ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI: HALUSINASI PENGELIHATAN
DI RUANG GIOK RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2017

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Janda
Informan : Ny. R
Alamat : Jalan Jahri Saleh Kampung Kenanga Sultan Adam

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

- Apakah pasien pernah dibawa ke rumah sakit jiwa? Jika (√) iya, kapan?

- Apakah ada tanda-tanda yang menunjukkan klien mengalami masalah psikososial? Jika
ada, bagaimana tandanya?
Pasien mengatakan pada kemarin siang sekitar pukul 14.00 melihat sebuah bayangan dua
buah kepala di bawah ranjang yang ada disebelahnya, pasien mengatakan merasa ketakutan
pada saat itu, pasien mencoba berdo’a agar bayangannya dapat hilang, dan pada pukul 18.30
(habis maghrib) bayangannya baru menghilang.
 Pasien nampak jarang bersosialisasi dengan pasien lain, saat berbicara dengan pasien, suara
pasien sangat pelan, pasien tampak sering melamun, sering menunduk dan malu-malu.
Penyebab gangguan jiwa pasien saat ini adalah karena kurangnya dukungan dari keluarga.
Keluarga tidak membantu memulihkan keadaan pasien tetapi menyuruh pasien bekerja keras
untuk mendapatkan uang.
MK (Masalah Kejiwaan) : - Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pengelihatan
- Isolasi sosial

III. FAKTOR PRESIPITASI (FAKTOR PENCETUS)

- Sejak kapan klien menunjukkan tanda-tanda masalah psikososial? Bagaimana tandanya?

- Apa yang menyebabkan klien mengalami masalah psikososial?

- Pada saat pengkajian, bagaimana keadaan klien?

Pasien nampak ketakutan saat membicarakan tentang di saat dia melihat sebuah bayangan
kepala dibawah ranjang.
Pasien berbicara sangat pelan dan jarang untuk memulai pembicaraan.
MK: - Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pengelihatan
- Isolasi sosial

IV. FAKTOR PREDISPOSISI (FAKTOR PENDUKUNG)

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa berat di masa lalu?
( √ ) Pernah yaitu Halusinasi ( ) Tidak pernah
2. Apakah klien pernah melakukan pengobatan sebelumnya? Dan apakah berhasil?
Pasien pernah melakukan pengobatan sebelumnya, dan berhasil. Tetapi kambuh lagi.
3. Trauma

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik 32 th Keponakan Ny. R -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan Dalam Keluarga 9 th Ayah dan Ny. R -
Ibu
Tindakan Kriminal 31 th Orang Ny. R -
tdk
dikenal
Penjelasan :
- Apakah klien pernah menjadi korban, pelaku, maupun saksi terhadap kekerasan fisik,
seksual, dan tindakan kriminal?
Pasien pernah menjadi korban aniaya fisik yaitu dipukuli oleh keponakannya dengan
gantungan baju pada saat umur 32 tahun, pasien mengatakan pernah dipukul oleh
Ayahnya menggunakan peci dengan keras sampai pasien menangis. Sedangkan dipukul
Ibunya saat pasien sering keluar jalan-jalan pada saat usia 9 tahun dan pada saat umur 31
tahun, pasien mengatakan pernah dijambret.
MK :
4. Apakah ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa? Apakah anggota
keluarga klien pernah menjalani perawatan atau pengobatan di RSJ? Jika iya, karena
apa?
Pasien mengatakan bahwa kakak pasien yang paling tua pernah berjalan keluar rumah
dengan keadaan diri tidak memakai baju (bertelanjang), pada saat umur kakaknya 20
tahun kakak pasien dipasung di rumah karena sering mengamuk dengan memecah piring
dan merobek-robek pakaian. Dan kakak pasien pernah di bawa ke RS Ulin pada saat
umurnya 23 tahun dan diberi obat lalu tidak sembuh-sembuh. Kakak pasien sempat
dirawat di rumah dan tidak mau makan hingga sakit, dan tak lama setelah sakit ia
meninggal dunia.
MK : Resiko perilaku kekerasan pada orang lain
 5. Apakah klien pernah memiliki pengalaman yang tidak meyenangkan?

V. PEMERIKSAAN FISIK (20 Juni 2017)

1. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/menit
R : 19x/menit
T : 36,4 oC
2. Ukuran
BB : 70 Kg
TB : 147 cm

3. Keluhan fisik
Pasien mengatakan gatal-gatal pada paha dan bahu sebelah kanan sejak 2 bulan yang lalu.
MK : Gangguan rasa nyaman

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 43

Ket :
: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Meninggal : Anak Kandung

: Klien

Penjelasan :
Klien tinggal bersama siapa?
Pasien dirumah tinggal bersama dengan ibunya, adiknya dan keponakannya berdua. Nenek,
kakek, ayah, dan dua orang kakaknya sudah meninggal. Pasien berperan sebagai pencari nafkah.
MK : Gangguan proses keluarga

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Saat di wawancara, apakah ada bagian tubuh yang tidak disukai klien?
Pasien mengatakan senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri
Saat di wawancara, klien menyebutkan namanya atau nama orang lain?
Saat di wawancara, pasien menyebutkan namanya sendiri (Rusnani).
c. Peran
Bagaimana peran klien dalam keluarga?
 Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang janda dan pasien berperan
sebagai pencari nafkah dengan berjualan kacang dan kerupuk serta pasien juga
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci piring dan mencuci pakaian.
d. Ideal diri
Saat di wawancara, apakah klien mempunyai keinginan atau cita-cita?
Pasien mengatakan mempunyai keinginan untuk melanjutkan sekolah dan bercita-
cita menjadi dokter.
e. Harga diri
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik. Tetapi pasien masih
kurang akrab dengan teman-teman di rumah sakit. Pasien hanya dekat dengan 4
pasien.
MK: -

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
Pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ibu, adik dan kakak laki-
lakinya yang bertanggung jawab pada pembiayaan kesehatan pasien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Pasien aktif melakukan kegiatan di rumah sakit seperti pengajian, senam bersama
dan gotong royong.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan masih kurang percaya diri untuk berhadapan dengan orang-
orang, terutama orang yang baru dikenalnya dan pasien jarang untuk memulai
pembicaraan dengan orang lain.
MK: Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam
Apakah klien pernah sholat? Jika pernah, kapan terakhir kali klien sholat?
Pasien mengatakan sholat, dan terakhir sholat pada subuh tadi.
 b. Kegiatan ibadah
Apakah klien melaksanakan sholat lima waktu? (Jika beragama islam)
Pasien mengatakan melaksanakan sholat lima waktu dan pasien rutin mengikuti
pengajian yang diadakan di rumah sakit.
MK: -

VII. STATUS MENTAL (Jika iya tandai √, jika tidak tandai x)

1. Penampilan
Penampilan klien cukup baik, berpakaian rapi, memakai pakaian yang sesuai, berambut
pendek, rambut nampak berwarna hitam, kuku pendek dan gigi cukup bersih.
MK: -
2. Pembicaraan
Pada saat pengkajian, nampak pasien:
Kurang kooperatif/ masih tertutup, pasien belum dapat memulai pembicaraan, ucapan
pasien cukup jelas tetapi nada suara sangat pelan dan pembicaraan pasien berhubungan
dengan topik pembicaraan.
MK: Isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Pada saat pengkajian, pasien terlihat dapat berkomunikasi. Pasien suka mengaji dan
menonton televisi. Pasien mampu melakukan kegiatan kegiatan yang diarahkan oleh
mahasiswa keperawatan.
MK: -
4. Alam perasaan
Apakah ada masalah dengan perasaan pasien saat ini?
Saat ditanya mengenai perasaan pasien, pasien menjawab tidak ada masalah dan
merasa senang. pasien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan. Pasien akan
terlihat tersenyum ketika bercerita sesuatu hal yang menyenangkan, pasien tertawa
ketika berbicara hal yang lucu.
MK: -
5. Afek
 Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan pasien sesuai dengan stimulus yang
diberikan.
MK: -
6. Interaksi selama wawancara
Selama diwawancara oleh mahasiswa keperawatan, interaksi pasien masih belum
kooperatif tetapi menjawab pertanyaan dengan baik, dengan jawaban yang sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan. Kontak mata pasien kurang. Pasien kurang menatap
lawan bicara. Pasien belum dapat memulai pembicaraan. Saat pasien berbicara,
suaranya cukup jelas tetapi volume suaranya sangat pelan.
MK: Isolasi sosial
7. Persepsi – sensorik
Selama wawancara dengan pasien, pasien mengatakan tidak pernah mendengar
bisikan-bisikan tetapi pasien melihat sesuatu yang mengganggunya yaitu melihat
bayangan dua buah kepala yang tidak ada tubuhnya dibawah ranjang yang ada pada
kamarnya.
MK: Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pengelihatan
8. Proses pikir
Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas serta
jawaban berhubungan dengan pertanyaan yang diajukan oleh mahasiswa, jawaban
tidak berbelit-belit, topik pembicaraan tidak berubah-ubah.
MK: -
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti ketakutan terhadap sesuatu dan
obsesi yang berlebihan dengan sesuatu.
Saat pengkajian, saat ditanya siapa nama pasien, pasien menjawab dengan sebutan
namanya sendiri dengan benar.
MK: -
10. Tingkat kesadaran
Pasien mengatakan sekarang siang, dan pasien mengatakan sekarang ada di rumah sakit
Ansari Saleh. Kesadaran : Compos mentis, GCS : (15 ) E4,V5,M6.
MK : -
 11. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, pasien ingat makanan apa
yang dimakan saat sarapan tadi pagi. Dan pasien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka panjang, pasien mampu mengingat kapan tanggal lahir pasien (12 Mei 1973)
dan pasien dapat menceritakan kejadian dimasa lalu.
MK: -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dengan pertanyaan dan pasien masih mampu berhitung.
Ketika ditanya 20 + 20, pasien menjawab dengan benar yaitu 40.
MK: -
13. Kemampuan penilaian
Pasien mampu membedakan antara baik dan buruk tentang berpenampilan seperti
memakai baju dan celana yang benar dan rapi. Pasien mampu melakukan keputusan
sederhana, saat ditanya apakah pasien saat bangun tidur mendahulukan makan atau
mandi dulu, pasien mengatakan untuk mandi dulu.
MK: -
14. Daya tilik diri
Pasien menyadari penyakit yang diderita serta mengetahui tentang apa yang terjadi
pada dirinya saat ini. Pasien menyadari bahwa pasien memiliki gangguan kejiwaan
yaitu sering melihat bayangan-bayangan yang tidak nyata.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

A. MAKAN

MK:
B. BAB/BAK

MK:
C. MANDI
MK:
D. BERPAKAIAN/BERHIAS

MK:
E. ISTIRAHAT DAN TIDUR

MK:
F. PENGGUNAAN OBAT

MK:
G. PEMELIHARAAN KESEHATAN

MK:
H. AKTIVITAS DI DALAM RUMAH

I. AKTIVITAS DILUAR RUMAH

IX. MEKANISME KOPING (Jika iya tandai √, jika tidak tandai x)

ADAFTIF MALADAFTIF

√ Bicara dengan orang lain x Minum alcohol

x Mampu menyelesaikan masalah x Reaksi lambat/berlebihan

x Tehnik relaksasi √ Bekerja berlebihan

√ Aktivitas kostruktif √ Menghindar

√ Olahraga √ Mencederai diri

√ Memendam masalahnya
Penjelasan:
Saat diwawancara reaksi pasien dapat berbicara dengan mahasiswa, pasien mampu
menjawab pertanyaan mahasiswa dengan lancar. Pasien mengatakan bahwa sering
bekerja berlebihan saat dirumah, pasien menghindar dengan orang-orang yang kurang
dikenalnya, pasien pernah ingin bunuh diri pada saat umur 16 tahun, pada saat itu pasien
merasa ibunya lebih menyayangi adiknya dan pasien juga sering memendam masalahnya
sendiri.

MK: - Koping individu tidak afektif

-Risiko perilaku mencederai diri

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN (Jika iya tandai √, jika tidak tandai
x)
1. Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, sebab klien ada dikunjungi keluarga.
2. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien belum lulus perguruan tinggi.
3. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya klien tidak bekerja
4. Tidak ada masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien dibiayai oleh pemerintah
5. Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya klien mempunyai
jaminan kesehatan oleh BPJS.
 6. Tidak ada masalah dengan perumahan, spesifiknya klien mempunyai tempat tinggal.
7. Ada masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya klien kurang berinteraksi
dengan orang lain.
MK : Isolasi sosial

XI. PENGETAHUAN KURANG TANTANG

Saat di wawancara, apakah klien tahu bahwa pasien sedang sakit jiwa?
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit jiwa. Pasien berkata bahwa dirinya
memiliki riwayat penyakit jiwa. Namun pasien mengatakan tidak tahu nama obat yang
dikonsumsi tapi untuk warna obat-obat yang dikonsumsinya masih ingat.
MK : Kurang pengetahuan tentang obat-obatan

XII. ASPEK MEDIS

Terapi medis
1. Chlozapine 25 mg ½-½-1
2. Haloperidol 5 mg 3x1

Nama Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Chlozapine Mengobati penderita Hipersensitifitas Gangguan pada jantung dan

skizofrenia yang tidak clozapine atau darah sehingga perlu dimonitor
bereaksi pada komponen lain dalam melalui pemeriksaan kesehatan
antipsikotik lain, formulasi, riwayat berkala, pusing saat sedang
mengurangi gejala agranulositosis atau duduk atau berdiri, mual,
psikosis pada penyakit granulositopenia merasa panas dan berkeringat,
Parkinson. karena klozapine, berat badan bertambah namun
epilepsi tidak nafsu makan berkurang, mulut
terkontrol, depresi kering disertai meningkatnya
sistem saraf pusat produksi air liur.
berat atau status
koma, ileus paralitik,
gangguan
 myeloploriferatif,
digunakan dengan
obat lain yang
mempunyai resiko
menimbulkan
agranulositosis atau
penekan sumsum
tulang.

Haloperidol Untuk mengatasi Penyakit Parkinson, Mulut terasa kering, perubahan

berbagai masalah gangguan hati atau berat badan, sakit kepala, sakit
kejiwaan, seperti ginjal, tekanan darah perut, sulit buang air kecil,
meredakan gejala rendah, dan adanya perubahan suasana hati
skizofrenia, sindrom riwayat alergi masalah menstruasi, pandangan
tourette, tic disorder, terhadap haloperidol. buram gemetar, sulit tidur,
mania, psychomotor detak jantung berdebar,
agitation, dan masalah payudara membesar.
psikosis lainnya.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pengelihatan
2. Isolasi sosial: menarik diri
3. Resiko bunuh diri
4. Gangguan rasa nyaman
5. Gangguan proses keluarga
6. Resiko perilaku kekerasan
7. Koping individu tidak efektif
8. Resiko perilaku mencederai diri
9. Kurang pengetahuan tentang obat-obatan