BAB III

TINJAUN KASUS

RUANG RAWAT : Dolok Sanggul 2 TANGGALDIRAWAT:23/01/23

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn. T (L) Tanggal Pengkajian :1 Maret 2023
Umur : 48 Thn RM No : 02. 47 09
Informan :pasien
II. ALASAN MASUK
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara seperti bisikan yang
memanggil namanya, terlihat berbicara sendiri.

b. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil √ Tidak berhasil
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia
-
Saksi/Usia Aniaya fisik
-
Aniaya
-
seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga Tindakan -

kriminal
Jelaskan :Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dengan
pengobatan kurang berhasil karena klien tidak meminum obat secara teratur.
Masalah Keperawatan : Regimen terapi inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya √ Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sering berantem dengan istrinya sehingga pasien
diceraikan oleh istrinya.
Masalah Keperawatan : koping individu inefektif
c. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital:
TD : 122/80 mmHg

N : 96 x/menit
S : 36,5ºC
P : 24 x/menit.
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 60 Kg
3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak
Jelaskan : Pemeriksaan fisik yang didapatkan meliputi tanda- tanda
vital klien dalam batas normal dengan pengkajian keluhan fisik tidak
ada masalah yang dialami klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
d. Psikososial
Genogram
 Keterangan:

: Laki-laki X : Meninggal
: Perempuan
: Pasien ….. : Tinggal serumah
Jelaskan : Tn.T merupakan anak 1 dari 5 bersaudara dan saat ini klien
tinggal bersama kedua orang tuanya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

e. konsep diri
1. citra tubuh :Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya

2. Identitas diri: Klien mampu menyebutkan nama dan alamatnya

3. Peran diri:Klien berperan sebagai ana dalam keluarga

4. Ideal diri: Klien berharap ingin cepat sembuh dan cepat pulang
kerumah

5. Harga diri:Klien merasa malu dirawat rumah sakit jiwa

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri; harga diri rendah

f. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti : keluarga
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat
karena selalu tinggal dirumah.
3. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Klien mengatakan takut menganggu orang lain

Masalah keperawatan :gangguan interaksi sosial

 g. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa dirinya beragama buddha
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan semenjak sakit tidak menjalankan ibadah

Masalah Keperawatan : Defisit spritual

i. Status mental
1. Penampilan
√ Tidak Rapi √ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian tidak rapi,klien mengatakan mandi 2 kali
sehari dan pakaian diganti setiap kali mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Jelaskan : Pembicaraan klien saat dikaji cukup kooperatif, bicara klien

sesuai apa yang ditanyakan tetapi terkadang tidak nyambung atau tidak
sesuai dengan apa yang dibicarakan. Klien berbicara lambat dengan
kontak mata tahan lama.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

 Jelaskan : Aktivitas motorik klien yaitu klien terkadang terlihat gelisah,
namun klien melakukan kegiatannya sehari-hari ditempat tinggal seperti
berjalan-jalan ke depan rumah.

masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa

√ Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan perasaan khawatir jika suara yang

didengarnya muncul lagi.
masalah keperawatan : gangguan alam perasaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien sesuai dengan stimulus pada saat sedih ekspresi
wajah sedih, pada saat senang eskpresi wajah senang ceria.
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Interaksi selama wawancara klien mau berinteraksi bila

didahului, kontak mata ada tetapi tidak tahan lama.

masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak
nyata. Suara bisikan tersebut datang tidak menentu kapan biasanya 2 kali
dalam sehari, lamanya kurang lebih 3 menit, suara bisikian itu samar-
samar seperti memanggil namanya.
 Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
flight of idea Blocking Pengulangan/persevarasi
Jelaskan : Ketika klien diajak berbicara, pembicaraan klien berbelit- belit
tetapi sampai pada tujuan sesuai dengan topik dan mampu menjelaskan
apa yang terjadi.
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisas i Ide yang terkait Pikiran magis

10. Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan pada isi pikirnya serta tidak
mengalami gangguan pada waham.
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien koperatif dalam menanggapi pembicaraan dan tidak megalami

disorientasi terhadap apapun.

masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : klien mengatakan tidak mengalami gangguan daya ingat, pasien
bisa mengingat kejadian masa lalu dan masa sekarang.
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien mampu berkonsentrasi terhadap pembicaraan yang
dilakukan.

masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

14. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :Kemampuan penilaian, pasien mampu mengambil keputusan

sederhana seperti mandi terlebih dahulu sebelum beraktivitas.
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
15. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Daya tilik diri, klien mengatakan mengalami halusinasi
sehingga klien tidak mengingingkari penyakit yang diderita.
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 j. Aktivitas Daily Living
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual tota
5. Istirahat dan tidur
√ Tidur siang lama : ± 2 jam
√ Tidur malam lama : 21.00 –05.00 wib Kegiatan
sebelum/sesudah tidur

Jelaskan : Hasil pengkajian didapatkan data pasien makan 3x sehari

dengan teratur dan mandiri, pasien mampu makan dengan mandiri. Klien
mengatakan BAB/BAK lancar tidak ada masalah pada saat BAB/BAK
selalu dikamar mandi secara mandiri kemudian membersihkan dengan
mengguyurnya dengan air. Klien mandi 2 kali sehari dengan mandiri
menggunakan sabun dan menggosok gigi. Klien dapat menggunakan
pakaian sendiri., tidur malam 21.00 Wib dan bangun 05.00 Wib. Pada
siang hari setelah makan siang klien dapat tidur sekitar ± 2 jam.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah Keperawatan.

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
√
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung √ Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak
Mencuci pakaian √ Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya √ tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya √ tidak
Transportasi Ya √ tidak
√
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan: Dalam pemeliharaan kesehatan klien tidak melakukan perawatan lanjutan
dan memerlukan perawatan pendukung seperti keluarga, kegiatan yang sering
dilakukan klien di dalam rumah yaitu mempersiapkan manakanan,menjaga kerapihan
rumah, serta mencuci pakaian.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
k. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Mampu Minum alkohol

menyelesaikan masalah Teknik Reaksi lambat/berlebih
relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar Mencederai
Olahraga diri Lainnya
Lainnya
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
 l. Masalah Psikososial Dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Masalah
berhubungan dengan lingkungan, spesifik Masalah
dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : Klien dapat diterima baik dengan masyarakat dan keluarganya.
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
m.Pengetahuan Kurang Tentang:
√ Penyakit jiwa system pendukung
√ Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Jelaskan : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit jiwa yang diderita tetapi
kurang mengetahui tentang faktor pemicu terjadinya penyakit tersebut.

masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

n. Aspek Medik
Diagnosa medik:Pasien dengan jenis obat yang pernah dikonsumsi

1. Clozapine 25 mg (1x1)

2. Risperidon 2 mg (2x1)

o. Daftar masalah keperawatan

1. Regimen terapi inefektif 6. Koping individu inefektif

2. harga diri rendah

3. gangguan interaksi sosial

4. Defisit Spritual
5. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
ANALISA DATA

Data Masalah
Data subjektif :
1. pasien mengatakan sering Gangguan Persepsi Sensori:
mendengar suara-suara yang Halusinasi pendengaran
tidak nyata , namun terkadang
suaranya tidak jelas.suara
tersebut datang saat pasien
sedang sendiri. Suara bisikan itu
tidak jelas bunyinya 1-2 kali
dan pasien menutup telinga lalu
tidur untuk menghilangkan
suara tersebut.

Data objektif :
1. Interaksi selama wawancara
pasien mau berinteraksi bila
didahului, kontak mata ada
tetapi tidak tahan lama, pasien
tampak gelisah dan curiga
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pengdengaran

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Gangguan Klien mampu: Setelah 1 kali SP 1

Sensori 1. Membina pertemuan, 1. Identifikasi
Persepsi: hubungan diharapkan: halusinasi: isi,
Halusinasi saling percaya 1. Verbalisasi frekuensi, waktu
Pendengaran 2. Mengenal mendengar terjadi, situasi
halusinasi bisikan menurun pencetus,
yang dialami 2. Isi, waktu, perasaan dan
3. Mengontrol frekuensi, situasi, respon.
halusinasi pencetus, perasaan 2. Jelaskan cara
4. Mengikuti dan respon mengontrol
pengobatan membaik halusinasi: Hardik,
secara optimal 3. Mampu obat, bercakap-
memperagakkan cakap, melakukan
cara dalam kegiatan.
 mengontrol 3. Latih cara
halusinasi mengontrol
dengan baik. halusinasi dengan
menghardik.
4. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik.

Setelah 2 kali SP 2
pertemuan, klien dapat 1. Evaluasi kegiatan
mampu: menghardik.
1. Menyebutkan Berikan pujian
kegiatan yang 2. Latih cara
sudah dilakukan mengontrol
dan halusinasi dengan
2. Memperagakkan obat (jelaskan 7
cara 6 benar benar : pasien, obat,
minum obat dosis,waktu, cara
dengan benar pemberian,
dokumentasi dan
informasi )
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik dan
minum obat
Setelah 3 kali SP 3
pertemuan, klien 1. Evaluasi kegiatan
dapat mampu: latihan
1. Menyebutkan menghardik,
kegiatan yang minum obat. Beri
sudah dilakukan pujian
dan 2. Latih cara
2. Memperagakkan mengontrol
cara bercakap- halusinasi dengan
cakap dengan bercakap-cakap
orang lain saat terjadi
halusinasi
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik,
minum obat dan
bercakap-cakap

Setelah 4 kali SP 4
pertemuan, klien 1. Evaluasi kegiatan
dapat mampu: latihan
1. Menyebutkan menghardik,
kegiatan yang minum obat,
sudah dilakukan bercakap-cakap.
dan Berikan pujian
2. Membuat jadwal 2. Latih cara
sehari-hari dan mengontrol
mampu halusinasi dengan
melakukannya melakukan
(minimal dua kegiatan harian
kegiatan) (mulai 2 kegiatan
yaitu merapikan
tempat tidur dan
menyapu)
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik,
minum obat,
bercakap-cakap
dan kegiatan
harian.
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.t
Umur : 48 tahun

Diagnosa Hari/Tgl/ Evaluasi

Implementasi
Keperawatan Jam
Gangguan SP1 S:
1 Maret 2023
Sensori 1. Mengidentifikasi halusinasi: isi, 1. Klien mengatakan sudah
10.00 Wib
Persepsi: frekuensi, waktu terjadi, situasi mampu menghardik
Halusinasi pencetus, perasaan dan respon. dengan cara menutup
Pendengaran Hasil : Klien mengatakan telinga sambil
halusinasinya biasa terdengar mengatakan pergi pergi
dengan suara bisikan, suara saya tidak mau dengar
tersebut datang saat klien sedang kamu suara palsu.
sendiri. Suara bisikan itu tidak O:
jelas bunyinya 1-2 kali dan klien 1. Klien kooperatif, klien
menutup telinga lalu tidur untuk tampak menutup
menghilangkan suara tersebut. telinga saat menghardik
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi. Klien
halusinasi: menghardik, tampak mudah beralih.
meminum obat, bercakap- A:
12.10 Wib
cakap, dan melakukan kegiatan. Halusinasi Pendengaran
Hasil : Klien mengerti apa (+)
yang di sampaikan P:
3. Melatih cara mengontrol 1. Evaluasi SP1 cara
halusinasi dengan menghardik

12. 20 Wib
 menghardik. 2. SP2 : Ajarkan klien cara
Hasil : Klien mau berlatih mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan minum obat
12. 25 wib 4. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.
Hasil : Klien setuju dan
memasukkannya di jadwal
harian

2 Maret 2023 SP2 S:

10.00 Wib 1. Mengevaluasi kegiatan latihan 1. Klien mengatakan
menghardik. Beri pujian sudah mampu
Hasil : Klien mampu menghardik
melakukan SP1 yaitu halusinasi.
dengan cara menghardik 2. Klien mengatakan
11. 10 Wib 2. Melatih cara mengontrol saat halusinasinya
halusinasi dengan minum obat mulai timbul, klien
saat terjadi halusinasi segera meminum
Hasil : klien sudah obatnya.
mengkonsumsi obatnya yang O:
sudah diambil di Rumah sakit. 1. Klien tampak mampu
11. 15 Wib mengontrol halusinasi
Menjelaskan 6 benar : Jenis, guna,
dengan minum obat
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat) Hasil:Klien 6 benar.
mengatakan obatnya ada 2 macam
2. Klien tampak sudah
yaitu Clozapine 25mg (1x1) dan
Rispeidone 2 mg (2x1) mengkonsumsi obat
Klien meminum obat secara
dengan jenis obat
dan Clozapine 25mg
(1x1) dan Rispeidone 2
mg (2x1)
 teratur dan biasanya juga
A:
pasien lupa meminumnya
Halusinasi Pendengaran
sesekali
(+)
12. 10 Wib 4. Memasukkan pada jadwal
P:
kegiatan untuk latihan
1. Evaluasi SP 1,2 cara
menghardik dan minum obat.
mengontrol haluinasi
Hasil :Klien setuju dan
2. Lanjutkan SP3: Ajarkan
memasukkannya ke jadwal
klien cara mengontrol
harian
halusinasi dengan
bercakap- cakap.

3 Maret 2023 SP3 S:

11.00 Wib 1. Mengevaluasi kegiatan latihan 1. Klien mengatakan
mengahardik dan minum obat. sudah mampu
Berikan pujian mengontrol
Hasil : Klien mampu halusinasi.
melakukan SP2 yaitu 2. Klien mencari teman
dengan cara minum obat untuk bercakap- cakap
11. 05 Wib 2. Melatih cara mengontrol atau berbincang-
halusinasi dengan cara bincang
bercakap-cakap. O:
Hasil: Klien mampu bercakap- 1. Tampak klien dapat
cakap dengan keluarganya mengontrol halusinasi
11.15 Wib 3. Memasukkan pada jadwal dengan benar.
kegiatan untuk latihan 2. Klien nampak
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
bercakap-cakap.
Hasil : Klien setuju dan
 memasukkannya ke jadwal harian dengan saudaranya
dan dengan anggota
keluarganya yang lain.
A:
Halusinasi Pendengaran
(+)
P:
1. Evaluasi SP 1,2,3
Pcara mengontrol
halusinasi
2. Lanjutkan SP4 :
Ajarkan klien cara
mengontrol halusinasi
dengan melakukan
kegiatan harian

4 Maret 2023 SP4 S:

10.00 Wib 1. Mengevaluasi kegiatan 1. Klien mengatakan
menghardik, minum obat dan sudah mampu
bercakap-cakap. mengontrol
Berikan pujian halusinasi.
Hasil : Klien mampu melakukan
2. Klien mengatakan
SP3 yaitu mengontrol halusinasi
dapat mengontrol
dengan bercakap-cakap dan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian.
melakukan kegiatan
2. Melatih cara mengontrol
harian
halusinasi dengan melakukan
11.10 Wib O:
kegiatan harian
1. Klien tampak sudah
mampu mengontrol
 Hasil:Klien mampu melakukan Halusinasi
kegiatan harian yaitu dengan 2. Klien mampu
merapikan tempat tidur dan melakukan kegiatan
menyapu yaitu merapikan
11.25 Wib 4. Mengajarkan kegiatan harian (mulai tempat tidur dan
2 kegiatan) membersihkan
Hasil : klien mau dan bersedia dengan menyapu
melakukan kegiatan harian A:
11. 45 Wib 3. Memasukkan pada jadwal Halusinasi Pendengaran
kegiatan untuk latihan (+)
menghardik, minum obat,
P : Evaluasi Sp1234
bercakap-cakap dan
cara mengontrol
melakukan kegiatan harian
halusinasi cara
Hasil : Klien setuju dan
menghardik, 6 benar
memasukkannya ke jadwal
minum obat, bercakap-
harian
cakap dan
aktivitas terjadwal