BAB III

LAPORAN KASUS

Ruang Rawat : Cendrawasih Tanggal Dirawat : 31-10-2023

I. IDENTITAS
Insial : DA Tanggal Pengkajian : 14-11-2023
Umur : 39 tahun No. Rekan Medik : 001973
Alamat Lengkap : Lubuk Sikaping Informan : Eli Marni

II. ALASAN MASUK

Pasien diantar oleh Satpol PP karena pasien mengganggu warga di daerah Lubuk
Buaya karena pasien menggelandang di daerah tersebut, pasien mengganggu anak-
anak, merusak fasilitas umum, bicara dan tertawa sendiri, bicara ngawur, mondar-
mandir tidak karuan, pasien merasa menjadi orang hebat dan suka berpakaian polisi,
curiga pada orang lain, tidur dan kebersihan diri kurang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pelaku / Usia Korban/ Usia Saksi / Usia

Aniaya Fisik √ 26 th
Aniaya Seksual
Penolakan √ 14 th
Kekerasan dalam keluarga √ 21 th
Tindakan Kriminal

Jelaskan :
Pasien sakit sejak tahun 1998, dirawat untuk kesekian kalinya, terakhir dirawat 3
minggu yang lalu, pulang dalam keadaan tenang dan di jemput. Namun pasien
tidak minum obat secara teratur. Pasien mengatakan pernah dipukuli oleh
 masyarakat, sering di ejek oleh teman sekolahnya karena mengalami gangguan
jiwa serta pasien pernah memukul anggota keluarga karena marah.
Masalah Keperawatan :
Risiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan
- - -

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah dipukul orang lain, dulu sering di ejek oleh teman,
masuk RSJ, dan saat ini terkadang masih di ejek oleh orang disekitar lingkungan
pasien.
Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg N : 84x/i S : 36,5oC RR : 17x/i

2. Ukur
TB : 165 cm BB : 55 kg

3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan :
Pasien tidak ada mengeluh pusing, demam, merasakan nyeri, dan lainnya. Fisik
pasien tampak baik dengan kekuatan otot ekstremitas bawah dan atas bernilai 5.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X X

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Orang yang terdekat

--------- : Orang yang tinggal serumah

Jelaskan :
Pasien tinggal dirumah orangtua bersama ibunya, sedangkan ayah pasien sudah
meninggal dunia. Pasien dirawat oleh ibu dan juga oleh saudaranya. Biaya hidup
pasien ditanggung oleh saudara kandungnya. Keluarga kurang memperhatikan
pasien dalam perawatannya, hal ini diketahui bahwa pasien sering menggelandang
di jalanan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
2. Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien merasa semua yang ada ditubuh pasien harus di syukuri dan diterima
dengan apa adanya
b) Identitas
Pasien mengatakan hanya terkadang ia pulang ke rumahnya, karena pasien
sering menggelandang di jalanan
c) Peran
Pasien tidak ada memiliki perkerjaan, sumber pembiayaan hidup berasal dari
keluarga dan warga sekitar lingkungannya
d) Ideal Diri
Pasien tidak terlalu berharap terhadap status dan perannya saat ini, pasien
berharap orang lain tidak mengejeknya lagi dan berharap untuk cepat sembuh
sehingga dapat melakukan aktivitas yang dilakukan oleh orang normal pada
umumnya
e) Harga Diri
Pasien mengatakan merasa sendiri karena orang lain tidak terlalu
mempedulikan pasien karena orang mengganggap pasien orang gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial

3. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
Orang tua dan saudara pasien
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan tidak ada ikut serta dalam kegiatan di lingkungannya
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hanya berbincang seperlunya saja dengan orang lain, sangat
jarang berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
 4. Spritual
a) Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam
b) Kegiatan Ibadah
Selama di rumah sakit, tampak pasien jarang melaksanakan sholat
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial

VI. STATUS MENTAL

1) Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya

Jelaskan:
Pasien saat ini tampak rapi, berpakaian dengan baik, pasien dapat melakukan
kebersihan diri seperti mandi, memotong kuku, dan lainnya. Pasien dapat melakukan
BAK dan BAB di kamar mandi, namun ketika pasien makan tampak berserakan.
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri

2) Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pasien dapat berbicara dengan baik, ketika ditanya pasien menjawab. Namun pasien
tidak mau berbicara banyak dengan orang lain.
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
3) Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan:
Pasien tidak ada gangguan aktivitas pada motoriknya, tidak ada muncul gerakan yang
tidak terkontrol, tidak tremor, nilai kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah pasien
bernilai 5.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

4) Alam Perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Jelaskan:
Pasien tidak nampak sedih, putus asa, ataupun gembira berlebihan. Perasaan pasien
tampak seperti biasa.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5) Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan:
Ketika mengkaji, ekspresi wajah pasien datar. Pasien tampak sering duduk, tidur,
jarang berinteraksi dengan teman lainnya di ruang rawat
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
6) lnteraksi Selama Wawancara

Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Curiga √ Kontak mata (-) Defensif

Jelaskan:
Pasien sering menghindar ketika ingin melakukan interaksi dengannya, banyak alasan
pasien agar tidak melakukan interaksi dengan pasien akhir-akhir ini.
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

7) Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan:
Pasien mengatakan masih mendengar suara bisikan pada malam siang dan malam
hari, tidak terlalu sering mendengar suara bisikan. Suara tersebut mengganggu pasien,
muncul ketika pasien termenung. Pasien sudah mengetahui cara mencengah
munculnya halusinasi yang ia dengar, namun pasien tidak melakukan secara rutin
tindakan untuk mengontrol halusinasinya.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi

8) Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi
Jelaskan:
Proses pikir pasien baik, dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan spontan.
Masalah Keperawatan :
 Tidak ada
9) Isi Pikir

√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan:
Pasien mengatakan ia adalah sebagai orang besar di kepolisian.
Masalah Keperawatan :
Waham

10) Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Disorientasi waktu Tempat Orang

Jelaskan:
Pasien tampak sadar, tidak bingung, tidak kacau. Pasien dapat mengetahui waktu,
tempat dan orang yang ada dilingkungannya saat ini di RS.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

11) Memori

√ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan:
Pasien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan yang lalu
Masalah Keperawatan :
 Halusinasi

12) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Pasien dapat berhitung dengan baik dan tidak mudah beralih ke topik pembicaraan
yang lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

13) Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan:
Pasien dapat memilih keputusan yang ia akan pilih sesuai kemauan pasien
Masalah Keperawatan :
Waham

14) Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Pasien menyadari penyakit yang ia derita, pasien tidak ada menyalahkan orang lain
atas penyakit yang ia derita
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

VII. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total

2. BAB / BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Berpakaian / Berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istirahat dan Tidur

√ Tidur siang lama : 1 jam
√ Tidur malam lama : 8 jam
Kegiatan sebelum atau sesudah tidur :

6. Penggunaan Obat
√ Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Kegiatan di Luar Rumah

Belanja Ya √ Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-Lain Ya Tidak

Jelaskan:
Pasien dapat makan namun berserakan, BAK/BAB, mandi, berpakaian secara
mandiri. Untuk minum obat masih di ingatkan oleh perawat selama di ruang rawat
inap.
Masalah Keperawatan:
Defisit Perawatan Diri
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol

□ Mampu menyelesaikan masalah □ Reaksi lambat/berlebih

□ Teknik relaksasi □ Bekerja berlebihan

□ Aktivitas konstruktif □ Menghindar

□ Olahraga □ Mencederai diri

□ Lainnya □ Lainnya: Mengganggu orang lain

dan merusak barang
Masalah Keperawatan :
Risiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

2. √ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :

Pasien sering di ejek oleh orang sekitarnya, dianggap orang dengan gangguan
jiwa. Sehingga pasien sering mengganggu orang dan merusak barang jika kambuh.

3. √ Masalah dengan pendidikan, spesifik :

Pasien tidak melanjutkan pendidikan, hanya sebatas SMA karena finansial dan
keadaan pasien yang sering kambuh.

4. √ Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Pasien tidak bekerja, pasien sering menggelandang di jalanan.

5. Masalah dengan perumahan, spesifik :

6. √ Masalah ekonomi, spesifik :

Pasien tidak mempunyai penghasilan karena tidak bekerja. Biaya hidup pasien
ditanggung oleh keluarga dan warga juga.
 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

8. Masalah lainnya, spesifik :

Masalah Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

√ Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan :
Risiko Perilaku Kekerasan

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik
Skizoafektif Tipe Manik
2. Terapi Medik

No Nama Obat Dosis Frekuensi Rute

1 Risperidon 2 mg 2x1 PO
2 Trihexyphenidyl (THP) 2 mg 2x1 PO
3 Chlorpromazine (CPZ) 100 mg 1x1 PO
4 Asam Valproat 250 mg 2x1 PO
5 Seroquel XR 300 mg 1x1 PO
XII. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi dan Waham

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

ANALISA DATA

Data Diagnosa Keperawatan

DS:
- Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan
orang yang muncul pada siang dan malam, suara
bisikan muncul disaat pasien termenung
- Pasien mengatakan suara bisikan tersebut
Halusinasi
mengganggu dirinya
DO:
- Pasien tampak asyik sendiri
- Pasien tampak menutup telinga dengan kedua
tangannya
DS: Waham
- Pasien mengatakan ia merupakan orang besar di
kepolisian
- Terkadang pasien berpikir tidak realistis sesuai
dengan kenyataan

DO:
 - Pasien tampak menarik diri, jarang berinteraksi
dengan perawat maupun pasien di ruang rawat inap
- Pasien banyak bicara ketika muncul wahamnya
- Pasien terkadang menentang pembicaraan
DS:
- Pasien sering menolak interaksi dengan perawat
dengan berbagai alasan karena pasien tidak minat
- Pasien mengatakan merasa sendiri, setelah keluar
RSJ akan menggelandang di jalanan
DO:
Isolasi Sosial
- Pasien tidak komunikatif ketika berbincang
dengannya
- Kontak mata pasien kurang ketika berbincang
- Pasien tampak tidak sering berkomunikasi atau
berinteraksi dengan pasien lainnya di ruangan
tersebut
DS:
- Pasien mengatakan ketika makan, tidak menyadari
makanannya berserakan di meja makan
Defisit Perawatan Diri
DO:
- Ketika pasien makan tampak berserakan
- Tampak kuku pasien panjang dan kotor

Prioritas Diagnosa / Masalah Keperawatan

1. Halusinasi

2. Waham

3. Isolasi Sosial

4. Defisit Perawatan Diri