LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI Tn.S
Di RS Islam Jiwa Klender

Yulia Wenitamara
210326084

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 PENGKAJIAN Minggu Ke-2 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT : Ruang 2 RS Jiwa Islam Klender

TANGGAL DIRAWAT : 27 Juni 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2022
Umur :
RM No. : 21062228
Informan : Pasien & Perawat Ruangan
II. ALASAN MASUK
Klien awalnya marah-marah karena kesal, Suka menyendiri, melamun, sering berbicara
sendiri, Mondar-mandir, Mendengar suara tanpa wujud, Tertawa sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik √

Aniaya seksual
P elaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2,3 :

 Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa +- 2 tahun yang lalu dan pulang
kerumah dalam keadaan tenang. Selama dirumah klien tidak rutin meminum obat, tidak
mau kontrol ke RSJ sehingga timbul gejala-gejala seperti diatas. Kemudian klien
kambuh lagi. Klien awalnya sering melamun, suka menyediri, sering berbicara sendiri,
mondar-mandir, mendengar suara-suara tanpa wujud, tertawa sendiri akhirnya keluarga
membawa klien kembali di RS Islam Jiwa pada tanggal 27 Juni 2022. Keluarga klien
tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ _______________ _______________________
________________ _______________ _______________________
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB:

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien tidak memiliki keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah Keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Jelaskan :
Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat
b. Identitas :
Klien adalah seorang kakek, memiliki 4 cucu, Klien anak ke 6 dari 6 bersaudara
c. Peran :
Klien hanya lulusan SMP yang saat ini tidak memiliki pekerjaan dan sudah tua renta
d. Ideal diri :
Klien merasa malu dan ingin cepat pulang ke rumah
e. Harga diri :
Klien mengatakan merasa malu berada di RSJ dan merasa bosan

Masalah Keperawatan: Gangguan Konsep diri (Harga Diri Rendah)

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien menganggap bahwa keluarganya adalah orang yang sangat berarti dalam
hidupnya, terutama istri,anak dan cucu-cucunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain :
Klien mengatakan mampunyai hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
karena klien sulit bergaul dan selalu ingin menyendiri
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial (Menarik Diri)

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama Islam dan yakin dengan agamanya. Klien juga mengatakan sering
melakukan sholat tetapi tidak menentu
 b. Kegiatan Ibadah :
Klien mengatakan sering melakukan ibadah sholat di musholla dengan teman”nya
tetapi terkadang jarang.

Masalah Keperawatan: Tidak Terdapat masalah Keperawatn

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
√
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan pasien rapi seperti berpakaian biasa pada umumnya
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu menilai
pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara kadang lambat kadang cepat, Tidak teratur
Masalah Keperawatan : Tidak Mampu Menilai Pembicaraan

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah keperawatan

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakukan Putus asa Khawatir Gembira
Berlebihan

Jelaskan : Klien tidak mampu mengespresikan perasaannya pada saat mendengarkan

suara-suara
 Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi (Halusinasi)

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara-suara

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi)

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
 Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan orientasi, Klien mengenali waktu, orang, dan
tempat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan
oranglain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu membedakan hal yang baik dan yg buruk (mampu melakukan
penilaian)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya mampu melakukan hal diatas tanpa bantuan
oranglain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
√

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjega kerapian rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
 Pengaturan keuangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan di tuar Rumah

Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _____________ lainnya _____________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ____________________
__________________________________________________________

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik

Klien mengatakan sulit bertemn dengan oranglain karena klien selalu ingin menyendiri
Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
_________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
_________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik____________________________
_________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik, ____________________________________
__________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
 _________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
__________________________________________________________

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial (Menarik Diri)

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya __________________________________________________
Masalah Keperawatan Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yg dialaminya
dan obat yang dikonsumsinya

Analisis Data

Data Masalah
1. Ds
 Klien merasa tidak berguna karena Gangguan Konsep Diri :
tidak dapat membantu keluarga Harga Diri Rendah Kronis
 Klien merasa minder karena
penyakit yang dialaminya
 Klien sedih berada di RS Jiwa Islam
Klender
Do
 Klien tampak murung
 Lebih banyak diam
 Nada bicara tak menentu
2. Ds
 Keluarga klien mengatakan bahwa
klien suka berteriak
 Klien sering mendengarkan suara-
suara tanpa wajah yang
menyuruhnya untuk selalu ibadah
 Klien mengatakan suara-suara
tersebut selalu muncul pada saat
klien sedang menyendiri
 Klien selalu memperagakan hal-hal
yang aneh tak jelas darimana
mengikutinya
 Klien merasa gelisah dan takut saat
mendengar suara tersebut
Do
 Klien sering mondar-mandir, bicara
sendiri, bicara ngawur,
memperagakan gerak yang tidak
jelas, sering senyum-senyum sendiri

3. Ds
 Klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan di kelompok/masyarakat.
 Klien mengatakan mempunyai
hambatan dalam berhubungan
dengan oranglain karena klien sulit
bergaul dan selalu ingin menyendiri.
Do
 Klien tampak menghindari interaksi,
terlihat sedih, pandangan menunduk
 kebawah

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia Paranoid (Halusinasi Persepsi Sensori Pendengaran)

Terapi Medik : Respiredon tablet 2mg 2x1

Olanzapin 2x1 Pagi Sore
Vit Curcuma 2x1
Cevixsim 2x1 200 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Isolasi Sosial : Menarik Diri

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi Pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : Tn. S Ruangan : RS Jiwa Islam Klender RM No. : 21

IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Tanda & Gejala : Bicara sendiri, S : Senang
Halusinasi Pendengaran memalingkan muka ke arah telinga, O:
ketakutan pada sesuatu yang tidak  Pasien mampu mengenali
jelas halusinasi yang dialaminya
isi, Frekuensi, waktu terjadi,
Tindakan Keperawatan situais pencetus, perasaan,
Sp1 Halusinasi respon dengan mandiri
 Melatih pasien mengidentifikasi  Pasien mampu mengontrol
halusinasinya, isi, frekuensi, halusinasinya dengan cara
waktu terjadi, situasi pencetus, menghardik dengan bantuan
perasaan dan respon halusinasi
 Mengontrol halusinasi dengan A : Halusinasi (+)
cara menghardik P:
 Latihan mengidentifikasi
RTL halusinasinya Isi, Frekuensi,
Sp2 Mengontrol halusinasi dengan cara Waktu terjadi, Situais
minum obat pencetus, Perasaan, dan
Sp3 Mengontrol halusinasi dengan cara respon halusinasi 3x/hari
bercakap-cakap  Latihan menghardik
halusinasi 3x/hari

Halusinasi Pendengaran Tanda & Gejala : bicara atau tertawa S : Klien senang dan Antusias
sendiri , Ketakutan pada suatu yang O:
tidak jelas, Kemampuan bersholawat  Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan meminum
Tindakan Keperawatan obat secara teratur dengan
Sp2 : Memberikan informasi tentang bantuan pengawas perawat
cara penggunaan obat minum obat RS
Sp3 : Memberikan informasi dampak  Klien mampu melakukan
positif mengontrol halusinasi dengan komunikasi secara verbal :
cara bercakap-cakap asertif/bicara baik-baik
dengan motivasi.
RTL
Sp4 : Mengontrol halusinasi dengan A : Resiko Perilaku Kekerasan (+)
cara melakukan aktivitas P:
 Latihan mengidentifikasi
halusinasinya Isi, Frekuensi,
waktu terjadi, sruasi

Halusinasi Tanda & Gejala : bicara atau tertawa
sendiri, Ketakutan pada suatu hal yang
tidak jelas, sering melakukan hal-hal
aneh Kemampuan bersholawat
Tindakan Keperawatan
Sp4 : Halusinasi
 Mengevaluasi kemampuan
Menghardik Halusinasi
 Melatih pasien untuk melakukan
kegiatan spiritual dengan cara
berdoa
RTL
Halusinasi : Follow up dan Evaluasi Sp
1-4 Halusinasi
pencetus, perasaan dan
respon halusinasi 3x/hri
 Latihan menghardik
halusinasi 3x/hari
 Latihan minum obat dengan
prinsip 6 benar 2x/hari
 Latihan komunikasi secara
verbal : asertif/bicara baik-
baik 3x/hari
S : Klien mengatakan dia merasa
senang bisa bercakap-cakap dengan
oranglain
O : Klien mempraktekan cara
bercakap-cakap
A : Halusinasi Pendengaran (+)
P : Intervensi dilanjutkan
 Latihan menghardik
halusinasi 3x/hari
 Latihan minum obat dengan
prinsip 6 benar 2x/hari
 Latihan bercakap-cakap
dengan oranglain 3x/hari
 Latihan kegiatan spiritual
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama):

Skizofrenia Sensori Pendengaran Halusinasi Akut
II. Proses terjadinya masalah:

III. A. Pohon masalah:

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri

Rendah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji:

IV. Diagnose keperawatan:

Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn.S : Halusinasi Pendengaran, Isolasi
Sosial, Koping Individu inefektif, regimen teurapeutik keluarga inefektif, Harga diri rendah
serta Keputusasaan. Tetapi pada pelaksanaannya berfokus pada masalah utama yaitu
Halusinasi Pendengaran.
V. Rencana tindakan keperawatan:
Perencanaan dan implementasi keperawatan disesuaikan dengan strategi pertemuan pada
pasien Halusinasi Pendengaran dan Harga Diri.
 LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGl PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SETIAP HARl

Proses Keperawatan
Kondisi klien:

Diagnosa keperawatan:

Tujuan khusus:

Tindakan keperawatan:

Proses Pelaksanaan TiNdakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik: _______________________________________________
2. Evaluasi/validasi : _______________________________________________
3. Kontrak: Topik : _______________________________________________
Waktu _______________________________________________
Tempat ______________________________________________
Kerja (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
TERMINASI
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subyektif):
____________________________________________________
_____________________________________________________________
Evaluasi perawat {obyektif setelah rereinforcement): ___________________
_____________________________________________________________
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________
3. Kontrak yang akan datang:
Topik ____________________________________________________
Waktu ____________________________________________________
Tempat ____________________________________________________