Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system. Respirasi
berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan
fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme
yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil
pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010)

B. POHON MASALAH
Bersihan jalan nafas
Gangguan Pola nafas tidak
tidak efektif
pertukaran gas efektif

Frekuensi nafas,
pernafasan cuping
hidung, alat bantu Sputum Konsolidasi
nafas, mengental jaringan
paru

Komplain paru PMN meningkat

SDM dan Leukosit


PMN mengisi
Penumpukan alveoli
cairan dalam
alveoli

Eksudat dan serios masuk alveoli


melalui pembuluh darah
Perubahan anatomis
pada pembuluh darah

Jamur, virus, bakteri, dan protozoa,


masuk alveoli, alergi, asma, PPOK.

(SDKI, 2017 , NANDA, 2015)


C. PEMERIKSAAN DIAGNOSA
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan
oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostiknya antara lain:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi
2. Tes struktur system pernafasan
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua system dalam inhalasi oksigen yaitu system aliran rendah dan
system aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanula/Binasal Kanula
2) Sungkup Muka Sederhana
3) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing”
4) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing”
b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)
2. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari :
a. Perkusi .
b. Vibrasi
c. Clapping
3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif
a. Nafas dalam
b. Batuk efektif
4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah
disfungsi system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya
setelah penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2. Pola Nutrisi : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada
umunya memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki
gaya hidup yang kuran baik misalnya merokok.
3. Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
umunya memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang
kurang baik.
4. Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang
berolahraga.
5. Tidur dan Istirahat : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang).
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa
kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7. Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ
pernafasan), ancaman konsep diri, serta masalah psikologi.
8. Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas
.
9. Pola Peran Hubungan :
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan
lingkungan kerja.
10. Manajemen Koping Setress : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya lebih memilih merahasiakan masalah/penyakit yang
dialaminya dari orang – orang disekitarnya.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi,
prilaku kesehtan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
( SDKI, 2017)
1. Pola napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
G. RENCANA KEPERAWATAN
N Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
DIAGNOSA
o (SLKI) (SIKI)
1 Pola nafas tidak efektif SIKI SIKI
Penyebab Respirasi : Respirasi :
 Depresi pusat pernapasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Manajemen jalan nafas
 Hambatan upaya napas x…. jam, maka pola nafas tidak efektif 1. Observasi
 Deformitas dinding dada menigkat dengan kriteria hasil : a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
 Deformitas tulang dada  Penggunaan otot bantu nafas menurun usaha nafas)
 Gangguan neuromuscular  Dispnea menurun b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
 Gangguan neurologis
 Frekuensi nafas membaik 2. Terapeutik
 Penurunan energy
 Kedalaman nafas membaik  Posisikan semi fowler
 Obesitas
 Berikan minuman hangat
 Posisi tubuh yang
 Berikan oksigen
menghambat ekspansi paru
3. Edukasi
 Sindrom hipoventilasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika
 Kerusakan inervasi diafragma
tidak kontraindikasi
 Cedera pada medulla spinalis  Ajarkan teknik batuk efektif
 Efek agen farmakologis 4. Kolaborasi
 Kecemasan  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Gejala dan tanda mayor ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Subjektif
 Dyspnea Pemantauan respirasi
Objektif 1. Observasi
 Penggunaan otot bantu
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
pernafasan
dan upaya nafas
 Fase ekspirasi memanjang  Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
 Pola nafas abnormal takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Gejala dan tanda minor cheyne-stokes, ataksisk)
Sujektif  Monitor saturasi oksigen
 Ortopnea
Objektif  Auskultasi bunyi nafas
 Pernafasan pursed lips  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Pernapasan cuping hidung  Monitor nilai AGD
 Diameter thoraks anterior  Monitor hasil x-ray thoraks
posterior meningkat 2. Terapeutik
 Ventilasi semenit menurun  Atur interval pemantauan respirasi
 Kapasitas vital menurun
sesuai kondisi pasien
 Tekanan ekspirasi menurun
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah 3. Edukasi
Kondisi klinis terkait  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Depresi system saraf pusat pemantauan
 Cedera kepala  Informasikan hasil pemantauan, jika
 Trauma thoraks perlu
 Gullian bare syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
2 Ganggguan pertukaran gas SIKI SIKI
Penyebab Respirasi : Respirasi
 Ketidakseimbangan ventilasi- Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. Pemantauan respirasi
perfusi x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas 1. Observasi
 Penurunan membrane meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
alveolus-kapiler  Dispnea menurun dan upaya nafas
Gejala dan tanda mayor  Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Subjektif
 Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
 dyspnea
Objektif  PCO2 membaik cheyne-stokes, ataksisk)
 PCO2 meningkat/ menurun  PO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 PO2 menurun  Takikardia membaik  Auskultasi bunyi nafas
 Takikardia  pH arteri membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 pH arteri meningkat/menurun  Monitor nilai AGD
 bunyi napas tambahan  Monitor hasil x-ray thoraks
gejala dan tanda minor
2. Terapeutik
subjektif
 Pusing  Atur interval pemantauan respirasi
 Penglihatan kabur sesuai kondisi pasien
Objektif  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Sianosis 3. Edukasi
 Diaphoresis  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Gelisah pemantauan
 Napas cuping hidung  Informasikan hasil pemantauan, jika
 Pola nafas abnormal
perlu
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait Terapi oksigen
 PPOK 1. Observasi
 GJK Monitor kecepatan aliran oksigen
 Asma Monitor alat terapi oksigen
 Pneumonia Monitor aliran oksigen secara periodic
 Tuberkulosis paru dan pastikan fraksi yang diberikan
 Penyakit membrane hialin cukup
 Asfiksia Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
 PPHN Oksimetri, AGD), jika perlu
 Prematuritas Monitor kemampuan melepaskan
 Infeksi saluran nafas oksigen saat makan
Monitor tanda tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2. Terapeutik
Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
3 Bersihan jalan nafas tidak efektif SIKI SIKI
Penyebab Respirasi Respirasi
Fisiologis\ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan batuk efektif
 Spasme jalan nafas selama …. X…. jam, maka bersihan jalan 1. Observasi
 Hipersekresi jalan nafas nafas meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan batuk
 Disfungsi neuromuscular  Batuk efektif meningkat  Monitor adanya retensi spuntum
 Benda asing dalam jalan nafas
 Produksi spuntum menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Adanya jalan nafas buatan
 Mengi menurun  Monitor input dan output cairan (mis.
 Sekresi yang tertahan
 Hyperplasia dinding jalan  Wheezing menurun Jumlah dan karakteristik)
nafas  Meconium (pada neonates) menurun 2. Terapeutik
 Proses infeksi  Frekusni nafas membaik  Atur posisi semi fowler
 Respon alergi  Pola nafas membaik  Buang secret pada tempat spuntum
 Efek agen farmakologis 3. Edukasi
Situasional
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Merokok aktif efektif
 Merokok pasif 4. Kolaborasi
 Terpajan polutan
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
Gejala dan tanda mayor
Subjektif (tidak tersedia) ekspektoran, jika perlu
Objektif
 Batuk tidak efektif Manajemen jalan nafas
 Tidak mampu batuk 1. Observasi
 Sputum berlebih  Monitor pola nafas (frekuensi,
 Mengi, wheezing dan/atau kedalaman, usaha nafas)
ronkhi kering  Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
 Meconium di jalan napas Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
(pada neontus) 2. Terapeutik
Gejala dan tanda minor  Posisikan semi fowler
Subjektif
 Berikan minuman hangat
 Dyspnea
 Sulit bicara  Berikan oksigen
 Ortopnea 3. Edukasi \
Objektif  Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
 Gelisah jika tidak kontraindikasi
 Sianosis  Ajarkan teknik batuk efektif
 Bunyi napas menurun 4. Kolaborasi
 Frekuensi napas berubah  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Pola nafas berubah ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Kondisi klinis terkait
 Gullian bare syndrome Pemantauan respirasi
 Sclerosis multiple
1. Observasi
 Myasthenia gravis
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
 Prosedur diagnostic
 Depresi system saraf pusat dan upaya nafas
 Cedera kepala  Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
 Stroke takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
 Kuadriplegia cheyne-stokes, ataksisk)
 Sindrom aspirasi meconium  Monitor saturasi oksigen
 Infeksi saluran nafas  Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
1. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
H. IMPLEMENTASI
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi.

I. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif ( Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap
klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan )
2. Evaluasi Sumatif ( merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan
analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu ) ( Poer, 2012 )

J. REFRENSI
Bulechek, GM. Butcher, HK. Dochterman, JM. Wagner, CM. 2016. Nursing
Intervensions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Keenam.
Yogyakarta: Mocomedia
Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnosa Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:EGC
Moorhead,S. Johnson, L. Maas, ML. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Kelima. Yogyakarta:
Mocomedia.
NANDA Internasional.2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015-2017. Jakarta:EGC
Tarwono dan Wartondi.2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi
Evaluasi”. (Online). Available at
https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016