STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DI SUSUN OLEH :
1. Agung Fahri Riyanto 1921001
2. Muhammad fadel 1921014
3. Triatmoko 1921015

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2022-2023
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Domain 1 Fisiologis
DIAGNOSA Kelas
BERSIHAN JALAN 2 Respirasi
KEPERAWATAN
NAFAS TIDAK EFEKTIF Kode D.0001
Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten

Penyebab 1. Spasme jalan napas

2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologia (mis. anastesi)

Gangguan dan tanda Subjektif

mayor -
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebihan
4. Mengi, whezzing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas

Gejala dan tanda minor Subjektif

1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Orthopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait 1. Gullian Barre Syndrome

2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE])
5. Depresi sitem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Domain 1 fisiologis
DIAGNOSA Kelas
POLA NAFAS TIDAK 2 resipirasi
KEPERAWATAN
EFEKTIF Kode D.0005
Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab 1. Depresi pusat pernapasan

2. Kelemahan otot pernapasan
3. Kecemasan
4. Cedera medulla spinalis
5. Deformitas dinding dada
6. Deformitas tulang dada
7. Gangguan neuromuskular
8. Gangguan neurologis (mis. Elektro ensefa logram
(EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang )
9. Imaturitas neurologis
10. Penurunan energi
11. Hambatan upaya napas ( mis, nyeri saat bernafas,
kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
12. Obesitas
13. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
14. Syndrome hipovenntilasi
15. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakansaraf C5 keatas)
16. Efek agen farmakologis

Gangguan dan tanda Subjektif

mayor 1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaanotot bantu
pernapasan
2. Faseekspirasimemanjang
3. Polanapas abnormal (mis, takipnea,
bradipnea, hiperventilisasi, kussmaul, chyene-
strokes)
Gejala dan tanda minor Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
2. Pernapasan pursed-lip
3. Bradipnea atau takipnea
4. Diameterthoraks anterior-posterior meningkat
5. Ventilasi semenit menurun
6. Kapasitas vital menurun
7. Tekanan ekspirasi menurun
 8. Tekanan inspirasi menurun
9. Ekskurs dada berubah

Kondisi klinis terkait 1. Intoksikasialkohol

2. Trauma thoraks
3. Gullianbarre syndrome
4. Multiple sclerosis
5. Myasthenia gravis
6. Depresi system sarafpusat
7. Cederakepala
8. Stroke
9. Kuadriplegia
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Domain 1 fisiologi
DIAGNOSA Kelas
PENURUNAN CURAH 2 sirkulasi
KEPERAWATAN
JANTUNG Kode D.0008
Definisi Ketidak adekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolism tubuh
Penyebab 1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gangguan dan tanda Subjektif

mayor 1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi

2. Perubahan preload
1) Lelah

3. Perubahan afterload
1) Dispnea

4. Perubahankontraktilitas
1) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
2) Orthopnea
3) Batuk

Objektif
1. Perubahan irama jantung
1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2. Perubahan preload
1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time >3 detik
4) Oliguria
Gejala dan tanda minor Subjektif
1. Perubahan preload
(tidaktersedia)

2. Perubahan afterload
(tidaktersedia)

3. Perubahan kontratilitas
(tidaktersedia)

Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun

2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vascular resistance (PVR)
meningkat/menurun
2) Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun

3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI) menurun
Kondisi klinis terkait 1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgutasi Mitral
5. Stenosis Aorta
6. Regurgritasi Aorta
7. Stenosis Trikuspidal
8. Regurgritasi Trikuspidal
9. Stenosis Pulmonal
10. Regurgritasi Pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Domain 1 Fisiologis
DIAGNOSA Kelas
PERFUSI PERIFER 2 respirasi
KEPERAWATAN
TIDAK EFEKTIF Kode D.0009
Definisi Penurunan sirkulasi darah pada level kepiler yang dapat
mengganggu metabolisme tubuh

Penyebab 1.
Hiperglikemia
2.
Penurunan konsentrasi hemoglobin
3.
Peningkatan tekanan darah
4.
Penurunan volume cairan
5.
Penurunan aliran arteri
6.
Penurunan aliran vena
7.
Kurang terpapar informasi tentang faktor penggerak (mis.
Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
8. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis.
Diabetes, hyperlipidemia)
Kurang aktivitas fisik
Gangguan dan tanda Subjektif
mayor 1. Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten)
Objektif
2. Waktu pengisian kapiler ˃3 detik
3. Nadi perifer menurun / tidak teraba
4. Akral teraba dingin
5. Warna kulit pucat
6. Turgor kulit menurun

Gejala dan tanda minor Subjektif

1. Paras
tesia
Objektif
2. Edema
3. Penyembuhan luka lambat
4. Indeks ankle-brakhial ˂0,90
5. Bruit femoral

Kondisi klinis terkait 1. Tromboplebitis

2. Diabetes mellitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosis arteri
7. Varises