LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN TN.

R
DENGAN HALUSINASI DI RUMAH SINGGAH BAIMAN

Preseptor Klinik : Marlina, S.Kep., Ns.

Preseptor Akademik : Muhammad Anwari, S.Kep., Ns

Disusun Oleh:
Aditya Hermawan 2314901210069
Andi Norhalipah 2314901210074
Kiki Marliana 2314901210129
Nadra Yana 2314901210151
Nana Mariana 2314901210153

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal pengkajian : Kamis, 18 Januari 2024

Jam : 08.00 WITA
A. DATA DEMOGRAFI
Biodata
Nama (inisial) : Tn. R
Usia / tanggal lahir : 38 tahun/ 1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sungai Andai
Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
Status pernikahan :-
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : -
Diagnosa medic : Skizofrenia
Penanggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan / sumber penghasilan :
Hubungan dengan Pasien :
B. ALASAN MASUK
Pasien ditangkap satpol pp karena diduga ingin membakar rumah
C. KELUHAN UTAMA
Pasien mendengar suara ibunya yang sudah meninggal pada saat sendiri pada
waktu yang tidak tentu sekitar 5-10 menit.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa √ Ya Tidak
. lalu
Pasien pernah masuk rumah singgah sebelumnya.

2 Pengobatan Berhasil Kurang √ Tidak

. sebelumnya berhasil berhasil
Pasien tidak diurus oleh keluarganya sehingga pengobatan terdahulu
tidak berhasil.

3 Riwayat aniaya
.
Jenis perlakuan Prilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya Fisik
b. Aniaya Seksual
c. Penolakan √ -
d. Kekerasan dalam
keluarga
e. Tindakan kriminal
Pasien tidak pernah mengalami riwayat aniaya, pasien hanya mengalami
penolakan dari pihak keluarga yang mana alasan penolakan tidak terkaji.
E. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/90 HR : 70 RR : 22
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 45 kg
3. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik

F. PSIKOSOSIAL
1 Genogram
 2 Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya saat ditanya
bagian tubuh mana yang ditubuh mana yang disukai.
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn. R, pasien lupa umurnya tetapi beliau
ingat tahun lahir yaitu 1986.
c. Peran
Pasien mengatakan dia sebelumnya adalah pekerja serabutan.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan hanya ingin lekas pulang untuk bertemu ibunya
e. Harga diri rendah
Pasien mengatakan hubungannya dengan teman sekamar baik
3 Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
Pasien mengatakan orang yang berarti di kehidupannya adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien tidak terlibat dalam kegiatan yang ada di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain :
Pasien tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Tetapi pasien jarang bercerita dengan teman cenderung menyendiri
4 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Pasien tidak melakukan ibadah karena tidak ada fasilitas.
G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
Tidak rapi
tidak sesuai seperti biasanya

Penampilan pasien kurang rapi cenderung acak-acakan

 Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidakmampu

Memulaipe
mbicaraan

Pasien mengatakan mendengar suara bisikan, Pasien berbicara tidak cepat

dan tidak lambat. Kontak mata baik. Pasien menjawab semua pertanyaan
yang diajukan sesuai dengan apa yang pasien ketahui,
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Pada saat dikaji pasien tampak baik, dan saat ditanya menjawab
pertanyaan secara kooperatif.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih

Pasien sering sedih saat menceritakan tentang dirinya.

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
5. Afek
Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak
sesuai
Pada saat pengkajian, pasien berekpresi sesuai dengan apa yang terjadi.
Seperti saat ditanya apa yang sedang dilakukannya, pasien pun
berekspresi senyum sambil menjelaskan kegiatannya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Pada saat pengkajian, Pasien tenang dan kooperatif

Masalah keperawatan :, tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penciuman Depersonalisasi

Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan seperti menyuruh

membakar, memukul pada saat sedang sendiri dan berlangsung 5-10
menit Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan
asosiasi

flight of idea blocking Bicara

cepat/logorea

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Saat wawancara, pasien langsung menjawab semua pertanyaan perawat.

Bicaranya sopan dan suara yang cukup jelas
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Pesimisme
 Rendah diri Ide yang terkait Pikiran magis

Waham :
Agama Somatikk Kebesaran

Nihilistic Sisi pikir Siar pikir

Kontrolpikir Curiga
Pasien tidak ada masalah tentang isi fikir. Dan pasien tidak mengalami
waham

10. Tingkat kesadaran

Compos mentis Apati somnolen Sopor Koma

waktu tempat Disorientasi orang

Kesadaran pasien kompos mentis dengan GCS (E4, V5, M6), orientasi
baik, pasienmengetahui waktu interaksi (siang hari), pasien menyadari
dirinya berada di RS

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat saat
ini

Gangguan daya ingat jangka pendek konfabulasi

Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang :

Pasien dapat mengingat orang tuanya, alamat tinggalnya, pasien juga
dapat menggingat dirinya adalah seorang karyawan di perusahaan sawit
Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek :
saat ditanya pasien dapat mengingat dan menyebut nama perawat, pasien
dapat mengingat minum obat berapa kali dan warnanya
tidak ada gangguan daya ingat saat ini :
 Daya ingat saat ini baik, saat ditanya menu makan tadi pagi pasien dapat
menyebutkannya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Saat berinteraksi pasien dapat menjawab pertanyaan walau kadang

menunduk dan kontak mata positif pasien mampu berhitung dapat
menyebutkan angka 1 – 10 berurutan dan benar

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Pasien dapat mengambil keputusan dengan arahan. Seperti saat

membuang sampah Pasien lebih memilih untuk membuang sampah di
tong sampah yang sudah disediakan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-haldiluar dirinya

pasien mneyadari penyakitnya..

Masalah keperawatan : tidak adamasalah keperawatan
H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Pasien mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh
petugas rumah singgah.
2 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Pasien masih mampu mengikuti kegiatan bersama saat berada diruangan
maupun diluar ruangan, seperti makan, olahraga dan membersihkan
ruangan.
 3 Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pasien tidak memiliki masalah dengan pendidikan, pendidikan pasien
Yaitu SMK
4 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Pasien mengatakan sebelumnya dia bekerja serabutan
5 Masalah dengan perumahan, spesifik
Pasien di rumah tinggal bersama ibu
6 Masalah ekonomi, spesifik
pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki masalah dengan
ekonomi.
7 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Pasien tidak mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan, jarak
rumah ke pelayanan kesehatan cukup dekat namun pasien jarang
mengunjungi pelayanan kesehatan.
I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
-
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
√ Penyakit Jiwa System Pendukung
√ Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-Obatan

Jelaskan :
a. Penyakit Jiwa
Klien mengatakan tidak mengetahui apa yang dia alami ini termasuk
dalam salah satu dalam penyakit kejiwaan. Klien tampak bingung ketika
dijelaskan tentang penyakitnya.
b. Sistem pendukung
Ketika ada masalah, klien mengatakan tidak pernah menceritakan
masalahnya ke orang terdekatnya, padahal orang terdekat adalah sistem
pendukung yang baik ketika masalah datang.
c. Faktor Presipitasi
Faktor yang menyebabkan klien dimasukkan ke rumah sakit jiwa karena
klien marah-marah, mengamuk, sehingga membuat keluarga dan warga r
esah. Klien cenderung ke maladaftif, cenderung gelisah, berbicara sendiri
dan marah-marah.
 d. Obat-obatan
Klien diberi obat yang efek sampingnya akan membuat ia mengantuk dan
lemah, klien juga mengatakan kadang – kadang klien akan membuang ob
at yang diberikan kerena malas meminumnya.
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : -
No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1. Haloperidol 2x1/2 Psikosis akut dan Hipersensitivitas Mulut kering, sakit

tab kronis, skizofrenia, terhadap haloperidol, perut, sulit tidur,
kecemasan yang Parkinson lanjut, tremor, dan
parah, gangguan supresi sumsum pandangan kabur.
tingkah laku, tulang, penyakit
kegugupan dan jantung/hati lama.
ganguan emosional
dan mental

2. Trihexyphenidyl 1x1 Parkinson Hipersensitivitas Hipersensitivitas

HCL tab disebabkan oleh terhadap terhadap
obat,gangguan Trihexypheridyl, Trihexypheridyl,
ekstrapiramidal yang obstruksi saluran urin, obstruksi saluran
disebabkan oleh myasthenia urin, myasthenia
SSP.

3 Antasid 2x1 meredakan gejala Disfungsi ginjal berat, Diare atau sembelit
tab akibat asam lambung hipersensitif, Perut kembung
berlebih obstruksi saluran Kram atau nyeri
pencernaan, dan perut
pasien yang sangat Mual atau muntah
lemah. Sakit kepala
Mulut kering
Sering buang air
kecil

L. ANALISA DATA
NO Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif: Pasien mengatakan sering Halusinasi Pendengaran
mendengar suara bisikan dari sang suami yang
mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal.

Data Objektif:
● Pasien tampak tenang

● Pasien tampak kooperatif

2. Data Subjektif : Defisit Perawatan Diri

－ Klien mengatakan mandi satu kali saja dalam
 sehari, kadang-kadang malas untuk mandi
Data Objektif:
－ Penampilan klien tampak tidak rapi
－ Rambut klien tidak disisir, agak panjang dan
acak acakan
－ Mulut dan gigi klien tampak kotor
－ Kuku klien tampak panjang dan kotor
5. Data Subjektif : Koping Individu Tidak Efektif
－ Klien mengatakan tidak pernah menceritakan
masalahnya ke orang terdekatnya
－ Klien mengatakan saat ada masalah klien
cendrung diam dan memendamnya sendiri dan
klien melampiaskan kemarahannya dengan
mengamuk tidak jelas.
Data Objektif :
－ Klien tampak tertutup dan tidak mampu
mencurahkan perasaannya secara mendalam
dan emosi klien tampak labil.
－ Klien lebih banyak di tempat tidurnya, dan
klien mampu berinteraksi dengan kawan-
kawan di lingkungannya, tetapi klien sulit
untuk memulai pembicaraan.
M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Halusinasi Pendengaran
2. Defisit Perawatan Diri
3. Koping Individu Tidak Efektif
N. POHON MASALAH
Efek (Resiko Mencederai Diri Sendiri)

Core Problem (Halusinasi: Pendengaran)

Defisit Perawatan iri

Koping Keluarga Tidak Efektif

O. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Halusinasi Pendengaran
P. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan Setelah dilakukan intervensi
persepsi keperawatan diharapkan:
sensori: Pasien mampu membina
halusinasi hubungan saling percaya,
pendengaran. mengenal halusinasi,
mengontrol halusinasi, dan
mengikuti program
pengobatan secara optimal.
INTERVENSI
SP 1
1. Identifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan, respon
pasien ketika terjadi halusinasi
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
3. Latih pasien cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian untuk latihan
menghardik.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (Jelaskan tentang obat yang
diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis,
Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat
pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum
sesuai program
5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
1. Masukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan obat
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap ketika halusinasi
muncul
3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik,
penggunaan obat, dan bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
Q. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal Implementasi
1. Kamis, SP 1 Halusinasi
18 Januri 2023 1. Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu
13.00 Wita terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon pasien ketika terjadi
halusinasi
2. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik,
obat, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
3. Melatih pasien cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
4. Memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik.
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan mendengar
bisikan..
- Suara itu muncul terutama saat
pasien menyendiri
- Sosok itu muncul bisa >3x dalam
sehari
- Pasien mengatakan mendengar suara
responnya tegang
- Pasien mengatakan jika mendengar
suara itu langsung menutup telinga
O:
- Pasien tampak mendengarkan
penjelasan perawat
- Pasien tampak menganggukan
kepala ketika perawat memberikan
penjelasan
- Pasien tampak mempraktikan cara
menghardik halusinasi

A:
Pasien mampu mempraktikan cara
menghardik halusinasi dengan mandiri

P:
Lanjutkan intervensi:
- SP 2 Halusinasi
2. Kamis, SP 2 Halusinasi S:
18 Januari 2023 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik  Pasien mengatakan masih ingat cara
16.00 Wita 2. Melatih cara mengontrol halusinasi menghardik
dengan obat (Jelaskan tentang obat  Pasien mengatakan selalu minum
yang diminum: 6 Benar (Benar: obat secara teratur, pagi, siang, dan
Jenis, Dosis, Frekuensi, cara, orang, malam. .
dan kontinuitas minum obat)  Pasien mengatakan cara berobat
3. Menjelaskan pentingnya penggunaan yaitu dengan datang ke RS.
obat pada gangguan jiwa
4. Menjelaskan akibat jika obat tidak O:
diminum sesuai program  Pasien tampak mendengarkan
5. Menjelaskan akibat putus obat penjelasan perawat
6. Menjelaskan cara berobat  Pasien tampak kebingungan
7. Memasukan kedalam jadwal kegiatan menyebutkan nama obat.
harian cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan minum obat A:
Pasien masih belum mampu mengenal
nama obat

P:
Lanjutkan intervensi
- Ulangi SP 2 Halusinasi
 Banjarmasin, 18 Januari 2024
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Muhammad Anwari, S.Kep., Ns Marlina, S.Kep., Ns.