DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KASUS TB

(TUBERKULOSIS PARU)

Dibuat Oleh :
Santia 21100071

STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG

Tahun Ajaran 2022/2023
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(SDKI) Objektif
 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a. Batuk tidak efektif
b. Tidak mampu batuk
Definisi c. Sputum berlebih
Ketidakmampuan membersihkan secret atau d. Mengi, wheezing, dan/ronkhi kering
obstruksin jalan nafas untuk mempertahankan e. Mekonium di jalan nafas (pada neonates)
jalan nafas tetap paten.

Gejala Dan Tanda Minor

Penyebab Subjektif
Fisiologis 1. Dispnea
1. Spasme jalan nafas 2. Sulit bicara
2. Hipersekresi jalan nafas 3. Orthopnea
3. Disfungsi Neuromoskuler Objektif
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan 1. Gelisah
6. Sekresi yang tertahan 2. Seonosis
7. Hiperlesia dinding jalan nafas 3. Bunyi nafas menurun
8. Proses infeksi 4. Frekuensi nafas berubah
9. Respon allergi 5. Pola nafas berubah
10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
Kondisi Klinis Terkait
1. Gulian Bare Syndrome
Sitasional
2. Sklerosis Multipel
1. Merokok aktif 3. Myasthenia diagnostic
2. Merokok pasif 4. Prosedur diagnostik (mis. Bronchoscopy
3. Terpajan polutan tranesophageal echocardiography [TEE])
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
Gejala Dan Tanda Mayor 7. Stroke
8. Kuadriplegia
Subjektif 9. Syndrome aspirasi meconium
10. Infeksi saluran nafas
-Tidak tersedia
Standar Luaran keperawatan Indonesia (SLKI) Bersihan Jalan Nafas
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka a. Batuk efektif meningkat
diharapkan bersihan jalan nafas membaik dengan b. Produksi sputum menurun
kriteria hasil: c. Whezzing menurun
d. Dispnea menurun
e. Gelisah menurun
f. Frekuensi nafas membaik
g. Pola nafas membaik
Standar Intervensi keperawatan
Indonesia (SIKI)
Manajemen Jalan Nafas
Tindakan:
Observasi:
1. -Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. -Monitor bunyi nafas tambahan (mis,
gurgling,mengi, wheezing, ronchi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah,warna, aroma)
Trapeutik:
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan headtilt dan chin-lift (jawhtrusht
jika curiga trauma servical)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi:
-kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
Tindakan:
Observasi:
1. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DIAGNOSA GANGGUAN PENYAPIHAN Gejala Dan Tanda Mayor
VENTILATOR SDKI,SLKI,SIKI
Subjektif
(tidak tersedia)
SDKI Gangguan Penyapihan Ventilator
Objektif
Definisi 1. Frekuensi napas meningkat
-ketidak mampuan beradaptasi dengan 2. Penggunaan otot bantu napas.
pengurangan bantuan ventilator mekanik yang 3. Napas megap-megap (gasping)
dapat menghambat dan memperlama proses 4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak
penyapihan. sinkron.
5. Nafas dangkal.
Penyebab 6. Agitasi
7. Nilai gas arteri abnormal.
Fisiologis :
Gejala & Tanda Minor
1. Hipersekresi jalan nafas
2. Ketidakcukupan energi Subjektif
3. Hambatan upaya napas (misal nyeri saat
bernapas, kelemahan otot bernapas, efek 1. Lelah
sedasi.) 2. Kuatir mesin rusak
3. Fokus meningkat pada pernapasan
Psikologis : 4. Gelisah
1. Kecemasan Objektif
2. Perasaan tidak berdaya
1. Auskultasi suara inspirasi menurun
3. Kurang terpapar informasi tentang
2. Warna kulit abnormal (mis.pucat,
proses penyapihan
sianosis)
4. Penuruan motivasi 3. Napas paradoks abdominal
Situasional : 4. Diaforesis
5. Ekspresi wajah takut
1. Ketidakada kekuatan dukungan sosial 6. Tekanan darah meningkat.
2. Ketidaktepatan kecepatan proses 7. Frekuensi nadi meningkat.
penyapihan 8. Kesadaran menurun
3. Riwayat kegagalan berulang dalam Kondisi Klinis Terkait
upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 1. Cedera kepala.
hari 2. Coronary artery bypass graft (CABG).
3. Gagal napas
4. Cardiac arrest.
5. Transplantasi jantung
6. Displasia bronkopulmonal
SLKI Gangguan Penyapihan Ventilator
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

Penyampihan ventilator
Tujuan :
-setelah dilakukan Tindakan keperawatan … x24 jam diharapkan
penyapihan ventilator meningkat

N Kriteria Menur Cukup Seda Cukup

O Hasil un Menur ng Mening
un kat
1 Kesinkron 1 2 3 4
an
bantuan
ventilator
2 Pengguna 1 2 3 4
an otot
bantu
napas
3 Napas 1 2 3 4
mengap-
mengap
(gasping)
4 Napas 1 2 3 4
dangkal
5 Agitasi 1 2 3 4
SIKI Gangguan Penyapihan ventilator Kolabosrasi
(Standar Intervensi Keperawatan
-kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
Indonesia)
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas

Intervensi Gangguan Penyapihan Ventilator Pemantauan respirasi

Penyapihan ventilasi mekanik Observasi
Observasi : 1. Monitor pola napas
1. Periksa kemampuan untuk disapih 2. Monitor frekuensi, irama , kedalam dan
(meliputi hemodinamik stabil, kondisi upaya napas
optimal, bebas infeksi) 3. Monitor kemampuan batuk efektif
2. Monitor prediktor kemampuan untuk 4. Monitor adanya produksi sputum
mentelorir penyapihan (mis. Tingkat 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
kemampuan bernapas, kapasitas vital, 6. Auskultasi bunyi nafas
Vd/Vt,MVV, kekuatan inspirasi, FEF1, 7. Monitor saturasi oksigen
tekanan inspirasi negative) 8. Monitor nilai AGD
3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot 9. Monitor hasil x-ray toraks
pernapasan (mis. Kenaikan PaCO2 Terapeutik
mendadak, napas cepat dan dengkal,
Gerakan dinding abdomen paradox), 1. Atur internal pemantauan respirasi sesuai
hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat kondisi pasien
penyapihan 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Monitor status cairan dan elektrolit
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Terapeutik 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1. Posisikan pasien semi fowler (30-45
derajat)
2. Lakukan pengisapan jalan napas, jika
perlu
3. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120
menit dengan napas spontan yang dibantu
ventilator)
5. Gunakan teknis relaksasi, jika perlu
6. Hindari pemberian sadasi farmakologis
selama percobaan penyapihan
7. Berikan dukungan psikologis

EDUKASI
-ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan