LAPORAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TN. I DENGAN RIWAYAT DEFISIST PERAWATAN

DIRI DAN ISOLASI SOSIAL DI KP. SENGKOL RT05/RW02

Laporan Ini Diajukan Melengkapi Persyaratan Dalam Melakukan Proses Belajar Lapangan Mata Ajar
“Keperawatan Jiwa “

Disusun Oleh :

JIHAN DINI PRAMESTI (190210092)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2021/2022

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :- TANGGAL DIRAWAT :-

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : Muhamad Ikbal(L/P) Tanggal Pengkajian : Selasa, 16/08/22
Umur : 29 Tahun
NIK :3674070412930001
RM No :-
Informasi : RSUD Tangsel / Puskesmas Setu

II. ALASAN MASUK :

Ibu dari tn.i mengatakan bahwa klien suka mengurung diri , berdiam diri, tidak mau berbicara
dengan orang lain, tidak mau melakukan kegiatan atau berinteraksi di luar rumah, klien merasa
tidak berguna, dan klien tidak menjaga kebersihan dirinya seperti mandi dan membersihkan kuku
tangan maupun kaki.

III. FAKTOR PREDISPOSISI :

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
YA Tidak √
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil √ Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya Fisik Aniaya
Seksual Penolakan
Kekerasan dalam Kel. Tindakan
Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keluarga

4. Adakah anggota keluargayang mengalami gangguan jiwa ?

YA Tidak √

Hubungan keluarga : -
Gejala : -
Riwayat Pengobatan/Perawatan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital : TD : 110/95………….., S :36,7̊C , P : 22 RR
2. Ukuran : TB : 175 cm BB : 67 kg
Turun Naik √
3. Keluhan fisik
YA Tidak √

Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Maslah Keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Tidak ada keluarga yang memiliki keturunan
Jelaskan : Tn.i anak ke 4 dari lima bersaudara dan tidak ada keturunan dari anggota keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Tn. i mengatakan bahwa dirinya tidak rapih dan bersih,
karena klien mandi hanya 1x sehari
b. Identitas : Tn. i mampu menyebutkan nama dan usianya
c. Pesan : Tn. i meruupakan seorang om/paman untuk keponakannya
d. Ideal Diri : Tn. i sangat ingin dirinya bias sembuh dari sakitnya
e. Harga Diri : Tn. i merasa dirinya tidak rapih dan bersih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Ibu kandung dari Tn. I dan keluarga terdekat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tn. I tidak pernah mengikuti kegiatan
di lingkungan masyarakat setempat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tn. I malu untuk berinteraksi di
lingkungan rumah karena tn.i merasa malu dengan keadaan yang terjadi pada dirinya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tdk rapi Penggunaan pakaian tdk sesuai Cara berpakaian tdk
spt berpakaian
Jelaskan: Cara berpakaian tn.i seperti orang lain biasanya rapih memakai kaos dan celana
levis Panjang, namun rambut tidak tertata rapih karena saat dilakukan wawancara tn.i
baru bangun dari tidurnya, kulit kusam, dan kuku nampak kotor.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Tremor Tdk mampu memulai √

Pembicaraan

Jelaskan : Tn. I tidak mampu memulai pembicaraan karena merasa bingung hendak
dilakukan wawancara, tetapi mampu mempertahankan kontak mata
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik :
Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi
Tik √ Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat lesu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira berlebihan √

Jelaskan : Tn.i merasa dirinya sudah lebih baik dari sebelumnya, dan
semangat untuk sembuh dari sakitnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek :
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : saat menjawab pertanyaan tn.i terlihat tidak ada ekspresi dan hanya mengikuti
ketika di tanya
Masalah Keperawatan : Afek datar

6. Intearksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak mata √ Defensif Curiga

Jelaskan : Klien mempertahankan kontak mata pada saat di lakukan tanya jawab
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Tn. I mengatakan tidak pernah mendengar, melihat, meraba, pengecap ataupun
menghirup hal-hal yang mistik atau nyata
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir :
Siskumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideals Bocking Pengulangan
Pembicaraan/Presevasi

Jelaskan : Tn. I mampu menjawab pertanyaan yang di berikan

Masalah Keperawatan : Tiddak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran Magis

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 10. Tingkat Kesadaran :
Bingung Disorientasi Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran tn.i baik dan mampu membedakan waktu, tempat, dan orang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang Gangguan Daya Ingat
Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Tn. I dapat meningat masa lalunya dan semua hal tentang dirinya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak Mampu Berkonsentrasi Tidak
mampu berhitung Sederhana
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Berkala

Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya Titik Diri

Mengingkari Penyakit yang diderita √ Menyalahkan Hal-hal diluar
Dirinya

Jelaskan : Tn.i mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan sudah merasa membaik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal √ Bantuan total
2. BAB /BAK
√
Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal √ Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal √ Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Bantuan Minimal Bantuan total
√
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total
√
 7. Pemilihan Kesehatan Ya Tidak
√
Perawatan Lanjutan √
Sistem Pendukung

8. Aktivitas didalam rumah Ya Tidak

√
Mempersiapkan Makanan
Menjaga kerapihan √
rumah Pengaturan
√
Keuangan
9. Aktivitas diluar rumah Ya Tidak

Belanja
Trasportasi
Lain-lain

Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berkelebihan √
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : Koping Mekanisme Maladaftif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok Uraikan
………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan Uraikan
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan Uraikan
………………………………………………………………………………...
Masalah dengan pekerjaan Uraikan
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan Uraikan
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi Uraikan
………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan Uraikan
………………………………………………………………………………
Masalah Lainnya Uraikan
……………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem Penduduk
Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Jelaskan : √
Masalah Keperawatan :
 ANALISA DATA\

DATA (SIGN /
PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)
SYMPTOM)
Subjektif : Isolasi sosial Isolasi Sosial
Ibu dari Tn. I mengatakan klien
suka mengurung diri , berdiam 
diri, tidak mau berbicara Tidak mau berinteraksi dengan
dengan orang lain, tidak mau orang lain
melakukan kegiatan atau
berinteraksi di luar rumah dan 
klien merasa tidak berguna.
Riwayat perundung

Objektif :
Klien terlihat malu, tidak peduli
dengan lingkungan sekitarnya,
dan tn.i tidak mau
berbicara/berinteraksi dengan
warga setempat.
Subjektif : Defisit perawatan diri Defisit Perawatan Diri
Ibu dari tn.i mengatakan bahwa
tn.i hanya mandi 1x sehari dan 
jarang membersihkan bagian
kuku tangan dan kaki. Gangguan psikologis/
psikiatrik

Objektif : 
Tn.i nampak rambutnya Rambut terlihat berantakan dan
berantakan, kulit kusam, dan kuku kotor
kukunya kotor.

Tanda-Tanda Vital
TD = 110/95 mmHg
Nadi = 88x/Menit
RR = 20x/Menit
S = 36,7°C
TB = 175 cm
BB = 67 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)

1. Isolasi Sosial pada Tn.i berhubungan dengan tidak mau berinteraksi dengan lingkungan sekitar
2. Defisit perawatan diri pada Tn.i berhubungan dengan klien tidak malu cara merawat dirinya
PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi
NO. Rasional
Hasil
1. Isolasi Sosial pada Tn.i Tum : Setelah Edukasi : 1. Untuk
berhubungan dengan Klien dapat dilakukan 1x3 1. Ajarkan mengemb
tidak mau berinteraksi berinteraksi jam diharapkan kepada angkan
dengan lingkungan dengan orang kemampuan keluarga interaksi
sekitar lain untuk interaksi bahwa si kepada
Tuk : sosial pasien linhkunga
1.keluarga meningkat harus n atau
dapat dengan kriteria berinteraks masyarak
menyebutkan hasil i dengan at agar
penyebab 1. Perasaan orang lain bisa
menarik diri nyaman secara mengemb
2.keluarga dapat dengan bertahap angkan
menyebutkan situasi 2. Ajarkan kepada
keuntungan sosial kepada pasien
berhubungan menong keluarga 2. Agar bisa
dengan orang kat bahwa si mengemb
lain ,dan 2. Responsi pasien angkan
kerugian tidak f pada harus ikut diri di
berhubungan orang serta depan
dengan orang lain dalam umum
lain meningk kegiatan
3.keluarga dapat at sosial di
melaksanakan masyaraka
hubungan sosial t
secara bertahap
4.keluarga
mampu
mengembangka
n kemampuan
klien untuk
berhubungan
dengan orang
lain
1. Defisit perawatan diri Tum : Setelah 1x3 jam Edukasi 1. Untuk
pada Tn.i berhubungan Pasien mampu diharapkan 1. Jelaskan menjaga
dengan klien tidak memenuhi perawatan diri manfaat kesehatan
malu cara merawat kebutuhan meningkat mandi dan
dirinya perawatan diri dengan kriteria dampak kebersiha
Tuk : hasil mandi n diri
1..klien dapat 1. Kemamp terhadap dengan
mengetahui uan kesehatan mandi
pentingnya mandi Anjurkan kepada yang
perawatan diri meningk keluarga bersih
2..klien mampu at menandikan Agar
melakukan Melakukan pasien keluarga
berhias/berdand perawatan diri bisa
an meningkat membant
u pasien
untuk
mandi
jika
pasien
kesulitan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
Hari/tanggal : Selasa,16 Agustus 2022
ISOLASI SOIAL
Ds : Ibu dari Tn. I mengatakan klien suka mengurung diri , berdiam diri, tidak mau berbicara
dengan orang lain, tidak mau melakukan kegiatan atau berinteraksi di luar rumah dan klien
merasa tidak berguna.

Do : Klien terlihat malu, tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya, dan tn.i tidak mau
berbicara/berinteraksi dengan warga setempat.

Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial pada Tn.i berhubungan dengan tidak mau berinteraksi
dengan lingkungan sekitar

Sp 1 : Melatih pasien berkenalan dengan lebih dari satu orang

Tindakan :
1. Menjelaskan kepada keluarga cara untuk klien agar mau berkenalan
dengan lebih satu orang yaitu tetangga yang terdekat terlebih dahulu
Sp 2 : Melatih pasien untuk berinteraksi di lingkungan sekitar dan
menghindari rasa malunya
Tindakan :
1. Ajarkan kepada keluarga cara memberitahu pasien bagaimana cara
berinteraksi untuk melakukan kegiatan yang ada di lingkungan
rumah dan mendukung klien bahwa klien mampu melakukannya
agar klien mampu percaya diri dan tidak lagi merasa malu
S:
- Pasien mengatakan mau berkenalan
O:
- Pasien mengatakan sudah tidak merasa malu dan mampu melakukan
kegiatan atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar
A:
- Isolasi Sosial masih ada
P:
- Latihan berkenalan lebih dari dua orang yang lain
- Melakukan kegiatan lingkungan sekitar lebih dari sehari

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Ds : Mengatakan bahwa tn.i hanya mandi 1x sehari dan jarang membersihkan bagian kuku
tangan dan kaki.
Do : Klien nampak rambutnya berantakan, kulit kusam, dan kukunya kotor.
Diagnosa keperawatan :
Defisit perawatan diri pada Tn.i berhubungan dengan klien tidak malu cara merawat dirinya

Sp 1 : berlatih cara perawatan diri : mandi

Tindakan :
1. Menjelaskan kepada keluarga cara memandikan pasien jika butuh
bantuan cara dan alat dan kebersihan
2. Beritahu keluarga cara menjaga kebersihan diri kepada pasien
dirumah mandi,cuci rambut,dan potong kuku
Sp 2 : berlatih cara perawatan diri : menjaga penampilan rapih
Tindakan :
1. Ajarkan kepada keluarga cara memberitahu ke pasien cara
berpenampilan rapih
2. Lalu ajarkan kepada keluarga cara berlatih membersihkan diri
seperti sisiran,dan rias muka.
S:
- Klien mengatakan sudah mampu mandi, cuci rambut, dan potong
kuku sendiri
O:
- Klien tampak setelah mandi lebih bersih, cerah, dan rapih
- Klien tampak setelah potong kuku lebih bersih
A:
- Defisit Perawatan Diri masih ada
P:
- Ajarkan mandi lebih dari 1x sehari