PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal dirawat oleh perawat :

Tanggal pengkajian : 16 Februari 2023

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Alamat : Pacitan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
No Reg : 00103xxx
II. KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian pasien mengatakan mendengar suara-suara yang mengajak untuk mengobrol.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta pada tanggal
16 Februari 2023. Keluarga mengatakan pasien tidak teratur minum obat, suka menyendiri, mondar
mandir, marah-marah jika ada stressor. Pasien marah-marah dan hampir melukai orang lain. Keadaan
umum pasien baik, kesadaran composmentis.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu ?
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan terkait pikiran sekitar tahun 2006. Diperiksa di
Puskesmas, pasien tidak rutin minum obat sehingga sering kambuh. Keluarga pasien tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa.
2. Faktor penyebab/pendukung :
Pasien merasa malu tidak berkerja. Pasien tidak pernah melakukan ancaman,isyarat, dan atau
upaya bunuh diri, tidak pernah mengalami penyakit fisik, dan tidak pernah memiliki riwayat
penggunaan NAPZA.
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi terkait kondisi diatas dan hasilnya :
 Keluarga mengajak pasien untuk berobat ke Puskesmas dan mengajak pasien untuk mengobrol
dan keluar rumah untuk bersosialisasi dengan tetangga.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

keterangan

: laki-laki
: laki-laki meninggal
: pasien
: perempuan
: perempuan meninggal

Penjelasan:
Pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien memiliki 2 kakak laki-laki 1 adik laki laki
dan 3 adik perempuan. Pasien belum menikah.
2. Konsep diri
a. Citra diri : pasien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada ang cacat
b. Identitas : pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara
c. Peran : pasien lulusan SMP, tidak lulus SMA dan saat ini tidak memiliki pekerjaan
 d. Ideal diri : pasien ingin cepat pulang
e. Harga diri : pasien merasa tidak berguna karena tidak berkerja dan tidak bisa membantu
keluarga
Masalah keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk bercerita bagi pasien adalah Ibu
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial: pasien malas dan jarang
mengikuti kegiatan masyarakat yang ada disekitar lingkungan pesien
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, pasien sulit bergaul dan selalu ingin
menyendiri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam, dan tidak memiliki keyakinan lain
b. Kegiatan Ibadah: pasien jarang melalukan kegiatan ibadah selama dirawat
Masalah keperawatan: -

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda Vital :
TD: 118/73 mmHg
N: 86 kali/ menit
S: 36,2 C
RR: 18 kali/ menit
4. BB: 56 kg
TB: 167 cm
5. Keluhan fisik : pasien tidak memiliki keluhan fisik

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan: pasien jarang mandi dan terlihat kotor
Masalah keperawatan :-
2. Pembicaraan : pasien berbicara dengan lamban dan pelan
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Aktifitas motoric/psikomotor
 Tidak ada gangguan/masalah, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Mood dan Afek
a. Mood pasien stabil
b. Afek wajah pasien sesuai dengan topik pembicaraan.
5. Interaksi Selama Wawancara: pasien kooperatif
6. Persepsi Sensorik
Halusinasi: pasien mengatakan bahwa dia sering berbicara sendiri dengan acara televisi seperti
berita dan film kartun.

Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi

7. Kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien mampu mengenali waktu, tempat dan orang.
8. Memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pasien tidak ingat masa lalu seperti
tanggal lahir, riwayat Pendidikan, dan yang lainnya.
9. Tingkat konsetrasi dan berhitung

Pasien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.

Masalah keperawatan:-

10. Proses pikir

Pasien mampu menjawab apa yang ditanyakan.

Masalah keperawatan: -

11. Isi Pikir

Pasien dapat mengontrol isi pikirnya, pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada
waham, pasien tidak memiliki fobia, obsesi atau depersonalisasi.
Masalah Keperawatan: -
12. Kemampua penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma baik buruk atau yang lain)
13. Pasien mampu membedakan hal yang baik dan buruk
14. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita, pasien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit jiwa.
VIII. KEBUTUHAN PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Pasien tinggal bersama orang tuannya. dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti perawatan
kesehatan, transportasi, keuangan dan kebutuhan lainnya, pasien dibantu oleh ibunya.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien susah untuk disuruh mandi
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pakaian pasien biasa dan terlihat kotor
3) Makan
Makan sehari 3 kali dan makan pasien bisa makan sendiri
4) Toileting (BAB,BAK)
Pasien bisa BAB dan BAK secara mandiri, dan tidak ada gangguan
b. Nutrisi
Pasein makan sehari 3 kali makan besar, nafsu makan baik, dan berat badan stabil.
c. Tidur
1) Istirahan dan tidur
Tidur siang, lama: ½ s/d 1 jam
Tidur malam, lama: 8 s/d 10 jam
Aktifitas sebelum/sesudah tidur: tidak ada
2) Gangguan tidur
pasien tidak mengalami gangguan tidur
3. Kemampuan lain-lain
Pasien mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri, tidak bisa membuat keputusan
berdasarkan keinginannya dan tidak bisa mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri.
4. System pendukung
Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarganya, dan yang paling dekat dengan pasien adalah
ibu.
IX. MEKANISME KOPING
Destruktif: ketika mendapatkan stressor, pasien bisa merugikan diri sendiri dan orang lain. Pasien
akan marah-marah dan mengamuk jika kesal.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien merasa tidak ada yang mau berteman dengan dirinya.
Pasien sulit bergaul dilingkungan masyarakat, merasa malas untuk berinteraksi dan ikut kegiatan.
Pasien tidak lulus SMA, tidak ada bully.
Pasein tidak berkerja setelah lulus sekolah.
Pasien tidak memiliki masalah dengan perumahan, cicilan atau berpindah-pindah tempat.
Pasien memenuhi kebutuhan mengandalkan keluarganya, karena pasien tidak bekerja.
Pasien tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan umum, untuk jarak ke RSJ cukup jauh, tapi
pasien diantar oleh keluarga.

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Pasien dan keluarga memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya, perawatan, factor yang
memperberat, obat-obatan, dll
Pasien dan keluarga perlu diberikan tambahan pengetahuan tentang penyakitnya agar lebih
memahami dan lebih tenang.
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis
Skizofrenia tak terinci
2. Terapi medis

No Nama Frekuensi Dosis

1. Risperidon 2x / hari 2mg

2. Trihexyphenidil 2x / hari 2mg

3. Chlorpomazine 1x / hari 100mg

 DATA FOKUS

DATA SIBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan sering mendengar - Pasien murung
suara-suara - Lebih banyak diam
- Pasien mengatakan sering berbicara - Nada bicara pelan
sendiri dengan acara televisi seperti - Pasien sering mondar mandir, berbicara sendiri,
berita dan film kartun bicara ngawur
- Pasien merasa tidak berguna karena - Pasien tampak menghindari interaksi
tidak dapat membantu keluarga - Terlihat sedih
- Pasien merasa minder karena penyakit - Pandangan menunduk kebawah
yang dialaminya
- Pasien merasa sedih dan bosan di
rumah sakit jiwa
- Keluarga mengatakan bahwa pasien
sering marah marah
- Pasien mengatakan suara muncul 3x
sehari saat pasien sedang menyendiri
- Pasien merasa gelisah dan takut saat
mendengar suara tersebut
- Pasien mengatakan tidak aktif
mengikuti kegiatan di kelompok
masyarakat
- Pasien mengatakan tidak yakin ada
yang mau berteman dengannya
- Pasien mengatakan mempunyai
hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain karena pasien sulit bergaul
dan selalu ingin menyendiri
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Pasien merasa tidak berguna karena tidak
berkerja dan tidak dapat membantu keluarga
DO:
Pasien tampak murung
Lebih banyak diam
Nada bicara pelan
Pandangan nunduk kebawah

DS: Gangguan persepsi sensori: halusinasi

pendengaran
Pasien mengatakan sering mendengar suara-
suara
Pasien mengatakan sering berbicara sendiri
dengan acara televisi seperti berita dan film
kartun
Pasien mengatakan suara muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri

DO:
Pasien sering mondar mandir dan berbicara
sendiri

DS: Isolasi sosial

Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
kelompok masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain karena pasien
sulit bergaul dan selalu ingin menyendiri
 DO:
Pasien tampak menghindari interaksi
Pandangan menunduk kebawah

XIII. DAFTAR MASALAH

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah

XIV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Harga diri rendah

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan persepsi sensori: pasien mampu:
halusinasi pendengaran 1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengenal halusinasi yang
dialami
3. Mengontrol halusinasi
4. Mengikuti pengobatan secara
optimal

Setelah 1 kali pertemuan, SP 1 P

diharapkan: 1. Identifikasi
1. Verbalisasi mendengar halusinasi: isi, frekuensi,
bisikan menurun waktu terjadi, situasi
2. Isi, waktu, frekuensi, situasi, pencetus, perasaan dan
pencetus, perasaan dan respon respon
membaik 2. Jelaskan cara
3. Mampu memperagakkan cara mengontrol halusinasi:
dalam mengontrol halusinasi Hardik, obat, bercakap-
dengan baik cakap, melakukan
kegiatan.
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
4. Masukkan dalam
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
Setelah 2 kali pertemuan, pasien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Memperagakkan cara 6 benar
Setelah 3 kali pertemuan, pasien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Memperagakkan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain
SP 2 P
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 7 benar :
pasien, obat,
dosis,waktu, cara
pemberian, dokumentasi
dan informasi )
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan
minum obat.
SP 3 P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat dan
bercakap-cakap.
Setelah 4 kali pertemuan, pasien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Membuat jadwal sehari-hari
dan mampu melakukannya
(minimal dua kegiatan)
SP 4 P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan
yaitu merapikan tempat
tidur dan menyapu)
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan
harian.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL IMPLEMENTASI
DX.
16/02/2023 1 Data:
DS:
Pasien mengatakan sering
mendengar suara-suara
Pasien mengatakan sering
berbicara sendiri dengan
acara televisi seperti berita
dan film kartun
Pasien mengatakan suara
muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri
DO:
Pasien sering mondar
mandir, berbiacara sendiri.
Diagnosa:
Halusinasi pendengaran
Tindakan keperawatan:
SP1P Halusinasi
1. Mengidentifikasi
halusinasi: isi,
frekuensi, waktu
terjadi, situasi
pencetus, perasaan dan
respon. Hasil: Pasien
mengatakan
halusinasinya biasa
terdengar dengan suara
PARAF
EVALUASI DAN
NAMA
S:
1. Pasien mengatakan sudah
mampu menghardik dengan cara
menutup telinga sambil
mengatakan pergi pergi saya tidak
mau dengar kamu suara palsu.
O:
Pasien kooperatif, pasien tampak
menutup telinga saat menghardik
halusinasi. Pasien tampak mudah
beralih.
A:
Halusinasi Pendengaran (+)
P:
1. Evaluasi SP1P cara menghardik
2. SP2P : Ajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi dengan
minum obat
 bisikan, suara tersebut
datang saat pasien
sedang sendiri. Suara
bisikan itu tidak jelas
bunyinya 1-2 kali dan
pasien menutup telinga
lalu tidur untuk
menghilangkan suara
tersebut.
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi:
menghardik, meminum
obat, bercakap-cakap,
dan melakukan
kegiatan. Hasil: Pasien
mengerti apa yang di
sampaikan
3. Melatih cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
Hasil: Pasien mau
berlatih mengontrol
halusinasi.
4. Memasukkan dalam
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
Hasil: Pasien setuju
dan memasukkannya
di jadwal harian.

RTL:
 SP2P Halusinasi:
Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan minum
obat saat terjadi halusinasi.
17/02/2023 1 Data:
DS:
Pasien mengatakan sering
mendengar suara-suara
Pasien mengatakan sering
berbicara sendiri dengan
acara televisi seperti berita
dan film kartun
Pasien mengatakan suara
muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri
DO:
Pasien sering mondar
mandir, berbiacara sendiri,
Diagnosa:
Halusinasi pendengaran
Tindakan keperawatan:
SP2P Halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik.
Beri pujian Hasil:
Pasien mampu
melakukan SP1P yaitu
dengan cara
menghardik
2. Melatih cara
S:
1. Pasien mengatakan sudah
mampu menghardik
halusinasi.
2. Pasien mengatakan saat
halusinasinya mulai timbul,
pasien segera meminum
obatnya
O:
1. Pasien tampak mampu
mengontrol halusinasi dengan
minum obat 6 benar.
2. Pasien tampak sudah
mengkonsumsi obat dengan
jenis obat : Risperidon 2x2mg,
Trihexyphenidil 2x2mg,
Chlorpomazine 1x100mg
A:
Halusinasi Pendengaran (+)
P:
Evaluasi SP1,2P cara mengontrol
haluinasi
2. Lanjutkan SP3P: Ajarkan
pasien cara mengontrol halusinasi
dengan bercakapan
 mengontrol halusinasi
dengan minum obat
saat terjadi halusinasi
Hasil: pasien sudah
mengkonsumsi
obatnya yang sudah
diambil di Rumah
sakit.
3. Menjelaskan 6 benar :
Jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat) Hasil:Pasien
mengatakan obatnya
ada 2 macam yaitu
HLP 1,5 Mg(1-0-0),
Clozapine 25 mg(0-0-
1/2), Pasien meminum
obat secara teratur dan
biasanya juga pasien
lupa meminumnya
sesekali.
4. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik
dan minum obat.
Hasil:Pasien setuju dan
memasukkannya ke
jadwal harian

RTL:
SP3P Halusinasi:
Melatih cara mengontrol
 halusinasi dengan cara
bercakap-cakap.
20/02/2023 1 DATA:
DS:
Pasien mengatakan sering
mendengar suara-suara
Pasien mengatakan sering
berbicara sendiri dengan
acara televisi seperti berita
dan film kartun
Pasien mengatakan suara
muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri
DO:
Pasien sering mondar
mandir, berbiacara sendiri,
bicara ngawur.
Diagnosa:
Halusinasi pendengaran
Tindakan keperawatan:
SP3P Halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan mengahardik
dan minum obat.
Berikan pujian Hasil:
Pasien mampu
S:
1. Pasien mengatakan sudah
mampu mengontrol halusinasi.
2. Pasien mencari teman untuk
bercakap-cakap atau
berbincang-bincang dengan
teman di RS
O:
1. Tampak pasien dapat
mengontrol halusinasi dengan
benar.
2. Pasien nampak bercakap-
cakap dengan saudaranya dan
dengan anggota keluarganya
yang lain.
A : Halusinasi Pendengaran (+)
P:
1. Evaluasi SP 1,2,3 P cara
mengontrol halusinasi
2. Lanjutkan SP4 P: Ajarkan
pasien cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian.
 melakukan SP2P yaitu
dengan cara minum
obat.
2. Melatih cara
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap. Hasil: Pasien
mampu bercakap-
cakap dengan teman.
3. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat dan
bercakap-cakap. Hasil:
Pasien setuju dan
memasukkannya ke
jadwal harian.

RTL:
SP4P Halusinasi:
Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian

21/02/2023 1 DATA: S:
DS: 1. Pasien mengatakan sudah
Pasien mengatakan sering mampu mengontrol halusinasi.
mendengar suara-suara 2. Pasien mengatakan dapat
Pasien mengatakan sering mengontrol halusinasi dengan
berbicara sendiri dengan
acara televisi seperti berita
dan film kartun
Pasien mengatakan suara
muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri
DO:
Pasien sering mondar
mandir, berbiacara sendiri,
bicara ngawur.
Diagnosa:
Halusinasi pendengaran
melakukan kegiatan harian
O:
1. Pasien tampak sudah mampu
mengontrol halusinasi.
2. Pasien mampu melakukan
kegiatan yaitu merapikan
tempat tidur dan
membersihkan dengan
menyapu
A : Halusinasi Pendengaran (+)
P : Evaluasi Sp1234 cara
mengontrol halusinasi

Tindakan keperawatan:
SP4P
1. Mengevaluasi kegiatan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap. Berikan pujian
Hasil: Pasien mampu
melakukan SP3P yaitu
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
dan melakukan
kegiatan harian.

2. Melatih cara
mengontrol halusinasi
dengan melakukan
kegiatan harian
Hasil:Pasien mampu
melakukan kegiatan
 harian yaitu dengan
merapikan tempat tidur
dan menyapu.
3. Mengajarkan kegiatan
harian (mulai 2
kegiatan) Hasil: pasien
mau dan bersedia
melakukan kegiatan
harian.
4. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan melakukan
kegiatan harian Hasil:
Pasien setuju dan
memasukkannya ke
jadwal harian.

RTL:
Follow up dan evaluasi SP
1-4 Halusinasi