FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT : Banteng TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN. A Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2023
Umur : 40 Tahun RM No. : 009xxx

II. ALASAN MASUK

 Data saat masuk :
Marah – marah gelisah, mendengar suara bisikan, menyuruh untuk marah dan memukul, pasien
pernah dirawat disini 1 tahun yang lalu dan kembali dikarenakan putus obat.
 Data saat ini :
Pasien mengalami Halusinasi pendengaran. Pasien mendengar bisikan menyuruh untuk
memukul dan marah-marah, pasien mendengar bisikan saat sendiri atau sedang beramai-ramai,
suara bisikan muncul dengan frekuensi sering di waktu yang tidak tentu kadang muncul
dimalam hari, maupun pagi dan siang hari.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik  40

Kekerasan seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
 40
Tindakan criminal  40
Jelaskan No.1,2,3 :
 Pasien pernah dirawat di RSJ satu tahun yang lalu dan sekarang kembali lagi karena putus
obat dari rumah sakit, awalnya pasien dibawa kesini karena marah – marah memukul
ayahnya.
Masalah Keperawatan :
Resiko Perilaku Kekerasan (RPK), Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Pendengaran, Regimen Terapeutik
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya  Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan
Pasien pernah masuk ke IGD dan putus obat
karena keluarga tidak kooperatif dalam perawatan
klien.
Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan Koping Keluarga
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan belum menikah, pasien memiliki pacar dan akan merencanakan
pernikahan tetapi tidak disetujui oleh orang tua pasien beralasan berlainan status ekonomi.
Masalah Keperawatan : Keputusasaan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 140/90 mm/Hg N : 102 ×/ menit S : 36.5 ℃ P : 20 ×/ menit
2. Ukur : TB : 168 cm BB : 63 Kg
3. Keluhan fisik Ya  Tidak
Jelaskan : Tanda – tanda vital pasien dalam batas normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: Laki – Laki

: Perempuan

: Garis keturunan
: Perempuan Meninggal
-------- : Tinggal Serumah
: Pasien

Jelaskan : Pasien mengatakan anak pertama dari dua bersaudara, pasien tinggal serumah dengan
ayah dan adik perempuan nya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai bagian tubuh tangan dan tidak menyukai bagian kaki karena
ada bekas luka tembak pistol
b. Identitas diri :
Pekerjaan pasien sebelumnya yaitu sebagai petani pohon getah dan pohon sawit, pasien
merupakan tulang punggung keluarga sebagai anak laki – laki satu – satunya. Pasien
merasa belum puas sebagai tulang punggung keluarga
c. Peran :
Pasien merupakan tulang punggung untuk keluarganya karena anak laki – laki dari 3
bersaudara
d. Ideal diri :
Pasien berharap dapat pulih kembali dan bekerja sebagai tulang punggung keluarga seperti
biasa lagi.
e. Harga Diri :
Pasien tidak merasa malu dengan teman-teman nya atas kondisi dirinya saat ini.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan ketika ada masalah biasa bercerita dan meminta bantuan kepada
ayahnya serta temannya di kampung, sedangkan pasien sering berbicara dengan pasien
Tn. H
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien sering mengikuti kegiatan gotong royong yang diadakan di kampung halamannya
dan biasa bersosialisasi dengan tetangga
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan ikut berperan dalam kegiatan gotong royong dan kegiatan – kegiatan
ibadah di gereja kapungnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan
Pasien menilai bahwa penyakitnya ini merupakan musibah dari tuhan yang diberikan
untuknya, klien beragama Budha.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan ketika di kampung sering mengikuti kegiatan beribadah di gereja.
Pada saat dirawat di RS, pasien tidak pernah melakukan ibadah.
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Pasien menggunakan pakaian yang disediakan oleh rumah sakit dan mengganti setiap
hari setelah mandi dan mengginakan pakaian dengan kerah dengan rapi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Saat pasien berbicara tidak terlihat kelainan, saat diajak berbicara pasien memberikan
respon yang baik berkomunikasi dua arah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien tampak tenang memberikan jawaban ketika diberikan petanyaan, tidak tampak
ada gelisah dan pasien tersenyum saat perawat memberikan pujian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam Perasaan

 Sedih Ketakutan  Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa sedih dan putus asa memikirkan masa depan keluarganya karena tidak
mampu memberikan peran sebagai tulang punggung keluarga.
Masalah Keperawatan : Keputusasaan
5. Afek
Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pada saat pengkajian afek klien labil, karena klien mendengar suara bisikan untuk
menyuruh marah dan memukul orang, pasien tampak marah-marah.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan (RPK), Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Ketika diajak berbicara pasien memberikan respon yang baik dengan kontak mata
dan menjawab pertanyaan yang diberikan serta bertanya kepada perawa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Halusinasi

 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan kadang mendengar suara – suara menyuruh untuk marah dan
memukul, pasien mendengar bisikan saat sendiri atau sedang beramai-ramai, suara bisikan
muncul dengan frekuensi sering di waktu yang tidak tentu kadang muncul dimalam hari,
maupun pagi dan siang hari.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Ketika diwawancarai pasien memberikan jawaban yang sesuai, saat memberikan
jawab tidak berbelit – belit dan kontak mata pada perawat serta berkomunikasi dua arah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker Waham

Jelaskan : Pasien tidak merasa curiga pada orang lain dan memiliki keyakinan pada tuhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Kesadaran pasien baik tidak ada disoerientasi waktu, tempat dan orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11.Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

 Jelaskan : Pasien masih mengingat kejadian kejadian yang terjadi beberapa bulan lalu dan
beberapa tahun yang lalu, juga masih mengingat ingatan jangka pendek.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu bekonsentrasi dengan baik dan mampu menghitung mundur dengan
baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan sederhana dan melakukan aktivitas yang
sederhana secara mandiri tanpa disuruh atau memilih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada orang yang disalahkan yang menyebabkan kondisinya
saat ini
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

 Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi

 Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: pasien mampu mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian secara mandiri

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 12.00 – 13.00

  Tidur malam lama : 20.00 – 05.00

 Aktivitas sebelum/sesudah tidur : 05.00 - 12.00 dan 13.00 – 20.00

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan: pasien dibantu untuk menyiapkan obat oleh perawat

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 

Sistem pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan 

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 

Transportasi 
Lain-lain
Jelaskan : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari – hari secara mandiri, melakukan aktivitas
dengan mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladptif
 Bicara dengan Orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relaksasi Berkerja Berlebihan
 Aktivitas Konstruktif Menghindar

 Olah Raga Mencederai Diri

Lainnya….. Lainnya…..
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak ada masalah psikososial
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Tidak ada masalah psikososial
 Masalah dengan pendidikan, spesifik pasien berpendidikan sekolah dasar tidak lulus
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak ada masalah psikososial
Masalah dengan perumahan, spesifik Tidak ada masalah psikososial

 Masalah ekonomi, spesifik pasien dan keluarga mengannggap dirinya miskin

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Tidak ada masalah psikososial
Masalah lainnya, spesifik Tidak ada masalah psikososial
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit Jiwa  Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Penyakit Fisik

 Koping Obat-Obatan

Lainnya: Pasien tidak dapat menjelaskan tentang penyakitnya.

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik: Risoeridone 2 mg 2×1, Trihexypenidl 2 mg 2×1, Clozapin 25 mg 1×1, Kalk 40 2×1
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan (RPK)
3. Regimen Terapeutik
4. Ketidakmanpuan Koping Keluarga
5. Distress Spiritual
6. Keputusasaan
7. Koping Individu Tidak Efektif
8. Deficit Pengetahuan

Perawat,
 ANALISA DATA

TGL DATA MASALAH

/ NO
1. DS: Gangguan persepsi sensori:
“ Saya mendengar suara – suara menyuruh untuk Halusinasi pendengaran
marah dan memukul, suara bisikan terdengar saat
sendiri atau sedang beramai-ramai, suara bisikan
muncul dengan frekuensi sering di waktu yang tidak
tentu kadang muncul dimalam hari, maupun pagi
dan siang hari”.
DO:
- Pasien tampak berbicara sendiri
- Pasien tampak monad-mandir sambil berbicara
sendiri
- Pasien tampak gelisah saat mendengar bisikan.

2.
DS:
Resiko Perilaku Kekerasan
“Saya merasa ingin marah-marah dan merasa kesal”
(RPK)
DO:
- Wajah pasien tampak memerah
- Pandangan mata pasien tampak tajam
- Pasien berbicara dengan suara keras

3. DS:
Koping Individu Tidak
“Saya tidak mampu menyelesaikan masalah yang Efektif
saya hadapi”
DO:
- Pasien tampak sedih
- Pasien tampak bingung
- Pasien tampak marah
POHON MASALAH (gambarkan)
Effect : Resiko Perilaku Kekerasan (RPK)
Care Problem: Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Causa: Koping individu tidak efektif

(Dx 2) Resiko Perilaku Kekerasan

(Dx 1) Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran

Koping Individu Tidak Efektif Distress Spiritual

Regimen Terapeutik Keputusasaan

Ketidakmampuan Koping Keluarga Defisit Pengetahuan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Persepsi sensori (L. 09083) SP 1
persepsi sensori 1. Membantu pasien mengenal halusinasi
D.0085 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam 2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
3. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
diharapkan pesepsi sensori (L. 09083) membaik
dengan menghardik halusinasi
Pengertian : Kriteria Hasil:
Perubahan persepsi 1. Verbalisasi mendengar bisikan menurun SP 2
stimulasi baik 2. Verbalisasi melihat bayangan menurun 1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
internal maupun 3. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra bercakap – cakap bersama orang lain
eksternal yang perabaan menurun
disertai dengan 4. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra SP 3
respon yang penciuman menurun 1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
berkurang, 5. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra melaksanakan aktivitas terjadwal
berlebihan atau pengecapan menurun
terdistorsi. 6. Distorsi sensori menurun SP 4
7. Perilaku halusinasi menurun 1. Melatih pasien minum obat secara teratur

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Persepsi Sensori

 Hari/
Tanggal/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Waktu
SP 1 S: “Saya masih mendengar suara bisikan – bisikan menyuruh
1. Membantu pasien mengenal saya untuk marah, seperti suara anak kecil yang
halusinasi mengatakan saya kaya itu yang biasa membuat saya emosi
2. Menjelaskan cara mengontrol dan mudah marah, suara itu biasa timbul ketika duduk
halusinasi melamun.”
3. Mengajarkan pasien mengontrol
O: Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasi dengan menghardik
halusinasi
halusinasi
A: Masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
SP 2 Pendengaran belum teratasi
Selasa 1. Melatih pasien mengontrol
7 Feb
halusinasi dengan bercakap – P:
2023
cakap bersama orang lain SP 1
09.30
1. Evaluasi ulang pasien mengontrol halusinasi dengan
SP 3 menghardik halusinasi
1. Melatih pasien mengontrol SP 2
halusinasi dengan melaksanakan 1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap –
aktivitas terjadwal cakap bersama orang lain
SP 3
SP 4 1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
1. Melatih pasien minum obat melaksanakan aktivitas terjadwal
secara teratur SP 4
1. Melatih pasien minum obat secara teratur
Rabu SP 1 S: “Saya masih mendengar bisikan yang berisi halusinasi.”
 O:
 Pasien tampak berbicara sendiri
 Pasien tampak memerah wajahnya
1. Membantu pasien mengenal  Pasien melakukan menghardik secara mandiri
halusinasi  Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap
2. Menjelaskan cara mengontrol – cakap
halusinasi
3. Mengajarkan pasien mengontrol A:Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
halusinasi dengan menghardik Pendengaran teratasi sebagian
halusinasi
P:
SP 2 SP 1
8 Feb 1. Melatih pasien mengontrol 1. Evaluasi ulang pasien mengontrol halusinasi dengan
2023 halusinasi dengan bercakap – menghardik halusinasi
09.30 cakap bersama orang lain
SP 2
SP 3 1. Evaluasi ulang pasien mengontrol halusinasi dengan
1. Melatih pasien mengontrol bercakap – cakap bersama orang lain
halusinasi dengan melaksanakan
aktivitas terjadwal SP 3
1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
SP 4 melaksanakan aktivitas terjadwal
1. Melatih pasien minum obat
secara teratur SP 4
1. Melatih pasien minum obat secara teratur

Kamis SP 1 S: “Saya masih mendengar bisikan yang berisi halusinasi.”

 1. Membantu pasien mengenal
halusinasi
2. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi O:
3. Mengajarkan pasien mengontrol  Pasien mampu melakukan SP 1 dengan mandiri
halusinasi dengan menghardik  Pasien mampu melakukan SP 2 dengan mandiri
halusinasi  Pasien mampu melakukan SP 3 dengan arahan
 Pasien mampu melakukan SP 4 dengan arahan
SP 2
9 Feb 1. Melatih pasien mengontrol A:Masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
2023 halusinasi dengan bercakap – Pendengaran teratasi sebagian
09.30 cakap bersama orang lain
P:
SP 3  Evaluasi ulang SP 1
2. Melatih pasien mengontrol  Evaluasi ulang SP 2
halusinasi dengan melaksanakan
 Evaluasi ulang SP 3
aktivitas terjadwal
 Evaluasi ulang SP 4
SP 4
Melatih pasien minum obat secara
teratur