Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.K Tanggal Pengkajian : 01 Maret2024

Umur : 65th RM. No. :

Informan : klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan bisa berada di panti karena saat mengamen di jalan di bawah oleh petugas
satpol pp ke psbi, klien mengatakan setelah bercerai dengan dengan istri klien bekerja
serabutan. Saat tinggal bersama istri selalu berdebat karena kebiasaan anak yang suka mabuk-
mabukan
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil  Kurang berhasil  tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik , seksual atau penolakan

Masalah Keperawatan : -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  ya  tidak Hubungan

keluarga gejala Riwayat penyakit

Masalah keperawatan: -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan pernah mengalami
trauma masa lalu. Trauma yang dialami adalah anak pertama yang kecanduan alcohol dan
sering membuat keributan dilingkungan rumah sehingga klien merasa malu dan sempat
 memikirkan untuk bunuh diri. Klien juga khawatir akan anak kedua yang akan menikah
diusia dini, Dimana memerlukan biaya, klien juga khawatir nantinya anak kedua akan jadi
seperti anak pertama yang sering minum alcohol serta mencari keributan dengan
lingkungan sekitar

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 130/80mmHg N: 96x/m S: 36,8°C P: 26x/m
2. Ukur : TB: 150 BB: 40kg
3. Keluhan fisik : Ya  Tidak
Jelaskan: klien mengatakan sering merasa dada berbear kenjang, terasa sakit kepala, dan sering
merasa tidak enak badan

Masalah Keperawatan: gangguan rasa nyaman

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Klien
Tinggal satu rumah

Masalah keperawatan:

2. Konsep diri:
a. Gambaran diri : klien mengatakan sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar

b. Identitas : klien anak kedua dari tiga orang bersaudara

c. Peran : klien mengatakan menjalani perannya sebagai seorang anak, suami dan
ayah, tetapi tidak merasa puas dengan keadaan yang ada, karena klien meerasa
dirinya diabaikan
d. Ideal diri : klien mengatakan selalu berusaha untuk mampu menerima kondisi
saat ini
e. Harga diri : klien mengatakan percaya dengan dirinya sendiri
 Masalah keperawatan: ketidakmampuan koping keluarga

3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti : klien mengatakan orang yang berharga adalah istri dan kedua
anaknya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan mengikuti

kegiatan yang di adakan oleh psbi bd 2
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mampu menjalin hubungan
yang baik dengan keluarga dan Masyarakat sekitar
Masalah Keperawatan : -

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan: klien mengatakan jika dia beraga islam, sering ikut sholat di
masjid
b. Kegiatan ibadah: klien mengatakan sering ikut ibdh di masjid

Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS METAL

1. Penampilan
 tidak rapi
 penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: penampilan bersih dan rapi

Masalah keperawatan:

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: klien berbicara dengan lancar

Masalah Keperawatan: -

3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasen
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan: klien tampak rileks saat di wawancara

Masalah Keperawatan: -
4. Alam Perasaan
 Sedih

 Ketakutan

 Putus asa

 Kawatir

 Gembira berlebihan

Jelaskan: klien mengatakan merasa khawatir dan sedih jika mimikirkan anaknya yang
pertama dan kedua

Masalah Keperawatan: Ansietas

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan: klien dapat mengontrol perasaanya

Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: klien berkomunikasi dengan baik

Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu

Jelaskan: tidak ada gangguan dalam gangguan persepsi

8. Proses Pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Fligt of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
 Jelaskan: klien tidak memiliki gangguan proses pikir

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
 Obsesi
 Fobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Jelaskan: klien tidak memiliki gangguan isi pikir

Masalah Keperawatan :

Waham

 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga

 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir

Jelaskan: tidak mengalami gangguan isi pikir

Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan: klien tidak memiliki masalah pada tingkat kesadaran

Masalah Keperawatan :

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi

Jelaskan: klien memiliki daya ingat yang kurang

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih

 Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: klien tidak memiliki gangguan dalam menghitung

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
 Jelaskan: klien tidak memiliki gangguan dalam penilain

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: klien tidak menyangkal terhadap masalah yang sedang dia alami

Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

 Bantuan minimal  Bantuan total

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan: tidak ada hambatan untk BAB atau BAK

Masalah Keperawatan : -

3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang : tidur siang ±1jam

 Tidur malam : tidur ±3 jam sering terbangun karena maerasa cemas

 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: duduk mengobrol dengan sesame teman di
wisma
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan  √

Sistem pendukung  √

8. Kegiatan didalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan  √

Menjaga kerapian rumah  

Mencuci pakaian  √

Pengaturan keuangan  -
 9. Kegiatan diluar rumah

Ya Tidak

Belanja  -

Transportasi  -

Lain-lain  -

Jelaskan: tidak ada hambatan, kegiatan yang ada di psbi bisa di ikuti dengan baik

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih

 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif  Menghindar

 Olahraga  Mencederai diri

 Lainnya  Lainnya :

Masalah Keperawatan: koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien mengatakan merasa tidak

nyaman saat bertemu dengan Masyarakat akibat ulah anaknya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: klien mengatakan lingkungan di
psbi baik
 Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien mengatakan menyelesaikan Pendidikan
sampai di bangku sma, sempat tidak naik kelas 1 tahun dan membuat klien cemas melihat
teman-teman yang lain sudah lulus sedangkan klien harus tingal kelas
 Masalah dengan perumahan, spesifik: klien mengakatan merasa tidak enak kepada
warga di skitar lingkungan rumah karena anaknya sering membuat keributan karena
mabuk mabukan
 Masalah ekonomi, spesifik: klien selama di panti sudah tidak bekerja, sehingga tidak
memiliki uang
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: sebelum di rawat di panti klien pernah
di bawah ke rs duren sawit setalah di rs duren sawit kemudia di antar ke PSBI sampai
sekarang
 Masalah lainnya, spesifik:
Masalah Keperawatan: gangguan rasa nyama

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
  Faktor predisposisi  Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan
 Lainnya .....................................................................................

Masalah Keperawatan: koping tidak efektif

ANALISA DATA
Data Masalah

Data Subyektif: ANSIETAS

 Mengatakan merasa khawatir

 Mengatakan merasa cemas
 Mengatakan merasa tidak nyaman dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi
 Merasa tidak berdaya

Data Obyektif:

 Pasien tampak gelisah jika sedang membahas mengenai masalah

yang dihadapi
 Frekuensi nafas meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
Data Subyektif: KOPING TIDAK EFEKTIF

 Klien mengatakan kecemasan yang di rasakan

sering menganggu aktivitas
 Klien juga mengatakan sudah tidak tahu apa yang
harus dilakukan kepada anaknya

Data Obyektif:

 Pasien terlihat cemas

 Pola tidur terganggu

Data Subyektif: KETIDAKMAMPUAN

KOPING KELUARGA
 Klien mengatakan merasa diabaikan dan tidak
pernah didengar oleh anaknya
 Klien mengatakan merasa tertekan

Data Obyektif:

 Pasien tampak gelisah


 POHON MASALAH:

Ansietas

Koping individu tidak

efektif

Stressor Fisik

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ANSIETAS

Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. Koping tidak efektif
3. Ketidakmampuan koping keluarga
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas
2. Koping tidak efektif
3. Ketidakmampuan koping keluarga

Jakarta, 01 Maret 2024

Findi Loisa Mangangawe

No Hari / Tgl / Diagnosa Intrvensi Implementasi Evaluasi
Jam keperawatan
1 Jumat , 01 Ansietas 1.Kaji tanda dan gejala 1. Mengkaji tanda dan gejala S: klien mengatakan cemas dan khawatir yang dirasakan terkadang te
maret 2024 ansietas dan kemampuan ansietas dan kemampuan menggangu karena sampai susah untuk beristirahat
15:30 klien dalam menggurangi klien dalam menggurangi O: TD:130/80mmhg
ansietas ansietas N: 96x/m S: 36,8°C P: 26x/m
2.Jelaskan proses terjadinya Hasil : klien mengatakan - Klien tampak nafas cepat saat menceritakan masalah
ansietas jika sedang merasa - Klien mampu menggungkapkan apa yang sedang di rasakan
3.Latih cara mengatasi khawatir dan cemas - Klien koopertaif
ansietas biasanya klien - Klien mampu melakukan Tarik nafas dalam
a. Tarik nafas dalam menghindari sumber A: Masalah ansietas belum teratasi
4.Bantu klien untuk cemas dengan melakukan P: Lanjutkan intervensi
melakukan Latihan sesuai pekerjaan
jadwal kegiatan Rencana tindak lanjut :
2. Menjelaskan proses Evaluasi Latihan Tarik nafas dalam di hari sabtu tgl 02 maret 2024 jam
terjadinya ansietas mengatasi ansietas dengan distraksi : bercakap-cakap
Hasil : klien memahami
dan kooperatif saat di
jelaskan tentang ansietas
3. Melatih cara mengatasi
ansietas
a. Tarik nafas dalam
Hasil : klien mampu
melakukan Tarik nafas
dalam dengan baik dan
benar
4. Membantu klien untuk
melakukan Latihan sesuai
jadwal kegiatan
Hasil : klien mengerti dan
berusaha untuk melakukan
kegiatan sesuai jadwal
2 Sabtu, 02 1. Kaji tanda dan gejala ansietas 1. Melatih cara mengatasi S: klien mengatakan hari ini merasa lebih nyaman, karena saat perasaan cem
maret 2024 dan kemampuan klien dalam ansietas sudah bisa melakukan Teknik Tarik nafas dalam
15:30 menggurangi ansietas O: TD:120/80mmhg
 2. Jelaskan proses terjadinya
ansietas
3. Latih cara mengatasi ansietas
a. Tarik nafas dalam
b. Distraksi : bercakap-cakap
4. Bantu klien untuk melakukan
Latihan sesuai jadwal
kegiatan
3 Senin, 04 1. Kaji tanda dan gejala ansietas
maret 2024 dan kemampuan klien dalam
15:30 menggurangi ansietas
2. Jelaskan proses terjadinya
ansietas
3. Latih cara mengatasi ansietas
a. Tarik nafas dalam
b. Distraksi : bercakap-
cakap
c. Kegiatan spiritual
4. Bantu klien untuk
melakukan Latihan sesuai
jadwal kegiatan
a. Tarik nafas dalam N: 88x/m S: 36,8°C P: 22x/m
Hasil : klien mampu - Klien lebih koopertaif
melakuakn dnegan - Klien bisa melakukan Tarik nafas dalam dengan baik dan benar
baik dan benar - Klien juga mampu melakukan Teknik distraksi bercakap-cakap den
b. Distraksi : bercakap- - Mampu mengungkapkan perasaan dengan baik
cakap A: masalah ansietas teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : klien mampu
melakukan Teknik
Rencana tindak lanjut :
distraksi bercakap- Evaluasi Latihan Tarik nafas dalam dan Teknik distraksi bercakap-cakap di h
cakap dengan benar jam 15:30 dan melatih cara mengatasi ansietas dengan kegiatan spiritual : sh
2. Membantu klien untuk
melakukan Latihan sesuai
jadwal kegiatan
Hasil : klien kooperatif dan
selalu mematuhi jadwal
kegiatan yang sudah dibuat
bersama
1. Melatih cara mengatasi S: klien mengatakan hari ini terasa lebh baik, Teknik bercakap-cakap sangat
ansietas cemas yang di rasakan, karena dengan bercaka-cakap perasaan cemas terasa
a. Tarik nafas dalam nyaman karena banyak hal yang dibicarakan dnegan teman sesame wisma
Hasil : klien mampu O: TD:120/80mmhg
melakukan Tarik nafas N: 80x/m S: 36,8°C P: 22x/m
dalam dengan baik - klien terlihat lebih baik
- klien lebih kooperatif
b. Distraksi : bercakap-
- klien tampak mampu bercakap-cakap dengan teman
cakap
- klien mampu beribadah dengan tepat waktu
Hasil : klien mampu - ketika di tanya tentang jadwal kegiatan klien menjawad sudah di lak
melakukan Teknik A: masalah ansietas teratasi
distraksi bercakap- P: lanjutkan intervensi
cakap dengan baik
c. Kegiatan spiritual Rencana tindak lanjut
Hasil : klien mengikuti Mengingatkan klien agar tetap melakukan jadwal kegiatan sesuai dengan wk
jadwal ibadah dengan
baik
2. Membantu klien untuk
melakukan Latihan sesuai
jadwal kegiatan
Hasil : klien selalu
mematuhi jadwal kegiatan
yang dibuat bersama