FORMAT ASKEP PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PSIKOSOSIAL
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal mulai dirawat oleh perawat : 10 Februari 2023

Tanggal pengkajian : 16 Februari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Alamat : Sragen
Pendidikan : SMK
Agama : Katolik
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
No Reg : 054xxx

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat ini :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan mudah tersinggung dan emosi saat
ditanya masalah kesehatan jiwanya.

III. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengatakan pernah masuk penjara karena tindakan krimal, pasien mengatakan
dirinya tidak butuh obat apapun untuk menghentikan marah-marahnya. Pasien
mengatakan oleh ibunya dibeda-bedakan dengan kakak dan adiknya, dan dia tinggal
sendiri dikost

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu?
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit jiwa 4x, terakhir sekitar bulan
oktober 2019 di bangsal Sadewa RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta.
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
NO. USIA PELAKU KORBAN SAKSI
1 Aniaya Fisik 25 Orang Dirinya Teman
lain
2 Aniaya Seksual - - - -
3 Penolakan - - - -

4 Kekerasan 15 Kakaknya Dirinya Ibu

dalam keluarga
5 Tindakan 21 Dirinya Orang lain Orang
kriminal lain
Jelaskan :
Pasien pernah mengalami aniaya fisik diusia 25 tahun oleh orang lain,
selain itu pasien mengalami kekerasan dilingkungan keluarga diusia 15
tahun, dan pasien pernah menjadi pelaku tindakan kriminal diusia 21
tahun.

b. Pernah melalukan ancaman, isyarat, dan atau

upaya/percobaan/bunuh diri
o Ya
 Tidak

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa

kegagalan, kematian, perpisahan, kehilangan, pernah di olok
olok, di kecewakan dsb)
Jelaskan :
Pasien mengatakan mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu pernah dicaci maki 5x oleh orang lain.
 d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan
tumbuh kembang)
o Ya
 Tidak

e. Riwayat penggunaan NAPZA (apa, kapan, lama pemakaian)

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA

3. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/ pernah merasa sedih
berkepanjangan atau perubahan perilaku?
o Ada
 Tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (tiga generasi dari klien)

1. Genogram
 (Pola komunikasi dalam keluarga, pengambil keputusan, pola asuh dalam
Keluarga)
Pasien mengatakan jarang berkomunikasi dengan keluarganya. Pasien
mengatakan dalam setiap penggambilan keputusan selalu dilakukan sendiri.
Pasien mengatakan diasuh dengan baik oleh kedua orang tua.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan merasa bersyukur.
b. Identitas :
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 27 tahun. Pasien mengatakan
bahwa dirinya tidak bekerja. Pasien mengatakan sudah menikah.
c. Peran :
Pasien mengatakan walaupun tinggal sendiri dikost
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
e. Harga diri :
Pasien mengatakan percaya diri saat bersosialisasi dengan orang lain
3. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk cerita
Pasien mengatakan paling dekat dengan sahabat.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan selama dirumah sering mengikuti kegiatan
masyarakat dan ketika dibangsal arjuna juga aktif dalam berkegiatan.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan percaya kepada tuhan, dan menganut agama
Katollik.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan jarang beribadah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran (Kuantitas dan Kualitas)
Composmentis
3. Tanda Vital: TD : 115/75 mmHg
N : 122 x/menit
S : 36,7⁰c
RR : 20 x/menit
4. Ukur : BB : 65 kg
TB : 160 cm
4. Keluhan fisik :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari dan ganti baju 2x
sehari, serta pasien berpenampilan rapi dan bersih.
Masalah Keperawstan : tidak ada

2. Pembicaraan (koheren, logorhea, frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Pasien berbicara dengan jelas, keras, dan nada bicara tinggi.
Masalah Keperawatan : Pasien beresiko perilaku kekerasan

3. Aktifitas motorik/psikomotor
Tidak ada gangguan atau masalah

Hambatan :
o Hipokinesia, hipoakifitas
o Katalepsi
o Sub stupor katatonik
o Fleksibilitas serea
 Peningkatan
- Hiperkinesia, hiperkitifitas - Grimace
- Stereotipi - Otomatisma
- Gaduh gelisah - Negativisme
- Mannarism - Reaksikonversi
- Katapleksi - Tremor
- Tik - Verbigerasi
- Ekhopraxia - Berjalan kaku/ rigid
- Kompulsif : Sebutkan

Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Mood dan Afek
a. Mood
Stabil
Perubahan
- Depresi - Khawatir
- Ketakutan - Anhedonia
- Auforia - Kesepian
- Lain-lain
b. Afek
- Sesuai
- Tumpul/ dangkal/ datar
- Tidak sesuai
- Labil

Masalah Keperawatan: Tidak ada

5.Interaksi selama wawancara
Kooperatif
Temuan lain
o Bermusuhan
o Kontrak mata kurang
o Tidak kooperatif
o Defensif
 Mudah tersinggung
o curiga

6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
Tidak ada
b. Ilusi
Tidak ada
Jelaskan :
Pasien tidak ada halusinasi dan ilusi

7. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan :
Pasien dapat mengenali perawat, pasien dapat meneyebutkan waktu dan
tempat dimana ia berada
Perubahan : -
Meninggi : -
Menurun : -
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupo
8. Memori
• Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
pertanyaan terkait masa lalu, tanggal lahir, kapan menikah dsb
• Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - < 1
bulan) pertanyaan seputar apa saja yang sudah dilaksanakan
selama 1 bulan terakhir
• Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai
15 menit) bisa dengan teknik menyebutkan bebeberapa 5 benda
di sekitar dan minta untuk mengulangi
Jelaskan :
Pasein masih mampu mengingat kejadian masa lalu dikehidupannya,
seperti kapan dia menikah, berapa tanggal lahirnya dan pengalamannya
bekerja. Selain itu, masih juga mampu mengingat kejadian sekarang dan
kejadian yang baru saja terjadi.

Masalah Keperawatan: tidak ada

9. Tingkat konsentrasi dan

berhitung a. Konsentrasi
Baik
Buruk
o Mudah beralih
o Tidak mampu berkomunikasi
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien mampu berhitung 1- 10 dengan baik

Masalah Keperawatan: tidak ada

10. Proses pikir:
 Sirkumtansial
o Tangensial
o Blocking
o Flight of idea
o Disosiasi longgar\
Masalah Keperawatan: tidak ada

11. Isi pikir

Waham : -
Bentuk pikir : -
Arus pikir : -

Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Kemampuan penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma

baik buruk atau yang lain)
Normal
Abnormal
o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna
 13. Daya Tilik Diri
Baik
Buruk
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VIII. PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

o Perawatan kesehatan
o Tranportasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya

Jelaskan:
Dalam memenuhi semua kebutuahn baik kesehatan, keuangan,
transportasi, dan tempat tinggal dilakukan oleh pasien sendiri
 Kegiatan hidup sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Pasien dapat melakukan kegiatan berpakian, berhias dan
berdandab secara madiri
3) Makan
Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang
4) Toileting (BAK, BAB)
Pasien dapat BAK dan BAB secara mandiri
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
- Pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis
Bagaimana nafsu makannya?
- Nafsu makan pasien baik
Bagaimana berat badannya?
- Berat badan pasien 65 kg
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang
Tidur malam, lama : Pasien mengatakan tidur mulai jam 21.00
bangun pukul 03.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Pasien mengatakan
sebelum/sesudah bangun tidur tidak melakukan apa-apa

2) Gangguan tidur
o Ada
 Tidak Ada
 o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
o Lain-lain

3. Kemampuan lain-lain
- Kemampuan memenuhi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan hidup

- Membuat keputusan berdasarkan keinginannya

Pasien mengatakan dia tidak mengambil keputusan

- Mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri

Pasien mengatakan tidak dapat mengatur kebutuhan hidup

4. Sistem pendukung :
Pasien mengatakan tidak ada sistem pendukung

IX. MEKANISME KOPING

• Konstruktif (melakukan tindakan mengatasi stressor dengan
baik, berusaha, bertekad kuat untuk bisa menyelesaikan masalah secara
baik)
• Destruktif (melakukan tindakan yang merugikan diri sendiri
dan orang lain saat mendapat stressor)
Jelaskan :
Pasien mengatakan saat ada masalah dia menceritakan kepada
sahabatnya. Pasien mengatakan suka berbicara nada tinggi dan keras,
serta pasien mengatakan suka minum-minuman miras.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- Masalah dengan dukungan kelompok (konflik dengan
tetangga/teman/saudara), spesifiknya
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun

- Masalah berhubungan dengan lingkungan (mengucilkan diri, atau di

kucilkan, tidak bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak)
spesifiknya
Jelaskan:
Paien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat

- Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi

belajar, di bully di sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan

- Masalah dengan pekerjaan (di PHK, tidak segera mendapat

pekerjaan, konflik dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak bekerja

- Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat

tinggal layak, pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan:
Pasien mengatakan tinggal dikost
- Masalah dengan ekonomi (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan
pengeluaran, cicilan dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan),
spesifiknya
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mempunyai pemasukan dan pasien mengatakan
mempunyai banyak cicilan dan hutang

- Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada

transportasi, tidak memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak
memadai dsb), spesifiknya
Jelaskan:
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/

gangguan jiwa, perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat
masalah (presipitasi), obatobatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan
tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.
o Masalah masalah psikososial
o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Cara merawat kesehatan diriku
o Lain-lain,
Jelaskan :
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis
Skizofrenia tak terinci (F.20.3)
2. Terapi medis

Cepezet 100 mg/ chlorpromazine 1x sehari ½ tablet

 DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
 Pasien mengatakan tidak butuh obat
 Pasien mengatkan dibeda-bedakan oleh
ibunya
 Pasien mengatakan sering berkelahi 
dengan orang lain
 Pasien mengatakan terkadang merasa 
marah jika ditanya tentang sakitnya
DATA OBYEKTIF
 Pasien tampak bicara dengan nada yang
tingg dan keras
 Pasien tampak menahan marah
Pasein matanya nampak melotot dan
merah
Pasein tampak gelisah
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Resiko perilaku kekerasan

 Pasien mengatakan marah pada
ibunya karena dibeda-bedakan
 Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan orang lain
 Pasien mengatakan akan merasa
marah jika ditanya tentang
kesehatannya

2. DO
DS :: Harga diri rendah
Pasien mengatakan sering dibeda-bedakan
oleh ibunya
DO :
Pasien tampak gelisah
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. resiko perilaku kekerasan
2. harga diri rendah
3.
XIV. POHON MASALAH
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. resiko perilaku kekerasan
2.
3.

Surakarta,

Mahasiswa yang mengkaji

NIM.
 Perencanaan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No. Dx Keperawatan
1 Resiko perilaku kekerasan TUM: SP 1 :
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan 1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala PK yang
TUK : dilakuakn akibat PK
1. Pasien dapat membina hubungan saling 2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal,
percaya spiritual
2. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab 3. Latihan mengontrol PK secara fisik: Tarik mafas
perilaku kekerasan yang dilakukannya dalam dan pukul Kasur atau bantal
3. Pasien dapat mengidentifikasi tanda- 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik
tanda perilaku kekerasan SP 2:
4. Pasien dapat mengidentifiaksi jenis 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
perilaku kekerasan yang pernah 2. Latih cara mengintrol PK dengan obat (jelaskan 6
dilakukannya benar minum obat : jenis, guna, dosis, frekuensi,
Kriteria hasil : cara, dan kontiuitas obat
Setalah dilakukan tindakan keperawatan 3. Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan fisik
selama 3x24 jam tidak terjadi resiko perilaku dan minum obat
kekerasan. Dengan kriteria hasil : SP 3:
1. Wajah cerah, tersenyum 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Mau berkenalan 2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara :
3. Ada kontak mata mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
IMPLEMENTASI

Hari/
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Resiko perilaku DS :
kekerasan  Pasien mengatakan marah pada
ibunya karena dibeda-bedakan
 Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan orang lain
 Pasien mengatakan akan merasa
marah jika ditanya tentang
kesehatannya