Nama Mahasiswa : Ayu Lestarina Safitri

NIM : 5022031021
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Melati

TANGGAL DIRAWAT : 20 Maret 2023

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny. I (L/P)
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2023
Umur : 41 tahun
RM No. : 00.98.61
Informan : Pasien dan keluarga pasien

II. ALASAN MASUK

Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RSJ, pasien sering berbicara sendiri dan
marah marah sendiri, terkadang juga marah marah pada orang disekitarnya. Keluarga
mengatakan pasien memiliki sifat introvert.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil √ Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik √

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga √

Tindak kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :
keluarga mengatakan pasien di rumah sering bicara sendiri dan marah-marah.
Selama dirawat pasien masih terlihat sering berbicara sendiri terkadang dengan
tangan menunjuk, terkadang bicara dengan suara intonasi tinggi. Pasien pernah di
rawat di RSJ Darmagraha Serpong pada tahun 2006, dan menjalani rehabilitasi pada
tahun 2013. Klien pernah putus obat pada saat hamil anak ke duanya pada tahun
 2013. Pasien juga mengatakan pernah mengalami kekerasan kedua orang tuanya
pada saat masih kecil.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya √ Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
- - -

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : pernah mengalami kekerasan dalam
keluarga pada saat masih kecil

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

IV. FISIK

1. Tanda Vital TD : 125/93 mmHg N : 107 x/mt S: 37,0oC P: 18x/mt

2. Ukur TB : BB: 79,5 kg

3. Keluhan  Ya √ Tidak
Fisik
Jelaskan :
Pasien memiliki tekanan darah 125/93 mmHg, suhu tubuh 37,0 C, denyut nadi 107 x/me
nit, dan pernafasan 18 x/menit. Berat badan 79,5 Kg. Klien mengatakan menyukai semua
anggota badannya.

Masalah Keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: Klien

: Perempuan
 : Laki-laki

Jelaskan: pasien anak dari saudara. Pasien tinggal bersama suami dan kedua
anaknya .
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya.
b. Identitas : Pasien mengatakan identitasnya sebagai
perempuan
c. Peran : Pasien mengemban tanggung jawab sebagai
ibu.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh dan segera
keluar dari rumah sakit
e. Harga diri : Pasien mengatakan nyaman dengan keadaan
saat ini.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak aktif
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan namun
introvert, dan lebih senang di rumah dibandingkan berinteraksi dengan orang di
luar rumah.
MasalahKeperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa agamanya islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan tidak menjalankan ibadah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
√ cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Selama dirawat di RSJ, penampilan pasien rapi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap √ inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Pasien terlihat sering menyendiri, pembicaraan inkoheren , pasien berbi
cara marah-marah ketika sendiri , namun saat melakukan kegiatan terkadang
pasien bicara sendiri dengan suara pelan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial, Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
pendengaran dan penglihatan
3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan  Kesal
Jelaskan: Emosi pasien terkadang tenang, namun terkadang saat halusinasinya
muncul pasien berbicara sendiri dengan intonasi tinggi.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
dan penglihatan
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai  sesuai
Jelaskan: Pasien pasien sesuai terkadang pasien datar saat berbicara namun
terkadang pasien tersenyum tipis saat diberikan stimulus.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
√ kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Saat diajak bicara kontak mata pasien kurang.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
7. Persepsi
Halusinasi
√ pendengaran √ penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: Pasien tampak sering bicara sendiri terkadang dengan suara pelan
namun terkadang dengan intonasi tinggi.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
dan penglihatan.

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
 Jelaskan: -
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir
Masalah keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: Pasien mengetahui bahwa saat ini dirawat di ruamh sakit jiwa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan:
Masalah keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien mampu berhitung
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien mampu memutuskan pendapatnya sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien tidak mengingkati penyakit yang diderita
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal  Bantuan total
 4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama :
 Tidur malam hari :
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur :

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung √ 
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan:
Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik pasien mengatakan tidak memiliki ma

salah dengan dukungan kelompok, karena pasien tidak aktif dalam kegiatan baik di r
umah maupun diluar rumah.

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik. Pasien mengatakan lebih senang

di rumah. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki sifat introvert.

 Masalah dengan pendidikan, spesifik

 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 Masalah dengan perumahan, spesifik
  Masalah ekonomi, spesifik
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
 Masalah lainnya, spesifik
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik
Masalah Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping √ Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan :

ANALISA DATA
Data Masalah
Ds: - Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Do: Keluarga pasien mengatakan pasien pendengaran dan penglihatan.
sering bicara sendiri dan marah-marah. klien
terlihat sering berbicara sendiri terkadang
dengan tangan menunjuk, terkadang bicara
dengan suara intonasi tinggi dan suara pelan.
Ds: Pasien mengatakan saat dirumah lebih Isolasi sosial
senang di rumah dibandingkan berinteraksi
dengan orang di luar rumah. Keluarga
mengatakan pasien memiliki sifat introvert.
Do: - Pasien tampak lebih sering di dalam
kamar.
- Saat interaksi kontak mata pasien
kurang.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F20 (skizoprenia paranoid)
Terapi medik : Risperidone 1 x 2 mg/oral
Trihexyphenidil 3 x2 mg/oral
Clozapin 1x2 mg/oral
Divalproex 1x250 mg/oral
Trifluoperazin 2x5mg/oral

XII. Daftar Masalah Keperawatan

Pohon Masalah

Halusinasi

↑
Isolasi Sosial
 XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran, penglihatan
b. Isolasi sosial

XIV. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Intervensi
Keperawatan
engaran, penglihatan x pertemuan,
- mengenali - Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya frekuensi,
halusinasi yang situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)
dialaminya - isi, waktum frekuensi, - latih mengontrol halusinasi dengan cara
- mengontrol situasi, pencetus, perasaan menghardik Tahapan tindakannya meliputi :
halusinasinya - mampu memperagakan - jelaskan cara menghardik halusinasi
- mengikuti cara dalam mengontrol - peragakan cara menghardik
program halusinasi - minta pasien memperagakan ulang
pengobatan - pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- masukan dalam jadwal kegiatan pasien
x pertemuan,
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
- menyebutkan kegiatan - Latih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi
yang sudah dilakukan - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
- memperagakan cara
bercakap – cakap dengan

x pertemuan
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)
- Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
 mengatasi halusinasi

yang telah dilatih (dari

x pertemuan

jiwa

XX. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 Kamis, 30 Maret 2023 10.00 SP1: S: Klien mengatakan mampu melakukan mengontrol
- Mengidentifikasi halusinasi dengan cara menghardik, dan akan
jenis,isi,waktu,situasi,frekuensi, mempraktikannya jika halusinasinya kembali muncul.
respon halusinasi
- Mengajarkan mengontrol halusinasi O: Pasien tampak mampu mengikuti mengontrol
dengan cara menghardik halusinasi dengan cara menghardik
- Memasukan ke dalam jadwal
kegiatan pasien A: Gangguang Persepsi Sensori: Halusinasi
Rencana Tindak Lanjut : pendengaran, penglihatan teratasi sebagian
SP2 Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap. P: Masukan dalam jadwal kegiatan harian dan lanjutkan
SP 2
Jakarta, 30 Maret 2023