I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. J
Tanggal pengkajian : 25 Juni 2007
Umur : 30 tahun
RM No : 021566
Tanggal dirawat : 24 April 2007
Informasi diperoleh dari : Dari klien dan status tanggal masuk
IV. FISIK
1. Tanda vital :TD: 130/70 Mmhg N : 88 x/i S : 37 0 C
P: 18 x/i
2. Ukur :TB 165 cm BB: 56 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Tidak ada Masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
= Klien
Penjelasan :
Klien J, tinggal bersama orang tuanya dirumah kontrakan. Klien anak ke 2
dari 7 bersaudara.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Mana dari bagian tubuh bapak yang disukai dan tidak disukai ?
Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang tidak
disukai.
b. Identitas
Berapa saudara bapak, dan bapak anak keberapa ?
Apakah pekerjaan bapak, sebelum sampai kesini ?
Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara, sebagai seorang laki-laki klien pernah
bekerja membantu berjualan, tapi kurang laku, klien merasa sedih karna
daganganya kurang laku.
c. Peran : Klien berperan sebagai seorang anak dan adik
paling kecil dari 10 orang bersaudara.
d. Ideal diri : Klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang
kerumahnya nanti.
e. Harga diri : Klien merasa tidak dihargai oleh temannya dan
lingkungannya.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah.
3. Hubungan Sosial.
a. Orang yang berarti :
Siapa orang yang terdekat/bermakna dalam kehidupan bapak ?
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah adiknya no 4
kalau punya masalah lebih suka cerita sama adiknya.
b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat :
Apa saja kegiatan kelompok/mayarakat yang pernah bapak ikuti?
Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak punya teman lagi, teman-tamannya sudah
menikah semua, sementara untuk mencari teman yang baru klien kurang
paham dan klien lebih senang sendiri.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Bagaimana pendapat bapak terhadap penyakit yang bapak derita sekarang,
sesuai dengan agama bapak yaitu islam ?
Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit
yang dideritanya.
- Kegiatan ibadah :
Apakah bapak selalu taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu ?
Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu, dan selalu berdoa diamanpun
berada.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Jelaskan : Bicara lambat, suara terdengar pelan, dan banyak menunduk
saat bicara.
Masalah keperawatan : Gg. Konsep diri : HDR
3. Aktifitas Motorik
Jelaskan : Klien suka menyendiri lebih banyak diam.
Masalah keperawatan : menarik diri
4. Alam Perasaan
Jelaskan : bagaimana perasaan f pagi ini?
5. Afek : Sesuai
Jelaskan : Pada saat diajak berinteraksi klien menunjukkan sifat yang
normal, apabila diajak berbicara yang serius dia menunjukkan wajah serius
dan apabila diajak bercanda klien ikut tersenyum.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
7. Persepsi : Pendengaran
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau
mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
8. Proses Fikir
Jelaskan : klien bicara sesuai yang ditanyakan perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. BAB/BAK
Jelaskan : BAB klien A 1x/hari, BAK klien 5-6x/hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Mandi
Berapa kali dalam sehari bapak mandi dan gosok gigi ?
Bagaimana dengan cuci rambut ?
Jelaskan : Klien mandi 2x/hari tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi
karena peralatannya tidak ada, cuci rambut 1x/hari serta klien malas.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri (keramas, gosok gigi).
4. Berpakaian / Berhias
Jelaskan : Cara berpakain klien A cukup rapi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
6. Penggunaan Obat
Apakah bapak selalu minum obat yang diberikan olae perawat disini ?
Jelaskan : Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperewatan.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Bagaimana tentang perawatan setelah keluar dari RS ini ?
Jelaskan : Klien mengerti bahwa kalo ia sudah boleh keluar, selalu
minum obat yang diberikan dan tidak marah-marah lagi .
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah kesehatan.
X. PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan kalau ia sakit jiwa, karena itu ia dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Schizoprenia paranoid
Terapi medik : Haloperidol 5 mg 3 x
Chlorpromazine 100 g 1 x tablet.