD: 120/80mmHg, N : 90 x/mnt, S: 36ᵒC , R: 21 x/mnt
Ukuran : BB: 50kg, TB: 150 cm
Keluhan fisik : Tidak Ada Keluhan
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan :-

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan klien sangat bersyukur
memiliki tubuh yang sempurna
b. Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, tanggal, hari, dan tahun lahir
c. Ideal Diri
Klien berharap agar bisa segera pulang dan berkumpul bersama anggota keluarga
yang lainnya
d. Harga Diri
Klien mengatakan jika sudah pulang kerumah klien ingin berkumpul dengan keluarga
dan masyarakat sekitar dan klien tidak malu pernah dirawat dipanti gramesia
Masalah keperawatan : -

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan klien yaitu keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyakat
Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien megatakan bahwa dirinya beragama islam
b. Kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan
Klien selalu melaksanakan shalat ketika sudah waktunya shalat
Masalah keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan : Cara berpakaian klien rapi tetapi sedikit acak-acakan
Masalah keperawatan :-
2. Pembicaraan
Cepat Inkoheren
Keras Lambat
Gagap Membisu
Jelaskan : Ketika diberi pertanyaan, klien menjawab dengan cepat
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Lesu Gelisah
Tik Tremor
Tegang Agitasi
Grimasem Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat aktif ketika sedang melakukan aktivitas
Masalah keperawatan : -

4. Alam perasaan
Sedih Putus asa
Ketakutan Gembira berlebihan
Khawatir
Jelaskan : Klien mengatakan ingin pulang dan ingin kembali berkumpul bersama
keluarga.
Masalah keperawatan : -
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan : Klien ada perubahan saat diberi stimulus yang menyenangkan
Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata (-)
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan : Ketika berbicara dengan klien, kontak mata klien (+) dan klien kooperatif
Masalah keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penghidu
Pengecapan Perabaan
Penglihatan
Jelaskan : Klien mengatakan suka mendengar suara-suara
 Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial
Flight of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi
Jelaskan : Klien selalu berhenti menjawab tiba-tiba ketika ditanya tanpa adanya
gangguan dari luar tetapi dilanjutkan kembali
Masalah keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Ide yang terkait
Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan :-

Waham
Agama Sisip Pikir
Nihilistik Kebesaran
Somatik Siar Pikir
Curiga Kontrol Pikir
Jelaskan :-
Masalah keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : Klien tampak bingung saat diajak berbicara
Masalah keperawatan :-
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengatakan disekap oleh seorang laki-laki padahal tidak benar
Masalah keperawatan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mudah beralih dari satu obyek ke obyek lainnya
Masalah keperawatan: -
 13. Kemampuan penilain
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak Terkaji
Masalah keperawatan : -

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama: 13.00 s/d 14.30
Tidur malam, lama: 19.00 s/d 04.00
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
System pendukung √

8. Aktifitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Mengatur keuangan √
 9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan : klien mampu melakukan aktivitas sendiri
Masalah Keperawatan :-

VIII. POLA DAN MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, Tidak ada masalah dengan dukungan
kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, Tidak ada masalah berhubungan dengan
orang lain
Masalah dengan pendidikan, klien mengatakan gagal masuk jurusan yang diinginkan
Masalah dengan pekerjaan, tidak ada masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan perumahan, tidak ada masalah dengam perumahan
Masalah ekonomi, tidak ada masalah dengan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan
Masalah lainnya, tidak ada
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan:
 Analisa Data
DATA MASALAH

1. a. Subyektif :
- klien mengatakan suka mendengar
suara-suara
b. Obyektif:

- klien tampak melamun

- klien tampak menyendiri Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pendengaran
- tampak berbicara sendiri

XI. ASPEK MEDIK

Diagnose Medik : Skizofrenia

Terapi Medis : Klien diberikan terapi obat

- Clorilex 25 mg
- Hexymer 2 mg
- CP2 100 mg
- Resperidone

XII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi b.d gangguan persepsi sensori pendengaran, ditandai dengan:
DO:
- Klien tampak melamun
- Klien tampak menyendiri
- Tampak berbicara sendiri
DS:
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal/jam Dx Tujuan/ Tidakan Rasional
kep Kriteria Hasil Keperawatan
12-01-21 1 Tupan : SP 1 SP 1
Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Dengan membina
tindakan keperawatan saling percaya hubungan saling
selama 3x pertemuan, 2. Bantu klien percaya klien dapat
klien mampu : mengenali terbuka kepada
1. Mengenali halusinasi perawat
halusinasi yang 3. Latih mengontrol 2. Dengan membantu
dialaminya halusinasi dengan klien mengenali
2. Klien dapat cara menghardik halusinasi klien
mengontrol Tahapan dapat mengetahui
halusinasi yang tindakannya tanda dan gejala
dialaminya meliputi : halusinasi
3. Mengikuti - Jelaskan cara 3. Dengan membantu
program menghardik klien melatih
pengobatan secara halusinasi halusinasi, klien
optimal - Peragakan cara dapat mengontrol
Tupen : menghardik halusinasi dengan
Setelah dilakukan - Minta klien cara menghardik.
tindakan memperagakan 4. Dengan membantu
keperawatan selama ulang klien memasukkan
- Pantau penerapan jadwal harian, klien
1x pertemuan
cara ini, beri dapat mengalihkan
diharapkan klien halusinasi dengan
sedikit dapat penguatan
perilaku klien cara menghardiknya
mengontrol
4. Masukan cara
halusinasi SP 2
kontrol halusinasi
penglihatan. dengan 1. Dengan
menghardik dalam memvalidasi dapat
jadwal harian klien mengingat kembali
kegiatan kemarin
SP 2
1. Validasi masalah 2. Dengan melatih
dan latihan bicara/bercakap-
sebelumnya cakap dengan orang
2. Latih lain klien dapat
bicara/bercakap- terhindar dari
cakap dengan halusinasi
orang lain saat 3. Dengan membantu
halusinasi muncul klien memasukkan
3. Masukan cara jadwal harian, klien
kontrol halusinasi dapat mengalihkan
dengan cara halusinasi dengan
berbincang-bincang berbincang-bincang
dengan orang lain dengan orang lain
dalam jadwal
harian klien SP 3
1. Dengan
SP 3 memvalidasi dapat
1. Validasi masalah mengingat kembali
dan latihan kegiatan kemarin
sebelumnya 2. Dengan melatih
2. Latih klien cara klien cara
mengontrol mengontrol
halusinasi dengan halusinasi dengan
kegiatan harian kegiatan harian
agar halusinasi klien mampu
tidak muncul mengontrol
 Tahapannya : halusinasi
- Jelaskan 3. Dengan melakukan
pentingnya kegiatan sehari-hari
aktivitas yang dalam jadwal
teratur untuk harian, klien dapat
mengatasi mengontrol
halusinasi halusinasi dan
- Diskusikan halusinasi dapat
aktivitas yang berkurang
biasa dilakukan
oleh klien SP 4
- Latih klien 1. Dengan
melakukan memvalidasi dapat
aktivitas mengingat kembali
- Susun jadwal kegiatan kemarin
aktivitas sehari- 2. Dengan
hari sesuai mengkonsumsi obat
dengan aktivitas secara
yang telah dilatih teraturhalusinasi
(dari bangun pagi dapat terkontrol
sampai tidur 3.Dengan
malam) mengkonsumsi
- Pantau obat sesuai jadwal
pelaksanaan harian akan
jadwal kegiatan, membantu
berikan mengurangi
pengaturan tingkat halusinasi
terhadap perilaku yang dialami
pasien yang
pasien.
positif.
2. Masukan cara
kontrol halusinasi
dengan cara
kegiatan sehari-hari
dalam jadwal
harian klien

SP 4
1. Validasi masalah
dan latihan
sebelumnya
2. Jelaskan cara
mengontrol
halusinasi dengan
teratur minum obat
Tahapannya :
- Jelaskan manfaat
penggunaan obat
pada pasien
dengan gangguan
jiwa
- Jelaskan akibat
bila tidak
 digunakan sesuai
program
- Menyarankan
pada klien untuk
melakukan
control jika obat
yang diberikan
telah habis
3. Masukan cara
kontrol
halusinasi
dengan cara
teratur minum
obat dalam
harian klien.

XIV.CATATAN PEREMBANGAN
HARI/TGL DX. IMPLEMENTASI
KEP
12-01-21 1 SP 1
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Membantu klien mengenali
halusinasi
3. Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
Tahapan tindakannya meliputi :
- Menjelaskan cara menghardik
halusinasi
- Memperagakan cara
menghardik
- Meminta klien memperagakan
ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku klien
4. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan
menghardik dalam jadwal
harian klien
13-01-21 1 SP 2
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih bicara/bercakap-
cakap dengan orang lain saat
halusinasi muncul
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal
harian klien
EVALUASI TTD
S: - Klien memperkenalkan
dirinya
- Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara
O: - Klien mau berjabat tagan,
menjawab salam, dan
mau menyebutkan nama
klien
- Klien tampak melamun
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak berbicara
sendiri
- Klien tampak mau
mengikuti cara perawat
menghardik dengan
menutup mata dan
mengatakan “pergi, kamu
tidak nyata”
A: Halusinasi Pendengaran
P: Lanjut ke SP 2
S: - Klien mengatakan masih
suka mendengar suara-
suara apabila sedang
sendirian
- Klien mengatakan jika
mendengar suara
tersebut, klien langsung
melakukan tindakan yang
sudah diajarkan /
menghardik dengan cara
klien menutup telinganya
dan beristigfar

14-01-21 1 SP 3
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi dengan
kegiatan harian agar
halusinasi tidak muncul
Tahapannya :
- Menjelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi
- Mendiskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan oleh
klien
- Melatih klien melakukan
aktivitas
- Menyusun jadwal
aktivitas sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang
telah dilatih (dari bangun
pagi sampai tidur malam)
- Memantau pelaksanaan
jadwal kegiatan, berikan
pengaturan terhadap
perilaku pasien yang
positif.
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
kegiatan sehari-hari dalam
jadwal harian klien
15-01-21 1 SP 4
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
dengan teratur minum obat
Tahapannya :
- Menjelaskan manfaat
penggunaan obat pada
O: - Klien mampu mengikuti
tindakan keperawatan
selanjutnya yaitu dengan
cara bercakap-cakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
- Klien tampak sudah
pandai cara menghardik
halusinasinya
- Klien tampak melamun
A: Halusinasi pendengaran
P: Lanjut ke SP 3
S: - Klien mengatakan sudah
jarang mendengar suara-
suara
- Klien mengatakan jika
mendengar suara
tersebut, klien langsung
melakukan tindakan yang
sudah diajarkan
O: - Klien mampu
menyebutkan 3 tindakan
yang sudah diajarkan bila
melihat bayangan
- Klien tampak jarang
menyendiri
- Klien mampu
menyebutkan 5 teman
dekatnya
- Klien mampu
menyebutkan aktivitas
yang pernah dilakukan
dirumah
A: Halusinasi Penglihatan
P: Lanjut ke SP 4
S: - Klien mengtakan sudah
jarang mendengar suara-
suara
- Klien mengatakan jika
mendengar suara tersebut
klien selalu langsung
mengalihkannya dengan
cara-cara yang sudah
diajarkan perawat
 pasien dengan - Klien mengatakan rutin
gangguan jiwa meminum obat
- Menjelaskan akibat bila - Klien mengatakan ingin
tidak digunakan sesuai pulang
program O: - Klien tampak sudah
- Menyarankan pada pandai cara mengontrol
klien untuk melakukan halusinasi
control jika obat yang - Klien tampak melakukan
diberikan telah habis aktivitas seperti menyapu
3. Memasukan cara kontrol dan mengikuti senam
halusinasi dengan cara pagi
teratur minum obat dalam - Klien sudah terlihat
harian klien. jarang melamun
- Klien mampu
menyebutkan salah satu
akibat apabila putus obat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan