LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system. Respirasi
berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan
fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme
yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil
pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010)

B. POHON MASALAH
Bersihan jalan nafas
Gangguan Pola nafas tidak
tidak efektif
pertukaran gas efektif

Frekuensi nafas,
pernafasan cuping
hidung, alat bantu Sputum Konsolidasi
nafas, mengental jaringan
paru

Komplain paru PMN meningkat

SDM dan Leukosit

PMN mengisi
Penumpukan alveoli
cairan dalam
alveoli

Eksudat dan serios masuk alveoli

melalui pembuluh darah
Perubahan anatomis
pada pembuluh darah

Jamur, virus, bakteri, dan protozoa,

masuk alveoli, alergi, asma, PPOK.

(SDKI, 2017 , NANDA, 2015)

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSA
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan
oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostiknya antara lain:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi
2. Tes struktur system pernafasan
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua system dalam inhalasi oksigen yaitu system aliran rendah dan
system aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanula/Binasal Kanula
2) Sungkup Muka Sederhana
3) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing”
4) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing”
b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)
2. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari :
a. Perkusi .
b. Vibrasi
c. Clapping
3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif
a. Nafas dalam
b. Batuk efektif
4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah
disfungsi system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya
setelah penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2. Pola Nutrisi : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada
umunya memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki
gaya hidup yang kuran baik misalnya merokok.
 3. Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
umunya memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang
kurang baik.
4. Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang
berolahraga.
5. Tidur dan Istirahat : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang).
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa
kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7. Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ
pernafasan), ancaman konsep diri, serta masalah psikologi.
8. Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas
.
9. Pola Peran Hubungan :
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan
lingkungan kerja.
10. Manajemen Koping Setress : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya lebih memilih merahasiakan masalah/penyakit yang
dialaminya dari orang – orang disekitarnya.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi,
prilaku kesehtan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
( SDKI, 2017)
1. Pola napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
G. RENCANA KEPERAWATAN
N Standar Luaran Keperawatan Indonesia
DIAGNOSA
o (SLKI)
1 Pola nafas tidak efektif
Penyebab
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
 Dyspnea
Objektif
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
(SIKI)
SIKI SIKI
Respirasi : Respirasi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Manajemen jalan nafas
x…. jam, maka pola nafas tidak efektif 1. Observasi
menigkat dengan kriteria hasil : a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
 Penggunaan otot bantu nafas menurun usaha nafas)
 Dispnea menurun b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
 Frekuensi nafas membaik 2. Terapeutik
 Kedalaman nafas membaik  Posisikan semi fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas
  Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
Gejala dan tanda minor
Sujektif
 Ortopnea
Objektif
 Pernafasan pursed lips
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian bare syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
2 Ganggguan pertukaran gas
Penyebab
 Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
2. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
SIKI SIKI
Respirasi : Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. Pemantauan respirasi
x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas 1. Observasi
  Penurunan membrane meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
alveolus-kapiler  Dispnea menurun dan upaya nafas
Gejala dan tanda mayor  Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Subjektif
 Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
 dyspnea
Objektif  PCO2 membaik cheyne-stokes, ataksisk)
 PCO2 meningkat/ menurun  PO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 PO2 menurun  Takikardia membaik  Auskultasi bunyi nafas
 Takikardia  pH arteri membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 pH arteri meningkat/menurun  Monitor nilai AGD
 bunyi napas tambahan  Monitor hasil x-ray thoraks
gejala dan tanda minor
2. Terapeutik
subjektif
 Pusing  Atur interval pemantauan respirasi
 Penglihatan kabur sesuai kondisi pasien
Objektif  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Sianosis 3. Edukasi
 Diaphoresis  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Gelisah pemantauan
 Napas cuping hidung  Informasikan hasil pemantauan, jika
 Pola nafas abnormal
perlu
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait Terapi oksigen
 PPOK 1. Observasi
 GJK Monitor kecepatan aliran oksigen
 Asma Monitor alat terapi oksigen
 Pneumonia Monitor aliran oksigen secara periodic
 Tuberkulosis paru dan pastikan fraksi yang diberikan
 Penyakit membrane hialin cukup
 Asfiksia Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
 PPHN Oksimetri, AGD), jika perlu
 Prematuritas Monitor kemampuan melepaskan
 Infeksi saluran nafas oksigen saat makan
Monitor tanda tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2. Terapeutik
Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi

3 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penyebab
Fisiologis\
 Spasme jalan nafas
 Hipersekresi jalan nafas
 Disfungsi neuromuscular
 Benda asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hyperplasia dinding jalan
nafas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis
Situasional
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau
ronkhi kering
SIKI
Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. X…. jam, maka bersihan jalan
nafas meningkat dengan kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi spuntum menurun
 Mengi menurun
 Wheezing menurun
 Meconium (pada neonates) menurun
 Frekusni nafas membaik
 Pola nafas membaik
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
SIKI
Respirasi
Latihan batuk efektif
1. Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi spuntum
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
 Atur posisi semi fowler
 Buang secret pada tempat spuntum
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Manajemen jalan nafas
1. Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
  Meconium di jalan napas
(pada neontus)
Gejala dan tanda minor
Subjektif
 Dyspnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
Objektif
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi napas menurun
 Frekuensi napas berubah
 Pola nafas berubah
Kondisi klinis terkait
 Gullian bare syndrome
 Sclerosis multiple
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostic
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Stroke
 Kuadriplegia
 Sindrom aspirasi meconium
 Infeksi saluran nafas
Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
3. Edukasi \
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
1. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
H. IMPLEMENTASI
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi.

I. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif ( Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap
klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan )
2. Evaluasi Sumatif ( merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan
analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu ) ( Poer, 2012 )

J. REFRENSI
Bulechek, GM. Butcher, HK. Dochterman, JM. Wagner, CM. 2016. Nursing
Intervensions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Keenam.
Yogyakarta: Mocomedia
Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnosa Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:EGC
Moorhead,S. Johnson, L. Maas, ML. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Kelima. Yogyakarta:
Mocomedia.
NANDA Internasional.2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015-2017. Jakarta:EGC
Tarwono dan Wartondi.2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi
Evaluasi”. (Online). Available at
https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016