UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN JIWA

SRI SADARA APSARINI

5022031111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2023
Nama Mahasiswa : Sri Sadara Apsarini
NIM : 5022031111
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : RUANG KENANGA
TANGGAL DIRAWAT : 29 MARET 2023
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny.L (L/P)
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2023
Umur : 50 Tahun
RM No :-
Informan :-

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan diantar oleh keluarga ke RSJ karena pasien sering melihat sesuatu yang
aneh yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien juga mengatakan terkadang melihat
suaminya pun seperti bukan suaminya. Pasien melihat suaminya gelap dan tidak cerah.
Pasien merasa ketakutan dan tidak dapat membedakan hal yang nyata atau tidak.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
√ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
√ Ya Tidak
3. Aniaya Fisik Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dlm keluarga - - -
Tindakan Kriminal - - -
Jelaskan No 1.2.3
Pasien mengatakan waktu gadis pernah dibawa ke RSJ dan dirawat dan pasien
mengatakan ini yang kedua kalinya pasien dirawat di RSJ.
Masalah Keperawatan : REGIMEN THERAPEUTIK INEFEKTIF
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan ketika pasien bercerai dengan
suami pertamanya.
Masalah Keperawatan : HARGA DIRI RENDAH KRONIS

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD 108/70 mmHg N 88 x/menit S 36,7°C P 98%
2. Ukur : TB 165 cm BB 60 kg
3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan :
Hasil pengkajian normal, pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Pasien
Jelaskan :
Dari ketiga generasi pasien tidak ada yang memiliki massalah kejiwaan selain pasien.
Pasien mengatakan anak ke 1 dari 7 bersaudara dan pasien sudah menikah mempunyai
3 anak.
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas :
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang ibu dari anak-anaknya
c. Peran :
Pasien seorang istri yang bekerja untuk membantu perekonomian keluarganya dan
pasien senang merasa puas dengan tugas dan peran yang dia kerjakan
d. Ideal Diri :
Pasien berharap bisa pulang dan bisa merawat anak-anaknya
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan tidak akan malu jika nanti pulang kerumah
Masalah Keperawatan : HARGA DIRI RENDAH KRONIS

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dihidup pasien yaitu suami dan anak
b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok/Masyarakat
Pasien mengatakan jarang ikut serta dalam kegiatan bermasyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak terdapat hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan jarang melaksanakan kegiatan ibadah shalat 5 waktu terkadang
pasien setiap shalat subuh selalu kesiangan
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapih Penggunaan pakaian tidak sesuai √ Cara berpakaian seperti biasa
Jelaskan :
Pasien terlihat berpakaian seperti biasanya tetapi terlihat dari rambut pasien yang tidak
rapih karena pasien jarang menyisir rambut
Masalah Keperawatan : DEFISIT PERAWATAN DIRI

2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Pasien berbicara dengan cepat dan jelas serta mampu menjawab pertanyaan
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

3. Aktivitas Motorik
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grmasen Tremor Kompulsip
Jelaskan :
Pasien terlihat lesu karena merasa sedih ingin segera pulang kerumah
Masalah Keperawatan : HARGA DIRI RENDAH KRONIS

4. Alam Perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus Asa √ Khawatir Gembira
Jelaskan :
Pasien terlihat sedih karena ingin segera pulang dan pasien juga khawatir terhadap
anaknya
Masalah Keperawatan : HARGA DIRI RENDAH KRONIS

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai
Jelaskan :
Interaksi pasien memberikan respon terhadap sekitarnya
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
√ Kontak Mata Defensif Curiga
Jelaskan :
Pasien mampu mempertahankan kontak mata selama interaksi
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

7. Persepsi
Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelakan :
Pasien mengatakan sering melihat sesuatu yang aneh dan pasien merasa ketakutan
Masalah Keperawatan : GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas √ Blocking Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan :
Tidak terdapat masalah proses pikir
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
√ Waktu √ Tempat √ Orang
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa ia sadar berada di RSJ dan masih ingat tanggal dan hari serta
masih ingat dengan perawat
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

11. Memori
Gangguan daya ingat panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien dapat mengingat semua aktifitas dan kenangan masa lalu baik dalam jangka
waktu 1 minggu maupun 1 bulan yang lalu
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

√ Mudah Beralih Tidak Mampu Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan :
Perawat memberikan perhitungan pertambahan dan pasien mampu menjawab dengan
benar
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

13. Kemampuan Penilaian

√ Gangguan Ringan Gangguan Bermakna
Jelaskan :
Perawat meminta pasien untuk merapihkan tempat tidur dan pasien bisa melakukannya
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

14. Daya Titik Diri

√ Mengingkari Penyakit Yang Diderita Menyalahkan hal-hal diluar darinya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa dia tidak memiliki masalah / penyakit. Pasien merasa dirinya
sudah sembuh
 Masalah Keperawatan : DEFISIT PENGETAHUAN

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan Minimal Bantuan Total
2. BAB / BAK
√ Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan :
Pasien mampu melakukan kegiatan diatas secara mandiri
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

3. Mandi
√ Bantuan Minimal Bantuan Total
4. Berpakaian / Berhias
√ Bantuan Minimal Bantuan Total
5. Istirahat dan Tidur
√ Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00
√ Tidur malam lama : 22.00 s/d 06.00
√ Kegiatan sebelum tidur / sesudah tidur
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan Minimal Bantuan Total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan Pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan Didalam Rumah
Mempersiapkan Makanan √ Ya Tidak
Menjaga Kerapihan Rumah √ Ya Tidak
Menuci Pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan Keuangan √ Ya Tidak
9. Kegiatan Diluar Rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-Lain √ Ya Tidak
 Jelaskan :
Secara keseluruhan pasien mampu melakukan secara mandiri dan soal keuangan pun
pasien yang mengelola sendiri dikarenakan suami pasien sudah tidak bekerja selama 3
tahun.
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

VIII. MEKANISME KOOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktip Menghindar
√ Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : BELUM DITEMUKAN MASALAH

IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada masalah
√ Masalah ekonomi, spesifik
Pasien mengatakan terdapat masalah dalam ekonominya, dikarenakan suami pasien
sudah tidak bekerja dan pasien yang menjadi tulang punggung keluarga
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada masalah
 Masalah Keperawatan : HARGA DIRI RENDA KRONIS

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit Jiwa Sistem Pendukung
√ Faktor Presipilisi Penyakit Fisik
Koping √ Obat-Obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan : DEFISIT PENGETAHUAN

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Chlorpramizine
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
− Pasien mengatakan sering melihat Penglihatan
sesuatu yang aneh yang tidak bisa
dilihat oleh orang lain

Data Objektif :
− Pasien tampak ketakutan ketika
bercerita
− Pasien tidak bisa membedakan
sesuatu yang nyata dan tidak nyata
Data Subjektif : Defisit Pengetahuan
− Pasien tidak mengakui bahwa
dirinya mengalami gangguan jiwa
− Pasien mengatakan merasa dirinya
sudah sembuh

Data Objektif :
− Pasien terkesan tidak tahu apa yang
sedang dialaminya
− pasien tidak tahu penyebab pasien
mengalami gangguan jiwa
− pasien tidak tahu tentang obat-
obatan yang dikonsumsi selama
pasien di RSJ
Data Subjektif : Regimen Therapeutik Inefektif
− Pasien mengatakan waktu gadis
pernah dibawa ke RSJ dan dirawat
dan pasien mengatakan ini yang
kedua kalinya pasien dirawat di RSJ
Data Subjektif : Defisit Perawatan Diri
 − Pasien mengatakan jarang menyisir
rambut

Data Objektif :
− Pasien terlihat berpakaian seperti
biasanya tetapi terlihat dari rambut
pasien yang tidak rapih karena
pasien jarang menyisir rambut
Data Subjektif : Harga Diri Rendah Kronis
− Pasien mengatakan masa lalu yang
tidak menyenangkan ketika pasien
bercerai dengan suami pertamanya.
− Pasien berharap bisa pulang dan
bisa merawat anak-anaknya
− Pasien terlihat sedih karena ingin
segera pulang dan pasien juga
khawatir terhadap anaknya

Data Objektif :
− Pasien terlihat lesu
− Pasien terlihat sedih
− Pasien terlihat khawatir

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan

2. Defisit Pengetahuan
3. Regimen Therapeutik Inefektif
4. Defisit Perawatan Diri
5. Harga Diri Rendah Kronis
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
2. Defisit Perawatan Diri b.d gangguan psikologis/psikotik
3. Harga Diri Rendah Kronis b.d gangguan psikiatri

XIV. POHON MASALAH

HARGA DIRI RENDAH KRONIS

↑
Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Penglihatan

↑
Regimen Therapeutik Inefektif → Defisit Perawatan Diri
↑
Defisit Pengetahuan
XV. RENCANA TINDAKAN KPERAWATAN
PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Gangguan Persepsi Sensori : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Halusinasi

Halusinasi Penglihatan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
diharapkan persepsi sensori − Monitor perilaku yang − Mengetahui penyebab
membaik dengan kriteria hasil : mengidentifikasi halusinasi halusinasi
− Verbalisasi melihat − Monitor dan sesuaikan − Membantu mencegah
bayangan menurun tingkat aktivitas dan halusinasi
− Perilaku halusinasi menurun stimulus lingkungan − Mengetahui isi halusinasi
− Monitor isi halusinasi − Mencegah terjadi hal buruk
Terapeutik : pada pasien
− Pertahankan lingkungan − Membantu identifikasi pasien
yang aman − Mencegah pasien berperilaku
− Diskusikan perasaan dan buruk
respon terhadap halusinasi − Membantu menghardik
− Hindari perdebatan tentang halusinasi
validitas halusinasi − Membantu mencegah
Edukasi : halusinasi
 − Anjurkan memonitor
sendiri terjadinya halusinasi
− Anjurkan bicara pada orang
yang dipercaya untuk
memberik dukungan dan
umpan balik terhadap
halusinasi
− Ajarkan pasien mengontrol
halusinasi
Kolaborasi :
− Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik
Defisit Perawatan Diri b.d Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri
gangguan psikologis/psikotik keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
diharapkan perawatan diri − Identifikasi adanya − Mampu meningkatkan
meningkat dengan kriteria hasil : keyakinan tidak rasional kemampuan dalam menjaga
− Verbalisasi melakukan Terapeutik : penampilan
perawatan diri meningkat − Fasilitasi dukungan
− Mempertahankan spiritual
kebersihan diri meningkat − Fasilitasi memahami rasa
bersalah adalah reksi umum
 terhafap trauma,
penganiayaan
Edukasi :
− Ajarkan mengidentifikasi
pilihan untuk mencegah
penyesalan
− Ajarkan menggunakan
tekhnik mengehentikan
pikiran dan substansi piiran
dengan relaksasi otot saat
piiran bersalah terus
dirasakan
Harga Diri Rendah Kronis b.d Setelah dilakukan intervensi Promosi Harga Diri
gangguan psikiatri keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
diharapkan harga diri meningkat − Identifikasi usia terhadap − Mengetahui penyebab harga
dengan kriteria hasil : harga diri diri rendah
− Penilaian diri positif − Monitor verbalisasi yang − Mendiskusiakan serta
meningkat merendahkan diri sendiri memotivasi pengalaman masa
− Perasaan memiliki − Monitor tingkat harga diri lalu yang tidak menyenangkan
kemampuan positif setiap waktu, sesuai − Meningkatkan kemampuan
meningkat kebutuhan yang dimiliki oleh pasien
− Minat mencoba hal baru Terapeutik :
meningkat − Motivasi terlibat dalam
− Gairah aktivitas meningkat verbalisasi positif untuk diri
sendiri
− Motivasi menerima
tantangan hal baru
− Diskusikan pernyataan
tentang harga diri
− Diskusikan pengalaman
yang meningkatkan diri
− Diskusikan persepsi negatif
diri
− Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang
meningkatkan diri
Edukasi :
− Latih peningkatan tanggung
jawab untuk diri sendiri
− Latih pernyataan /
kemampuan positif diri
− Latih cara berpikir dan
berperilaku positif