1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA
RUANGAN RAWAT Kenari TANGGAL DIRAWAT 30 – 06 - 2022
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. E ( L/ P Tanggal Pengkajian: 06 Juli 2022
Umur : 18 th RM No. : 54 . XX . XX
Informan : Pasien dan Data RM
(medify)

II. ALASAN MASUK

Pasien tidak mau berinteraksi dengan orang lain
Pasien diantar keluarganya karena tidak mau mandi dang anti baju

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Ö Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik   
Aniaya seksual   
Penolakan   
Kekerasan dalam keluarga   
Tindakan kriminal   
Jelaskan no 1,2,3 Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya Ö Tidak

Hupakngan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ ________________ ______________________________
_Tidak ada________ ___ Tidak ada _________ Tidak ada ___________
_________________ _________________ _______________________________
 2

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg N:96 X/menit S: 36,50C P: 20 X/menit
2. Ukur : TB: 150 Cm_ BB: 48 Kg
3. Keluhan fisik; Ya Ö Tidak
Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
 3

: Perempuan meninggal

: laki-laki meninggal

: laki-laki

: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien

Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah anak ke 5

dari 6 bersaudara. pasien tinggal sendiri sejak
ditinggal istrinya meninggal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien hanya mengatakan iya
b Identitas : Pasien hanya mengatakan iya
.
c. Peran : Pasien hanya mengatakan iya
d Ideal diri : Pasien hanya mengatakan iya
.
e. Harga diri : Pasien hanya mengatakan iya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Belum bisa dievaluasi

3. Hupakngan sosial:
a. Orang yang berarti : Pasien hanya mengatakan iya

b Peran serta dalam : Pasien tampak susah berinteraksi dengan orang lain
 4

. kegiatan berkelompok
atau masyarakat

c. Hambatan dalam : Pasien tampak susah berhubungan dengan orang lain,

berhupakngan dengan suka menyendiri
orang lain
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dari keyakinan:
Pasien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah:
Pasien tidak pernah melaksanakan ibadah selama di RSJ
Masalah Keperawatan : Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
 Tidak rapi  Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Pasien berpakaian rapi, rambut pendek rapi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan:
 Cepat  Keras  Gagap Ö Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu Ö Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien tampak bingung
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
Ö Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasing  Tremor  Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak lemas dan tidak bersemangat
Masalah Keperawatan
: Intoleransi aktivitas
 5

4. Alam perasaan

 Sedih  Ketakutan  Putus asa Khawatir  Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien tidak dapat mengekspresikan perasaannya
Masalah : Belum terkaji
Keperawatan
5. Afek
Ö Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan : Raut wajah pasien tampak datar
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi non verbal

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Ö Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan : Pasien tampak sulit berbicara, sering menarik diri
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Pembauan
Jelaskan : Pasien ketika ditanya hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan
pembicaraan /
perseverasi
Jelaskan : Pasien sering mengulang-ulang kata
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokodria
 6

 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis

Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siap pikir  Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan fikir
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Ö Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : GCS 453, pasien tampak kebingungan hanya menjawab
iya
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

11. Memori
Ö Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat  Konfapaklasi
Jelaskan : Pasien tidak mampu menceritakan masa lalu
Masalah Keperawatan : Gangguan memori jangka panjang

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Ö Mudah Beralih  Tidak mampu  Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Pasien gampang beralih omongan dari berhitung menjadi iya
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak dapat mengambil keputusan
Masalah Keperawatan : Gangguan proses fikir

14. Daya tilik diri

 7

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

VII.KEPATUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kepaktuhan :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Makanan  Ö Pakaian  Ö Uang  Ö
Keamanan  Ö Transportasi  Ö
Perawatan  Ö Tempat  Ö
Kesehatan tinggal
Jelaskan : Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan
minimal total minimal total
Mandi   BAK / BAB  
Kebersihan   Ganti pakaian  
Makan  
Jelaskan : Pasien mampu melakukan sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Ya Tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ?  
 Apakah anda makan dengan memisahkan diri ?  
Jika ya jelaskan alasannya
Frekuensi makan sehari : 3 kali
Frekuensi udapan sehari : 1 kali
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit - sedikit
 Nafsu makan    
 Berat badan   BB tertinggi 58 BB terendah 55
 8

kg kg
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Keperawatan

c. Tidur
Ya Tidak
 Apakah ada masalah ?  
 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?  
 Apakah anda terbiasa tidur siang ?  
Lamanya +-
8 jam
 Apakah yang menolong anda untuk tidur? Pasien hanya mengatakan iya
 Waktu tidur malam: Jam 20.00 Waktu bangun jam 06.00
 Beri tanda √ sesuai dengan keadaan klien
 Sulit untuk tidur   Terbangun saat tidur 
 Bangun terlalu pagi   Gelisah saat tidur 
 Semnabolisme   Berbicara dalam tidur 
Jelaskan : Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
 Mengantisi pasi kepatuhan sendiri  Ö
 Mempakat keputusan berdasarkan keinginan  Ö
sendiri
 Mengatur penggunaan obat  Ö
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)  Ö
Jelaskan : Pasien sering menarik diri dan banyak tidur
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
 9

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga   Teman sejawat  
Profesional / terapis   Kelompok sosial  
Jelaskan : Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ya Tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan atau hobi  
Jelaskan : Pasien hanya mengatakan iya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat / berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif Ö Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya ….
Masalah keperawatan: Mekanisme koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Pasien tidak memiliki masalah
dengan dukungan kelompok.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Pasien tidak memiliki
masalah dengan lingkungannya
3) Masalah dengan pendidikan, spesifik: Pasien hanya mengatakan iya.
4) Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Pasien belum bekerja
5) Masalah dengan perumahan, spesifik: Pasien tidak bisa mengungkapkan
masalahnya
6) Masalah ekonomi, spesifik: Pasien tidak mau berbicara.
 10

7) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak ada masalah dengan

pelayanan kesehatan
8) Masalah lainnya, spesifik: Tidak ada
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Ö Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

1. Hasil swab (terlampir di RM)
2. Hasil pemeriksaan radiologi (terlampir di RM)

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Undifferentiated Schizophrenia
Trifluoperazine 2X1 Tablet
5mg (Oral)
Chlorpromazine 2X1 Tablet
100mg (Oral)
Terapi medik:

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1) Isolasi Sosial
2) Distres spiritual
3) Gangguan komunikasi verbal
4) Gangguan komunikasi non verbal
5) Intoleransi aktivitas
6) Gangguan memori jangka panjang
7) Gangguan proses fikir
8) Mekanisme koping individu tidak efektif
9) Defisit pengetahuan
 11

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Isolasi Sosial
 12

ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn. E NIR : 54.XX.XX RUANGAN : Kenari

M

TG DX KEP ETIOLOGI EVALUASI T.T.

L
06/0 DS: Isolasi Sosial
7 Pasien hanya Resiko Halusinasi

2022 mengatakan iya (efek)

DO:
1. Pasien tidak
ada kontak
mata Isolasi Sosial
(core problem)
2. Afek datar
3. Tidak mau
berinteraksi
4. Menarik diri
-------------
5. Lemas dan Harga diri rendah
-------------
tidak
bersemangat

Koping individu tidak efektif

(causa)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

: Tn. E NIR : 54.XX.XX RUANGAN : Kenari

NAMA
M
 13

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

06/0 Isolasi Sosial Sp1 Pasien S:
7 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi 1. Pasien hanya
2022 sosial mengatakan iya
2. Diskusi tentang keuntungan dan O:
kerugian berinteraksi 1. Pasien tidak mampu
3. Mengajari cara berkenalan dengan berinteraksi dengan
satu orang orang lain
4. Anjurkan pasien memasukkan 2. Pasien belum mampu
jadwal kegiatan latihan berbincang mengenali masalah
dengan orang lain dalam kegiatan isolasi social dengan
harian mandiri
A:
Isolasi social (+)
P:
1. Intervensi dilanjutkan
6. 2.
07/0 Isolasi Sosial Sp 1 Pasien S:
7
2022 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi 1. Pasien hanya
sosial mengatakan iya
2. 2.
3. Diskusi tentang keuntungan dan O:
kerugian berinteraksi
4. Mengajari cara berkenalan dengan 1. Pasien tidak mampu
satu orang berinteraksi dengan
5. Anjurkan pasien memasukkan orang lain
jadwal kegiatan latihan berbincang 2. Pasien belum mampu
dengan orang lain dalam kegiatan mengenali masalah
harian isolasi social dengan
mandiri
3.
A:
 14

Isolasi social (+)

P:

1. Intervensi dilanjutkan

08/0 Isolasi sosial Sp 1 Pasien S:

7
2022 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi 1. Pasien hanya mengatakan
sosial iya
2.
3. Diskusi tentang keuntungan dan O:
kerugian berinteraksi
4. Mengajari cara berkenalan dengan 1. Pasien tidak mampu
satu orang berinteraksi dengan
5. orang lain
Anjurkan pasien memasukkan 2. Pasien belum mampu
jadwal kegiatan latihan berbincang mengenali masalah
dengan orang lain dalam kegiatan isolasi social dengan
harian mandiri
3.
A:

Isolasi social (+)

P:
Intervensi dilanjutkan oelh
RSJ Menur
 15

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

: Tn. E Nama mahasiswa : M. Ariyanul Mi’raju

Nama Pasien
NIRM : 54.XX.XX NIM : 2020024
Bangsal / tempat : Ruang Kenari Institusi : STIKES Hang Tuah SBY

DIAGNOSA
No Tgl
KEPERAWATAN TUJUAN
1 06/07 Isolasi Sosial Kognitif: Pasien mampu:
2022 1. Mengidentifikasi
keuntungan dan kerugian
berinteraksi
2. Memiliki keberanian
motivasi, inisiatif
berinteraksi
Psikomotorik: Pasien mampu: 3. Melaksanakan hubungan
1. Melakukan interaksi
kegiatan bersama,
kegiatan sosial dengan
PERENCANAAN
KRITERIA EVALUASI
Setelah dilakukan pengkajian
selama 2x20 menit interaksi,
diharapkan pasien mampu:
1. Menyebutkan penyebab
isolasi sosial
2. Menyebutkan keuntungan
dan kerugian berinteraksi
dengan orang lain
sosial secara bertahap
4. Berbincang-bincang saat
TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bina hubungan saling SP 1 Pasien
percaya dengan 1. Agar terbina hubungan
mengungkapkan prinsip saling percaya
komunikasi terapautik 2. Agar mengetahui penyebab
a) Sapa pasien dengan dari isolasi sosial
ramah 3. Agar mengetahui
b) Perkenalan diri keuntungan dan kerugian
dengan sopan berinteraksi dengan orang
c) Tanya nama lengkap lain
dan nama panggilan 4. Agar mengetahui cara
d) Jelaskan tujuan berkenalan dengan 1 orang
 16

orang lain melakukan kegiatan harian pertemuan 5. Agar dapat mengetahui

e) Beri perhatian latihan harian yang sudah
Afektif: pasien mampu: kebutuhan dasar dijadwalkan
1. Merasakan manfaat dari 2. Pasien menyebutkan
latihan bersosialisasi penyebab menarik diri
2. Merasa nyaman a) Kaji perilaku menarik
berinteraksi dengan orang diri
lain b) Beri kesempatan
ungkap penyebab
menarik diri
c) Diskusi tentang
menarik diri
d) Beri pujian

SP 1: pasien
1. Mengidentifikasi
penyebab isolasi sosial
2. Diskusi tentang
keuntungan dan kerugian
berinteraksi
3. Mengajari cara
berkenalan dengan satu
 17

orang
4. Anjurkan pasien
memasukkan jadwal
kegiatan latihan
berbincang dengan orang
lain dalam kegiatan
harian
SP2 pasien SP 2 Psasien
1. Mengevaluasi jadwal 1. Untuk mengetahuai sejauh
kegiatan harian mana perkembangan
2. Memberi kesempatan pasien dalam berbincang
memperaktekkan cara dengan 1 orang
berkenalan dengan 1 2. Untuk mengetahui sejauh
orang mana pasien bisa
3. Membantu pasien memperaktekkan cara
memasukkan jadwal berkenalan dengan 1
kegiatan berbincang orang
dengan orang lain 3. Mengetahui waktu sejauh
mana pasien bisa
memperaktekkan cara
berkenalan dengan orang
lain
 18

Sp3 Pasien SP 3 Pasien

1. Evaluasi jadwal kegiatan 1. Untuk mengetahui
2. Memberi kesempatan cara perkembangan pasien
berkenalan dengan 2 orang dalam berbincang dengan
atau lebih 2 oarng atau lebih
3. Mengajarkan pasien 2. Untuk mengetahui sejauh
memasukkan jadwal mana pasien bisa
kegiatan harian memperaktekkan cara
berkenalan dengan 2
orang atau lebih
3. Mengatur waktu pasien
dan mengulangi cara
berbicara dengan orang
lain
19
 20

POHON MASALAH

Resiko halusinasi
(EFEK)

Isolasi sosial
(Core Problem)

--------------
Harga diri rendah
--------------

Koping individu tidak efektif

(CAUSE)