FORMAT ASKEP PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PSIKOSOSIAL
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal mulai dirawat oleh perawat : 10 Februari 2023

Tanggal pengkajian : 16 Februari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Alamat : Sragen
Pendidikan : SMK
Agama : Katolik
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
No Reg : 054xxx

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat ini :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan mudah tersinggung dan emosi saat
ditanya masalah kesehatan jiwanya.

III. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengatakan pernah masuk penjara karena tindakan krimal, pasien mengatakan
dirinya tidak butuh obat apapun untuk menghentikan marah-marahnya. Pasien
mengatakan oleh ibunya dibeda-bedakan dengan kakak dan adiknya, dan dia tinggal
sendiri dikost

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu?
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit jiwa 4x, terakhir sekitar bulan
oktober 2019 di bangsal Samba RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta.
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
NO. USIA PELAKU KORBAN SAKSI
1 Aniaya Fisik 25 Orang Dirinya Teman
lain
2 Aniaya Seksual - - - -
3 Penolakan - - - -

4 Kekerasan 15 Kakaknya Dirinya Ibu

dalam keluarga
5 Tindakan 21 Dirinya Orang lain Orang
kriminal lain
Jelaskan :
Pasien pernah mengalami aniaya fisik diusia 25 tahun oleh orang lain,
selain itu pasien mengalami kekerasan dilingkungan keluarga diusia 15
tahun, dan pasien pernah menjadi pelaku tindakan kriminal diusia 21
tahun.

b. Pernah melalukan ancaman, isyarat, dan atau

upaya/percobaan/bunuh diri
o Ya
 Tidak

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa

kegagalan, kematian, perpisahan, kehilangan, pernah di olok
olok, di kecewakan dsb)
Jelaskan :
Pasien mengatakan mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu pernah dicaci maki 5x oleh orang lain.

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan

tumbuh kembang)
o Ya
 Tidak

e. Riwayat penggunaan NAPZA (apa, kapan, lama pemakaian)

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA
 3. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/ pernah merasa sedih
berkepanjangan atau perubahan perilaku?
o Ada
 Tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (tiga generasi dari klien)

1. Genogram

(Pola komunikasi dalam keluarga, pengambil keputusan, pola asuh dalam

Keluarga)
Pasien mengatakan jarang berkomunikasi dengan keluarganya. Pasien
mengatakan dalam setiap penggambilan keputusan selalu dilakukan sendiri.
Pasien mengatakan diasuh dengan baik oleh kedua orang tua.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan merasa bersyukur.
b. Identitas :
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 27 tahun. Pasien mengatakan
bahwa dirinya tidak bekerja. Pasien mengatakan sudah menikah.
c. Peran :
Pasien mengatakan walaupun tinggal sendiri dikost
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
e. Harga diri :
Pasien mengatakan percaya diri saat bersosialisasi dengan orang lain
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk cerita
Pasien mengatakan paling dekat dengan sahabat.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

pasien mengatakan selama dirumah sering mengikuti kegiatan masyarakat

dan ketika dibangsal arjuna juga aktif dalam berkegiatan.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan percaya kepada tuhan,
dan menganut agama Katollik.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan jarang beribadah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran (Kuantitas dan Kualitas)
Composmetis
3. Tanda Vital: TD : 115/75 mmHg
N : 122 x/menit
S : 36,7⁰c
RR : 20 x/menit
4. Ukur : BB : 65 kg
TB : 160 cm
5. Keluhan fisik :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Pasien berpenampilan rapi dan bersih.

Masalah Keperawatan: tidak ada

2. Pembicaraan (koheren, logorhea, frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Pasien berbicara dengan jelas, keras, dan nada bicara tinggi.

Masalah Keperawatan: pasien beresiko perilaku kekerasan

3. Aktifitas motorik/psikomotor
Tidak ada gangguan atau masalah
Hambatan :
o Hipokinesia, hipoakifitas
o Katalepsi
o Sub stupor katatonik
o Fleksibilitas serea
Peningkatan :
 - Hiperkinesia, hiperkitifitas - Grimace
- Stereotipi - Otomatisma
- Gaduh gelisah - Negativisme
- Mannarism - Reaksikonversi
- Katapleksi - Tremor
- Tik - Verbigerasi
- Ekhopraxia - Berjalan kaku/ rigid
- Kompulsif : Sebutkan
Masalah Keperawatan:

4. Mood dan Afek

a. Mood
Stabil
Perubahan
- Depresi - Khawatir
- Ketakutan - Anhedonia
- Auforia - Kesepian
- Lain-lain
b. Afek
- Sesuai
- Tumpul/ dangkal/ datar
- Tidak sesuai
- Labil

Masalah Keperawatan: tidak ada

5. Interaksi selama wawancara

Kooperatif
Temuan lain
o Bermusuhan
 o Kontrak mata kurang
o Tidak kooperatif
o Defensif
o Mudah tersinggung
o curiga
6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penciuman
b. Ilusi
o Ada
o Tidak ada
Jelaskan :

(Pengkajian halusinasi dan fase halusinasi)

7. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang) Jelaskan : pasien dapat mengenali

perawat, pasien dapat meneyebutkan waktu dan tempat dimana ia berada

Perubahan :
Meninggi :
Menurun :
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor
8. Memori
• Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan) pertanyaan
terkait masa lalu, tanggal lahir, kapan menikah dsb
• Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - < 1 bulan)
pertanyaan seputar apa saja yang sudah dilaksanakan selama 1
bulan terakhir
• Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15
menit) bisa dengan teknik menyebutkan bebeberapa 5 benda di
sekitar dan minta untuk mengulangi
Jelaskan :
Pasein masih mampu mengingat kejadian masa lalu
dikehidupannya, seperti kapan dia menikah, berapa tanggal lahirnya dan
pengalamannya bekerja. Selain itu, masih juga mampu mengingat
kejadian sekarang dan kejadian yang baru saja terjadi.

Masalah Keperawatan: tidak ada

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
Baik
Buruk
o Mudah beralih
o Tidak mampu
berkomunikasi
b. Berhitung

Jelaskan:

Pasien mampu berhitung dengan baik

Masalah Keperawatan: tidak ada

10. Proses piker:
o Sirkumtansial
o Tangensial
 o Blocking
o Flight of idea
o Disosiasi longgar
Masalah Keperawatan: tidak ada

11. Isi pikir

Waham
Bentuk pikir:
Arus pikir:

Masalah Keperawatan:

12. Kemampuan penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma

baik buruk atau yang lain)
Normal
Abnormal

o Gangguan ringan

o Gangguan bermakna

13. Daya Tilik Diri

Baik
Buruk
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VIII. PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
o Perawatan kesehatan
o Tranportasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya.
 Jelaskan:
Dalam memenuhi semua kebutuahn baik kesehatan, keuangan,
transportasi, dan tempat tinggal dilakukan oleh pasien sendiri

Kegiatan hidup sehari hari

a.Perawatan diri
1)Mandi

Pasien mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari

2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Pasien dapat melakukan kegiatan berpakian, berhias dan berdandab secara
madiri

3) Makan
Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang

4) Toileting (BAK, BAB)

Pasien dapat BAK dan BAB secara mandiri
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?

Bagaimana nafsu makannya?

Bagaimana berat badannya?

c. Tidur
1). Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :
Tidur malam, lama :
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
2) Gangguan tidur
Ada
Tidak Ada
o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
 o Lain-lain

3. Kemampuan lain-lain
- Kemampuan memenuhi kebutuhan hidup

- Membuat keputusan berdasarkan keinginannya

- Mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri

4. Sistem pendukung :

IX. MEKANISME KOPING

• Konstruktif (melakukan tindakan mengatasi stressor dengan baik,
berusaha, bertekad kuat untuk bisa menyelesaikan masalah secara baik)
• Destruktif (melakukan tindakan yang merugikan diri sendiri dan
orang lain saat mendapat stressor)
Jelaskan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok (konflik dengan
tetangga/teman/saudara), spesifiknya
Jelaskan:

- Masalah berhubungan dengan lingkungan (mengucilkan diri, atau di

kucilkan, tidak bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang
banyak) spesifiknya
 Jelaskan:

- Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi

belajar, di bully di sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya
Jelaskan:

- Masalah dengan pekerjaan (di PHK, tidak segera mendapat

pekerjaan, konflik dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan:

- Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat

tinggal layak, pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan:

- Masalah dengan ekonomi (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan

pengeluaran, cicilan dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan),
spesifiknya
Jelaskan:

- Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada

transportasi, tidak memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak
memadai dsb), spesifiknya
Jelaskan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/

gangguan jiwa, perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat
 masalah (presipitasi), obatobatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan
tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.

o Masalah masalah psikososial

o Sistem pendukung

o Faktor presipitasi

o Cara merawat kesehatan diriku

o Lain-lain,

Jelaskan :

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis

2. Terapi medis
 DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
 Pasien mengatakan tidak butuh obat
 Pasien mengatkan dibeda-bedakan oleh
ibunya
 Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan orang lain
 Pasien mengatakan terkadang merasa
marah jika ditanya tentang sakitnya
DATA OBYEKTIF
 Pasien tampak bicara dengan nada yang
tingg dan keras
 Pasien tampak menahan marah
 Pasein matanya nampak melotot dan
merah
 Pasein tampak gelisah
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Resiko perilaku kekerasan

 Pasien mengatakan marah pada
ibunya karena dibeda-bedakan
 Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan orang lain
 Pasien mengatakan akan merasa
marah jika ditanya tentang
kesehatannya
DO :
 Pasien tampak berbicara dengan
nada yang tinggi dan keras
 Pasien matanya Nampak melotot dan
2. DS : merah Harga diri rendah
Pasien mengatakan sering dibeda-bedakan
oleh ibunya
DO :
Pasien tampak gelisah
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. resiko perilaku kekerasan
2. harga diri rendah
3.
XIV. POHON MASALAH

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. resiko perilaku kekerasan
2.
3.

Surakarta,

Mahasiswa yang mengkaji

NIM.
 Perencanaan
No. Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko perilaku kekerasan TUM: SP 1 :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan 1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala PK yang dilakuakn
TUK : akibat PK
1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya 2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual
2. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab 3. Latihan mengontrol PK secara fisik: Tarik mafas dalam dan
perilaku kekerasan yang dilakukannya pukul Kasur atau bantal
3. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik
perilaku kekerasan SP 2:
4. Pasien dapat mengidentifiaksi jenis perilaku 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
kekerasan yang pernah dilakukannya 2. Latih cara mengintrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar
Kriteria hasil : minum obat : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, dan
Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 kontiuitas obat
jam tidak terjadi resiko perilaku kekerasan. Dengan
kriteria hasil :
3. Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan fisik dan minum
obat
1. Wajah cerah, tersenyum SP 3:
2. Mau berkenalan 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
3. Ada kontak mata 2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara :
4. Bersedia menceritakan perasaan mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
5. Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, obat dan
baik dari diri sendiri maupun lingkungannya verbal
6. Pasien menceritakan penyebabperilaku
kekerasan yang dilakukannya
IMPLEMENTASI

Hari/
Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam

Resiko perilaku DS :
kekerasan  Pasien mengatakan marah pada
ibunya karena dibeda-bedakan
 Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan orang lain
 Pasien mengatakan akan merasa
marah jika ditanya tentang
kesehatannya