BAB III

LAPORAN KASUS

Ruang Rawat : Cendrawasih Tanggal Dirawat : 31-10-2023

I. IDENTITAS
Insial : DA Tanggal Pengkajian : 14-11-2023
Umur : 39 tahun No. Rekan Medik : 001973
Alamat Lengkap : Lubuk Sikaping Informan : Eli Marni

II. ALASAN MASUK

Pasien diantar oleh Satpol PP karena pasien mengganggu warga di daerah Lubuk
Buaya karena pasien menggelandang di daerah tersebut, pasien mengganggu anak-
anak, merusak fasilitas umum, bicara dan tertawa sendiri, bicara ngawur, mondar-
mandir tidak karuan, pasien merasa menjadi orang hebat dan suka berpakaian polisi,
curiga pada orang lain, tidur dan kebersihan diri kurang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pelaku / Usia Korban/ Usia Saksi / Usia

Aniaya Fisik √ 26 th
Aniaya Seksual
Penolakan √ 15 th
Kekerasan dalam keluarga √ 21 th
Tindakan Kriminal

Jelaskan :
Pasien sakit sejak tahun 1998, dirawat untuk kesekian kalinya, terakhir dirawat 3
minggu yang lalu, pulang dalam keadaan tenang dan di jemput. Namun pasien
tidak minum obat secara teratur. Pasien mengatakan pernah dipukuli oleh
masyarakat, sering di ejek oleh teman sekolahnya karena mengalami gangguan
 jiwa serta pasien pernah memukul ibunya karena marah. Keluarga sempat
menolak terhadap kondisi awal pasien mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan :
Risiko Perilaku Kekerasan dan Ketidakpatuhan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan
- - -

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien dahulu ingin menjadi polisi, namun tidak lulus dalam menjalani seleksi.
Pasien merasa tidak berguna dan akhirnya mengisolasi diri dari lingkungan.
Pasien mengatakan pernah dipukul orang lain, dulu sering di ejek oleh teman.
Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

IV. FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14-11-2023
1. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg N : 84x/i S : 36,5oC RR : 17x/i

2. Ukur
TB : 165 cm BB : 55 kg

3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan :
Pasien tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X X

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Orang yang terdekat

--------- : Orang yang tinggal serumah

Jelaskan :
Pasien tinggal dirumah orangtua bersama ibunya, sedangkan ayah pasien sudah
meninggal dunia. Pasien dirawat oleh ibu dan saudaranya. Biaya hidup pasien
ditanggung oleh saudara kandungnya. Komunikasi pasien dengan ibunya tidak
sering. Pola asuh rawatan pasien tidak optimal dilakukan dan keluarga kurang
memperhatikan pasien dalam proses rawatan, karena pasien sering pergi dari
rumahnya. Kakak kandung pasien bertanggungjawab dalam mengambil keputusan
terhadap keadaan dan kebutuhan pasien.
Masalah Keperawatan :
Penurunan Koping Keluarga
2. Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien merasa semua yang ada ditubuh pasien harus di syukuri dan diterima
dengan apa adanya
b) Identitas
Pasien mengatakan hanya terkadang ia pulang ke rumahnya, karena pasien
sering menggelandang di jalanan
c) Peran
Pasien tidak ada memiliki perkerjaan, sumber pembiayaan hidup berasal dari
keluarga dan warga sekitar lingkungannya
d) Ideal Diri
Pasien tidak terlalu berharap terhadap status dan perannya saat ini, pasien
berharap orang lain tidak mengejeknya lagi dan berharap untuk cepat sembuh
sehingga dapat melakukan aktivitas yang dilakukan oleh orang normal pada
umumnya
e) Harga Diri
Pasien mengatakan merasa sendiri karena orang lain tidak terlalu
mempedulikan pasien karena orang mengganggap pasien orang gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
Orang tua dan saudara pasien
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien tidak ada ikut serta dalam kegiatan kelompok di lingkungannya
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hanya berbincang seperlunya saja dengan orang lain dan
sangat jarang berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
 4. Spritual
a) Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan gangguan jiwa yang dialaminya
merupakan cobaan untuk dirinya
b) Kegiatan Ibadah
Selama di rumah maupun dirumah sakit, pasien jarang melaksanakan sholat.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1) Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya

Jelaskan:
Pasien saat ini tampak rapi, berpakaian dengan baik, pasien dapat melakukan
kebersihan diri seperti mandi, memotong kuku, gosok gigi, dan lainnya. Tampak kuku
pasien tidak panjang, rambut tidak kotor, gigi dan mulut bersih. Pasien dapat
melakukan BAK dan BAB di kamar mandi. Akan tetapi, ketika pasien makan tampak
berserakan.
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri

2) Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pasien berbicara dengan intonasi yang normal, tidak keras dan tidak cepat. Ucapan
yang disebutkan oleh pasien dapat dipahami dengan jelas.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
3) Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan:
Pasien tidak ada gangguan aktivitas pada motoriknya, tidak ada muncul gerakan yang
tidak terkontrol, tidak ada tremor, nilai kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
pasien bernilai 5.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

4) Alam Perasaaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Jelaskan:
Pasien mengatakan sedih karena tidak dapat melakukan sesuatu hal pada saat ini.
Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

5) Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan:
Ketika mengkaji, ekspresi wajah pasien datar. Pasien tampak sering duduk, tidur,
jarang berinteraksi dengan teman lainnya di ruang rawat
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
6) lnteraksi Selama Wawancara

Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Curiga √ Kontak mata (-) Defensif

Jelaskan:
Pasien sering menghindar ketika perawat ingin melakukan interaksi dengannya
dengan mengutarakan banyak alasan pasien agar tidak melakukan interaksi
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

7) Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan:
Pasien mengatakan masih mendengar suara bisikan pada malam siang dan malam
hari, tidak terlalu sering mendengar suara bisikan. Suara tersebut mengganggu pasien,
muncul ketika pasien termenung. Pasien sudah mengetahui cara mencengah
munculnya halusinasi yang ia dengar, namun pasien tidak melakukan secara rutin
tindakan untuk mengontrol halusinasinya.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi

8) Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi
Jelaskan:
Proses pikir pasien baik, dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan spontan.
Masalah Keperawatan :
 Tidak ada
9) Isi Pikir

√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan:
Pasien mengatakan ia adalah sebagai orang besar di kepolisian.
Masalah Keperawatan :
Waham

10) Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Disorientasi waktu Tempat Orang

Jelaskan:
Pasien tampak sadar, tidak bingung, tidak kacau. Pasien dapat mengetahui waktu,
tempat dan orang yang ada dilingkungannya saat ini di RS.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

11) Memori

√ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan:
Pasien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan yang lalu
Masalah Keperawatan :
 Halusinasi

12) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Pasien dapat berhitung dengan baik dan tidak mudah beralih ke topik pembicaraan
yang lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

13) Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan:
Pasien dapat memilih keputusan yang ia akan pilih sesuai kemauan pasien
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

14) Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Pasien menyadari penyakit yang ia derita, pasien tidak ada menyalahkan orang lain
atas penyakit yang ia derita
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

VII. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

1. Makan
√ Bantuan Minimal Bantuan Total

2. BAB / BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total
3. Mandi
√ Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Berpakaian / Berhias
√ Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istirahat dan Tidur

√ Tidur siang lama : 1 jam
√ Tidur malam lama : 8 jam
Kegiatan sebelum atau sesudah tidur :

6. Penggunaan Obat
√ Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Kegiatan di Luar Rumah

Belanja Ya √ Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-Lain Ya Tidak

Jelaskan:
Pasien dapat makan namun berserakan. Pasien dapat secara mandiri untuk BAK/BAB,
mandi dan berpakaian. Untuk minum obat masih di ingatkan oleh perawat selama di
ruang rawat inap.
Masalah Keperawatan:
Defisit Perawatan Diri
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya √ Lainnya: Marah, menyendiri,

mengganggu orang lain dan

merusak barang

Masalah Keperawatan :
Koping Tidak Efektif dan Risiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

2. √ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :

Pasien sering di ejek oleh orang yang berada dilingkungan sekitarnya karena
dianggap orang dengan gangguan jiwa. Oleh sebab itu, pasien sering mengganggu
orang dan merusak barang jika kambuh.

3. √ Masalah dengan pendidikan, spesifik :

Pasien tidak melanjutkan pendidikan, hanya sebatas SMA karena finansial dan
keadaan pasien yang sering kambuh.

4. √ Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Pasien tidak bekerja, pasien sering menggelandang di jalanan.

5. √ Masalah dengan perumahan, spesifik :

Pasien masih tinggal dengan orang tuanya.

6. √ Masalah ekonomi, spesifik :

 Pasien tidak mempunyai penghasilan karena tidak bekerja. Biaya hidup pasien
ditanggung oleh keluarga dan warga juga.

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

8. Masalah lainnya, spesifik :

Masalah Keperawatan : -

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

√ Faktor presipitasi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan :
Defisit Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik
Skizoafektif Tipe Manik
2. Terapi Medik

No Nama Obat Dosis Frekuensi Rute

1 Risperidon 2 mg 2x1 PO
2 Trihexyphenidyl (THP) 2 mg 2x1 PO
3 Chlorpromazine (CPZ) 100 mg 1x1 PO
4 Asam Valproat 250 mg 2x1 PO
5 Seroquel XR 300 mg 1x1 PO
XII. ANALISIS DATA

Diagnosa
Data
Keperawatan
DS:
- Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan
orang yang muncul pada siang dan malam, suara
bisikan muncul disaat pasien termenung
- Pasien mengatakan suara bisikan tersebut
Halusinasi
mengganggu dirinya
DO:
- Pasien tampak asyik sendiri
- Pasien tampak menutup telinga dengan kedua
tangannya
DS:
- Pasien mengatakan ia merupakan orang besar di
kepolisian
- Terkadang pasien berpikir tidak realistis sesuai
dengan kenyataan
Waham
DO:
- Pasien tampak menarik diri, jarang berinteraksi
dengan perawat maupun pasien di ruang rawat inap
- Pasien banyak bicara ketika muncul wahamnya
- Pasien terkadang menentang pembicaraan
DS: Isolasi Sosial
- Pasien sering menolak interaksi dengan perawat
dengan berbagai alasan karena pasien tidak minat
- Pasien mengatakan merasa sendiri, setelah keluar
RSJ akan menggelandang di jalanan
DO:
- Pasien tidak komunikatif ketika berbincang
dengannya
- Kontak mata pasien kurang ketika berbincang
 - Pasien tampak tidak sering berkomunikasi atau
berinteraksi dengan pasien lainnya di ruangan
tersebut

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi dan Waham

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

XV. PRIORITAS DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Isolasi Sosial
3. Risiko Perilaku Kekerasan
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 Halusinasi Pasien dapat mengenal Setelah interaksi pasien SP 1 Pasien
halusinasi yang mampu: 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
dialaminya (jenis, waktu, 1. Dapat menyebutkan jenis, 2. Mengidentifikasi isi halusinasi
frekuensi, situasi waktu, frekuensi, pencetus, 3. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi
pencetus, dan perasaan dan perasaan saat evaluasi 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
saat halusinasi) dan 2. Mampu menjelaskan dan 5. Mengidentifikasi situasi pencetus halusinasi
mampu menjelaskan dan memperagakan cara 6. Mengidentifikasi perasaan saat terjadinya
memperagakan cara mengontrol halusinasi halusinasi
mengontrol halusinasi 7. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
Tahap tindakan meliputi:
 Jelaskan cara menghardik halusinasi
 Peragakan cara menghardik
 Minta Pasien untuk memperagakan ulang
 Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian
Setelah dilakukan pertemuan
diharapkan pasien mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
2. Mampu menyebutkan dan
mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi yang
dilakukan
Setelah dilakukan pertemuan
diharapkan pasien mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1)
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara teratur minum obat:
 Jelaskan pentingnya minum obat
 Jelaskan akibat bila obat tidak sesuai
dengan program
 Jelaskan akibat apabila putus minum obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat
 Jelaskan cara menggunakan obat dengan
prinsip 6 benar
 Latih pasien minum obat secara teratur
 Menganjurkan pasien memasukkan cara
minum obat ke dalam jadwal kegiatan
harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2)
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
cara berbincang-bincang dengan orang lain
2. Mampu memperagakan
cara bercakap-cakap dengan
orang lain
Setelah dilakukan pertemuan
diharapkan pasien mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
2. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari dan mampu
memperagakan
3. Menganjurkan pasien untuk memasukkan ke
jadwal kegiatan harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP
1,2,3)
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasinya
dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang
bisa dilakukan dirumah):
 Jelaskan pentingnya aktivitas
 Diskusikan aktivitas yang bisa dilakukan
pasien
 Latih pasien untuk melakukan aktivitas
 Susun jadwal aktivitas sehari-hari
 Pantau pelaksanaan kegiatan
3. Menganjurkan pasien untuk memasukkan ke
jadwal kegiatan harian
2 Isolasi Sosial Tujuan Umum Setelah interaksi, pasien SP 1 Pasien
Pasien dapat mampu: 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial: siapa
berbuhungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak
orang lain secara optimal isolasi sosial, keuntungan dekat, dan apa sebabnya
mempunyai teman dan 2. Mengidentifikasi keuntungan punya teman dan
Tujuan Khusus bercakap-cakap serta bercakap-cakap
Pasien mampu: kerugian tidak punya teman 3. Mengidentifikasi kerugian tidak punya teman
1. Membina huhungan dan tidak bercakap-cakap dan tidak bercakap-cakap
saling percaya 2. Mampu berkenalan dengan 4. Melatih cara berkenalan dengan pasien dan
2. Menilai kemampuan pasien, perawat atau tamu perawat atau tamu
yang dapat digunakan 3. Mampu menyusun jadwal 5. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
3. Mengidentifikasi kegiatan harian berkenalan untuk latihan berkenalan
kemampuan dan
aspek positif
4. Menilai kemampuan
yang dimiliki
5. Merencanakan
kegiatan sesuai
dengan kondisi sakit
dan kemampuannya
Setelah interaksi, pasien
Pasien mampu mampu:
bersosialisasi dengan 1. Berbicara saat melakukan
melatih berkenalan kegiatan harian (2
dengan 2-3 orang dan kegiatan)
berbicara sambil 2. Mampu menyusun jadwal
melakukan kegiatan untuk berbicara sambil
melakukan kegiatan dan
berkenalan dengan 2-3
orang
Setelah interaksi, pasien
Pasien mampu mampu:
bersosialisasi dengan 1. Berbicara saat melakukan
melatih berkenalan kegiatan harian (2 kegiatan
dengan 4-5 orang dan baru)
berbicara sambil 2. Mampu menyusun jadwal
melakukan kegiatan untuk berbicara sambil
melakukan kegiatan dan
berkenalan 4-5 orang
Setelah interaksi, pasien
mampu:
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP 1)
2. Melatih cara berbicara saat melakukan
kegiatan (2 kegiatan)
3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
latihan berkenalan dengan 2-3 orang pasien,
perawat atau tamu dan berbicara saat
melakukan kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP 1 dan 2)
2. Melatih cara berbicara saat melakukan
kegiatan (2 kegiatan baru)
3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
latihan berkenalan dengan 4-5 orang pasien,
perawat, atau tamu dan berbicara saat
melakukan kegiatan harian
 Pasien mampu cara 1. Melakukan cara bicara
bicara sosial sosial: meminta sesuatu
dan menjawab pertanyaan
2. Mampu menyusun jadwal
untuk melakukan cara
bicara sosial: meminta
sesuatu dan menjawab
pertanyaan
3 Risiko TUM: Setelah dilakukan pertemuan
Perilaku Pasien tidak menciderai dengan pasien, pasien
Kekerasan diri sendirim orang lain menunjukkan tanda-tanda
dan lingkungan percaya dengan perawat:
1. Wajah cerah, tersenyum
TUK: 2. Mau berkenalan
Pasien dapat membina 3. Ada kontak mana
hubungan saling percaya 4. Bersedia menceritakan
perasaannya
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP 1, 2 dan 3)
2. Melatih cara bicara sosial: meminta sesuatu
dan menjawab pertanyaan
3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan pasien
cara bicara sosial: meminta sesuatu dan
menjawab pertanyaan
SP 1 Pasien
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala PK
yang dilakukan, akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat,
verbal dan spiritual
3. Latih cara mengontrol PK secara fisik: tarik
napas dalam dan pukul bantal
4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk
latihan fisik
SP 2 Pasien
1. Evaluasi kegiatan SP 1. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK dengan obat
 (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat

SP 3 Pasien
1. Evaluasi SP 1 dan 2. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara
yaitu: mengungkapkan, meminta, menolak
dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan verbal

SP 4 Pasien
1. Evaluasi 1, 2, dan 3. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan jadwal kegiatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Defriandi Antoni

Ruang : Cendrawasih
No.MR : 001973

Paraf dan
Hari/Tgl/Jam Dignosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nama
Jumat/10 Halusinasi 1. Mengindentifikasi halusinasi yang S : Pasien mengatakan senang setelah Windi
November dialami pasien: isi, frekuensi, waktu berlatih cara mengontrol Febrina
2023 terjadi, situasi pencetus, perasaan, halusinasinya Dewinda
09.40 respon O: Pasien dapat mengenali
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: halusinasinya yang ia alami dan dapat
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan latihan menghardik
melakukan kegiatan dengan baik
3. Latih cara mengontrol halusinasi A: Halusinasi
dengan menghardik P: Pasien dilanjutkan dengan SP 2
4. Masukkan pada jadwal kegiatan halusinasi, yaitu minum obat
untuk latihan

Jumat/10 Isolasi Sosial 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala S : Pasien mengatakan senang dapat Mawazinal
November isolasi sosial: siapa yang serumah, mengetahui cara berkenalan dengan Khisti dan
2023 siapa yang dekat, yang tidak dekat, baik. Nesya
 11.00 dan apa sebabnya O: Pasien dapat berkenalan dengan Dwiana
2. Keuntungan punya teman dan teman dan perawat Noferly
bercakap-cakap A: Isolasi sosial
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak P: Pasien dilanjutkan dengan SP 2,
bercakap yaitu berbicara saat melakukan
4. Latih cara berkenalan dengan pasien, aktivitas
perawat dan tamu
5. Masukkan pada jadwal kegiatan

Jumat/10 Risiko Perilaku 1. Identifikasi penyebab, tanda dan
November Kekerasan gejala PK yang dilakukan, akibat PK
2023 2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik,
14.50 obat, verbal dan spiritual
3. Latih cara mengontrol PK secara
fisik: napas dalam dan pukul bantal
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan fisik
Senin/13 Risiko Perilaku 1. Evaluasi kegiatan SP 1. Beri pujian
S : Pasien mengatakan mau Wulandari
mengontrol emosinya, setelah Pratiwi
interaksi pasien mengatakan senang
karena dapat mengetahui cara
mengontrol emosi
O: Pasien dapat melakukan tarik
napas dalam dan pukul bantal dengan
baik
A: Risiko perilaku kekerasan
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 2,
yaitu minum obat
S : Pasien mengatakan sudah Wulandari
November Kekerasan
2023 2. Latih cara mengontrol PK dengan
09.50 obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat
Senin/13 Isolasi Sosial
November 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
2023 harian pasien (SP 1). Berikan pujian
11.10 2. Melatih cara berbicara saat
melakukan kegiatan (2 kegiatan)
3. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan latihan berkenalan dengan
2-3 orang pasien, perawat atau tamu
dan berbicara saat melakukan
kegiatan harian
melakukan tarik napas dalam dan Pratiwi
pukul bantal sesuai jadwal kegiatan
harian secara mandiri
O: Pasien dapat mengulangi prinsip 6
benar obat
A: Risiko perilaku kekerasan
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 3,
yaitu mengontrol emosi dengan
verbal
S : Pasien mengatakan sudah Mawazinal
berkenalan dengan 3 temannya, Khisti dan
berkenalan diingatkan oleh perawat. Nesya
Pasien mengatakan senang setelah Dwiana
interaksi Noferly
O: Pasien dapat bercakap-cakap saat
ia berjalan dekat selokan untuk
memilih sampah dan menyiram toilet
A: Isolasi sosial
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 3,
yaitu bercakap ketika melakukan

Senin/13 Halusinasi
November 1. Mengevaluasi kegiatan latihan
2023 menghardik. Berikan pujian
15.00 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat 6 benar (jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara dan
kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan cara
menghadik dan minum obat
Selasa/14 Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan latihan
November menghardik dan minum obat. Berikan
2023 pujian
09.30 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
aktivitas (2 kegiatan baru lainnya)
S : Pasien mengatakan sudah
melakukan latihan menghardik sesuai Windi
jadwal kegiatan harian. Pasien senang Febrina
dapat mengetahui obat yang ia Dewinda
minum
O: Pasien dapat mengulangi prinsip 6
benar obat dengan baik, namun ada
beberapa nama obat yang ia lupa
sehingga dibantu oleh perawat
A: Halusinasi
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 3,
yaitu bercakap-cakap ketika
halusinasi muncul
S : Pasien mengatakan sudah Windi
melakukan latihan menghardik dan Febrina
minum obat sesuai jadwal kegiatan Dewinda
harian. Minum obat dibantu oleh
perawat. Pasien mengatakan senang
 halusinasi
3. Masukkan pada jadwal kegiatan cara
menghadik, minum obat dan
bercakap-cakap
setelah interaksi
O: Pasien dapat mengajak orang
untuk bercakap-cakap
A: Halusinasi
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 4,
yaitu dengan melakukan aktivitas
harian

1. Evaluasi SP 1 dan 2. Beri pujian S : Pasien mengatakan sudah

Selasa/14 Risiko Perilaku 2. Latih cara mengontrol PK secara melakukan pukul bantal dan minum Wulandari
November Kekerasan verbal (3 cara yaitu: mengungkapkan, obat sesuai jadwal kegiatan. Minum Pratiwi dan
2023 meminta, menolak dengan benar) obat dibantu perawat. Pasien senang Nesya
11.00 3. Masukkan pada jadwal kegiatan setelah mengetahui cara berbicara Dwiana
untuk latihan fisik, minum obat dan dengan baik Noferly
verbal O: Pasien dapat mengulangi berbicara
untuk mengungkapkan, meminta dan
menolak dengan baik.
A: Risiko perilaku kekerasan
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 4,
yaitu mengontrol emosi dengan
spiritual

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
Selasa/14 Isolasi Sosial harian pasien (SP 1 dan 2)
November 2. Melatih cara berbicara saat
2023 melakukan kegiatan (2 kegiatan
15.00 baru)
3. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan latihan berkenalan dengan
4-5 orang pasien, perawat, atau tamu
dan berbicara saat melakukan
kegiatan harian
Rabu/15 Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan latihan
November menghardik, minum obat dan
2023 bercakap-cakap. Berikan pujian
09.20 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
S : Pasien mengatakan sudah
berkenalan dengan 5 teman dan
perawat, berkenalan diingatkan oleh Mawazinal
perawat. Pasien mengatakan senang Khisti
setelah interaksi
O: Pasien dapat bercakap-cakap saat
ia merapikan tempat tidur
A: Isolasi sosial
P: Pasien dilanjutkan dengan SP 4,
yaitu bercakap cara bicara sosial
S : Pasien mengatakan sudah Windi
melakukan latihan menghardik, Febrina
minum obat, bercakap-cakap dengan Dewinda
teman sesuai jadwal kegiatan harian.
Minum obat dibantu oleh perawat.
Pasien mengatakan senang setelah
 3. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
Rabu/15 Isolasi Sosial harian pasien (SP 1, 2 dan 3)
November 2. Melatih cara bicara sosial: meminta
2023 sesuatu dan menjawab pertanyaan
11.10 3. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan pasien cara bicara sosial:
meminta sesuatu dan menjawab
pertanyaan
interaksi
O: Pasien dapat melakukan kegiatan
hariannya, yakni merapikan tempat
tidur dan menyiram toilet
A: Halusinasi
P: Pasien selanjutnya dilakukan
evaluasi lanjutan untuk mengetahui
kemandirian melakukan aktivitas
sesuai jadwal harian
S : Pasien mengatakan sudah
melakukan latihan berkenalan dan Mawazinal
bercakap ketika melakukan aktivitas Khisti dan
sesuai jadwal kegiatan harian. Ketika Nesya
melakukan aktivitas diingatkan oleh Dwiana
perawat. Pasien mengatakan senang Noferly
setelah interaksi
O: Pasien dapat meminta sesuatu,
menjawab pertanyaan dan
menanyakan hal kepada perawat
 A: Isolasi sosial
P: Pasien selanjutnya dilakukan
evaluasi lanjutan untuk mengetahui
kemandirian melakukan aktivitas
sesuai jadwal harian

1. Evaluasi 1, 2, dan 3. Beri pujian S : Pasien mengatakan sudah

2. Latih cara mengontrol spiritual (2 melakukan latihan pukul bantal, Wulandari
Rabu/15 Risiko Perilaku kegiatan) minum obat dan verbal sesuai jadwal Pratiwi
November Kekerasan 3. Masukkan jadwal kegiatan kegiatan harian. Pasien mengatakan
2023 senang setelah interaksi
14.50 O: Pasien dapat melakukan kegiatan
spiritual dengan melaksanakan sholat
dan membaca surat pendek di Al-
Qur’an yang ia hafal
A: Risiko perilaku kekerasan
P: Pasien selanjutnya dilakukan
evaluasi lanjutan untuk mengetahui
kemandirian melakukan aktivitas
sesuai jadwal harian