LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny.

N DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (OKSIGENASI)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

Nama : Prianto
Nim : PO. 62. 20. 1. 19. 108

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PALANGKA RAYA

2021
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
rahmat dan penyertaanNya, sehingga penulisan laporan pendahuluan keperawatan ini
dapat selesai dengan tepat waktu. Laporan pendahuluan keperawatan ini berjudul
“Laporan Pendahuluan Keperawatan dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia (Oksigenasi) di Ruang Bougenvile SUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Selama penulisan laporan Asuhan Keperawatan Ini, penulis banyak
memperoleh masukan berupa pengalaman, petunjuk-petunjuk, pengetahuan maupun
ilmu yang sangat berharga dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak
langsung, sehingga laporan asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan walaupun
masih jauh dari sempurna
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam penulisan
laporan ini. Oleh karena itu, penulis berharap adanya masukan dari berbagai pihak
untuk perbaikan dimasa yang akan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat
dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Maret 2021

Penuli
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan sel dan jaringan
tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus-
menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas. Pada atmosfer,
gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO), Nitrogen (N), dan unsur-unsur
lain seperti argon dan helium. Pemenuhuan kebutuhan oksigen tubuh sangat
ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, sistem kardiovaskular, dan
hematologi. Proses oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen diatmosfer,
kemudian oksigen masuk melalui organ pernapasan bagian atas seperti hidung atau
mulut, faring, laring, dan selanjutnya masuk ke organ pernapasan bagian bawah
seperti trakea, bronkus utama, bronkussekunder, bronkus tersier (segmental), terminal
bronkiolus, dan selanjutnya masuk ke alveoli. Selain itu untuk jalan masuknya udara
ke organ pernapasan bagian bawah, organ pernapasan bagian atas juga berfungsi
untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk ke pernapasan
bagian atas juga berfungsi untuk pertukataran gas, proteksi terhaadap benda asing
yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan
melembabkan gas. Sementara itu, fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain
sebagai tempat untuk masuknya osigen, berperan juga dalam proses difusi gas
(Tarwoto & Wartonah, 2010).
Salah satu masalah dalam gangguan kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia dan
obstruksi saluran napas. Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan
kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan
penggunaan oksigen di tingkat sel, sehingga dapat memunculkan tanda seperti kulit
kebiruan (sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia ini disebabkan oleh
menurunnya kadar hemoglobin. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah,
menurunnya perfusi jaringan,atau gangguan ventilasi yang dapat menurunnya
konsentrasi oksigen. Sedangkan Obstruksi jalan napas merupakan suatu kondisi pada
individu dengan pernapasan yang mengalami ancaman,terkait dengan
ketidakmampuan bentuk secara efektif. Hal ini dapat di sebabkan oleh secret yang
kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,immobilisasi, stasis sekresi, serta batuk
tidak efektif karena penyakit persarafan seperti cerebrovaskular accident (cva), akibat
efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Hidayat, 2012).

2. Anatomi Fisiologi

1. Saluran Napas Atas

1. Hidung

Terdiri atas bagian eksternal dan internal. Bagian eksternal menonjol dari
wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago. Bagian internal hidung adalah
rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh
pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Rongga hidung dilapisi dengan
membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa
hidung. Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir
secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan
silia.Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.
Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru. Hidung juga bertanggung
jawab terhadap olfaktori (penghirup) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa
hidung, dan fungsi ini berkurang sejalandengan pertambahan usia.
 2. Faring

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan

hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal
(nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk
menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif.
3. Laring

Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang

menghubungkan faring dan trakea.Laring sering disebut sebagai kotak suara dan
terdiri atas epiglotis, glotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid dan
pita suara.
4. Trakea

Disebut juga batang tenggorok, ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus
yang disebut karina.
2. Saluran Napas Bawah
1. Bronkus

Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri, disebut bronkus lobaris kanan (3
lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10
bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental.
Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang
dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf.
2. Bronkiolus

Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus

mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut
tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas.
3. Bronkiolus Terminalis

Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang

tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia).
4. Bronkiolus Respiratori

Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori. Bronkiolus

respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan
jalan udara pertukaran gas.
 5. Duktus alveolar dan Sakus alveolar

Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan

sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli.
6. Alveoli

Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300 juta yang
jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. Terdiri atas 3 tipe :Sel-sel
alveolar tipe I, tipe II dan tipe III.
7. Paru-paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut, terletak dalam rongga dada
atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan
beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai apeks dan basis, paru kanan
lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris, paru kiri lebih kecil dan
terbagi menjadi 2 lobus.Lobus-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen
sesuai dengan segmen bronkusnya.
8. Pleura

Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang
terbagi menjadi 2 yaitu pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada dan pleura
viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. Diantara pleura terdapat rongga
pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua
permukaan itu bergerak selama pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks
dengan paru-paru. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir,
hal ini untuk mencegah kolap paru-paru.
3. Fisiologi Oksigenisasi
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
1. Menghirup udara (inpirasi)

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran
pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih
besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
2. Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan

pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga
dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
 Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.
3. Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli

atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa faktor seperti
adanya kosentrasi oksigen di atmosfer.Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan
udaranya semakin rendah.Kemudian adanya kondisi jalan napas yang baik, adanya
kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan
compliance.Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau
kontraksinya paru-paru.
4. Difusi

Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru

dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yaitu luasnya permukaan paru-paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas
yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses
difusi apabila terjadi proses penebalan.Kemudian perbedaan tekanan dan konsentrasi
O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara
berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O²
dalam darah vena vulmonalis dan yang terakhir afinitas gas yaitu kemampuan untuk
menembusdan mengikat HB.
5. Transportasi gas

Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan

tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi dan
kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

3. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan pasien mengalami gangguan oksigenasi
menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan
dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular,
kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh,
imaturitas neurologis kelelahan otot pernapasan dan adanya perubahan membrane
kapiler-alveoli.

4. Faktor Predisposisi
1. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas
bagian atas.
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O 2
terganggu.
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan
lain-lain.
5. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3. Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan danmerokok.
4. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
3. Faktor Perilaku
1. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi
yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
2. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
4. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi
pusat pernapasan.
5. Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
4. Faktor Lingkungan
1. Tempat kerja
2. Suhu lingkungan
3. Ketinggian tempat dan permukaan laut.

5. Patofisiologi
Untuk kelangsungan hidupnya manusia butuh bernapas.Sistem pernapasan
sangat penting dimana terjadi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.Salah
satu organ yang sangat mebutuhkan oksigen dan peka terhadap kekurangannya
adalah otak. Tidak adanya oksigen dalam 3 menit akan mengakibatkan seseorang
kehilangan kesadaran. 5 menit tidak mendapatkan oksigen sel otak akan rusak
secara irreversibel (tidak bisa kembali atau diperbaiki). Oksigen dalamudara
dibawa masuk ke dalamparu-paru dan berdifusi dalam darah.
Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida yang juga berdifusi dari
darah dan kemudian dikeluarkan bersama udara.Oksigen dibutuhkan oleh semua sel
dalam tubuh untuk kelangsungan hidupnya.Sedangkan karbondioksida merupakan sisa
hasil metabolisme yang tidak digunakan lagi dan harus dikeluarkan dari dalam
tubuh.Perjalanan oksigen dan karbondioksida.Dari atmosfer (udara) oksigen masuk
melalui mulut/hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan
alveoli.Dari alveoli oksigen berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit
(sel darah merah).Dalam darah oksigen dibawa ke jantung kemudian dipompakan oleh
jantung diedarkan ke seluruh tubuh untuk digunakan sampai tingkat sel. Oksigen
masuk ke dalam sel dan di dalam mitokondria digunakan untuk proses-proses
metabolisme yang penting untuk kelangsunganhidup.Sedangkan karbondioksida
berjalan arah sebaliknya dengan oksigen.Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh
ventilasi, difusi dan trasportasi.
 Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan napas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup,afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga
dapat mempengaruhi pertukaran gas (Nurjanah, 2014)

.
 6. Pathway
Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus,
jamur) Masuk melalui saluran napas atas

Terjadi infeksi dan proses

peradangan

Hipersekresi kelenjar Kontraksi otot-otot

mukosa polos saluran
pernapasan

Penyempitan saluran
pernapasan
Sekret mengental di
jalan napas
Keletihan otot
pernapasan

Gangguan Obstruksi jalan napas

penerimaano2 dan Dispnea
pegeluaran co2 Akumulasi secret Gas darah arteri abnormal
berlebih Batuk yang tidak efektif
Ketidakseimbangan Hiperkapnia
Penurunan bunyi napas
ventilasi dan perfusi Hipoksemia
Sputum dalam jumlah
Hipoksia
yang berlebih
Konfusi
Dispnea Perubahan pola napas
Napas cuping hidung
Fase ekspirasi memanjang Suara napas tambahan
Pola pernapasan abnor-
Ortopnea (ronchi,wheezing,
mal (kecepatan, irama,
Penurunan kapasitas paru crackles)
kedalaman)
Pola napas abnormal sianosis
Takipnea BERSIHAN JALAN
Hiperventilasi NAPAS TIDAK
Pernapasan sukar EFEKTIF
POLA NAPAS
GANGGUAN TIDAK EFEKTIF
PERTUKARAN GAS

Sumber :Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Manusia dan Proses Keperawatan Edisi
7. Manifestasi Klinis
1. Suara napas tidak normal.
2. Perubahan jumlah pernapasan.
3. Batuk disertai dahak.
4. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
5. Dispnea.
6. Penurunan haluaran urin.
7. Penurunan ekspansi paru.
8. Takhipnea

8. Tanda dan Gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot napas tambahan untuk
bernapas, pernapasan napas faring (napas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, napas pendek, napas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi napas kurang, penurunan kapasitas
vital menjadi tanda dan gejala adanya pola napas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea,
kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna kulit
abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika
bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman napas (NANDA, 2013).

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostikyang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu pemeriksaan fungsi paru yang bertujuan untuk mengetahui
kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. Pemeriksaan fungsi
paru meliputi :
1. Pemeriksaan gas darah arteri dilakukan untuk memberikan informasi tentang
difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
2. Oksimetri dilakukanuntuk mengukur saturasi oksigen kapiler.
3. Pemeriksaan sinar X dada dilakukanuntuk pemeriksaan adanya cairan, massa,
fraktur, dan proses-proses abnormal.
4. Bronkoskopi dilakukanuntuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan napas.
5. Endoskopi dilakukanuntuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
6. Fluoroskopi dilakukanuntuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja
jantung dan kontraksi paru.
7. CT-SCAN dilakukanuntuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

10. Penatalaksaan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan napas
2) Latihan batuk efektif
3) Suctioning
4) Jalan napas buatan
2. Pola Napas Tidak Efektif
1) Atur posisi pasien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernapas dan relaksasi
3. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Suctioning

2.1 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian Keperawatan

1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit,
dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
 Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio,
Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a.      Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b.      Bayi : 44 x/mnt
c.       Anak : 20 - 25 x/mnt
d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidungdan
tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit
rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah
dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan
influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada
tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah
keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan
nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit
kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring
berwarna merah, dan adanya edema.
7. Pola batuk dan Produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk
termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan
berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga
 dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan
saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan,
merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal
pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan
alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa
warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang
dikeluarkan oleh pasien.
8. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada
apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
9. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan
melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal
atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan,
ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang
dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi
pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan
kombinasi dari keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan
ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1
pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal
perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1
sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah
1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau
irregular.
 a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat
dan kadang diselingi apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot
yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor
ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi
dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi.
Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi
bila terdapat getaran sewaktu pemeriksameletakkan tangannya sewaktu pasien
berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan
oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi
atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru.Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,
organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis
suara perkusi ada dua jenis yaitu:
a. Suara perkusi normal
a).Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.
b).Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
c).Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
b. Suara perkusi abnormal
a) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan
dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 b) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke
alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
a. Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara
yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras,nyaring, dengan
hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada
inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I).Normal
terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.
b. Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular.Suaranya
terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana
bronkus tertutupoleh dinding dada.
c. Vesikular
Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
Jenis suara napas tambahan adalah:
a. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.
b. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
c. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara
kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
 d. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara
lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibatterdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah
ketika pasien batuk.

2.1.2 DiagnosaKeperawatan
Diagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah
oksigenasi adalah :
1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
a. Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis
kistik atauinfluenza.
b. Imobilitas statis sekresi dan batuk tidakefektif.
c. Sumbatan jalan napas karena bendaasing.
2) Pola napas tidak efektif berhubungandengan:
a. Lemahnya otot pernapasan
b. Penurunan ekspansiparu
3) Gangguan Pertukaran Gas berhubungandengan:
a. Perubahan suplaioksigen
b. Adanya penumpukan cairan dalam paru
c. Edema paru
 2.1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Batasan Karakteristik :
‐ Batuk tidak efektif/tidakmampu
batuk
‐ Sputum berlebih/obstruksi dijalan
napas
‐ Mengi, whezzing/ronchikering
‐ Gelisah
‐ Sianosis
‐ Bunyi napasmenurun
‐ Frekuensi napasberubah
‐ Pola napasberubah
Faktor yang berhubungan :
a.Fisiologis :
‐ Spasme jalan napas
‐ Hipersekresi jalannapas
‐ Disfungsineuromuskuler
‐ Benda asing dalam jalannapas
‐ Adanya jalan napasbuatan
‐ Sekresi yangtertahan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan Batuk Efektif
..x.. jam diharapkan bersihan jalan efektif Observasi
dengan kriteria : ‐ Identifikasi kemampuanbatuk
‐ Monitor adanya penumpukan sputum
‐ BatukEfektif
‐ Monitor tanda dan gejala infeksi salurannapas
‐ Menurun(1)
‐ Monitor input dan output cairan (mis. Jumlahdan
‐ Cukup menurun (2)
karakteristik)
‐ Sedang(3)
Terapeutik
‐ Cukup meningkat(4)
‐ Meningkat(5) ‐ Atur posisisemifowler/fowler
‐ Pasang perlak dan bengkok dipangkuangpasien
‐ ProduksiSputum ‐ Buang sekret pada tempatsputum
‐ Meningkat(1) Edukasi
‐ Cukup meningkat(2)
‐ Jelaskan tujuan dan prosedur batukefektif
‐ Sedang(3)
‐ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
‐ Cukup menurun (4)
‐ Menurun(5) selama 4 detik, dithan selama 2 detikkemudia
keluarkan dari mulut dengan bibir
‐ Mengi mencucu/dibulatkan selama 8detik
‐ Meningkat(1) ‐ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga3
‐ Cukup meningkat(2) kali
‐ Sedang(3) ‐ Anjurkan batuk dengan kuat langsungsetelah
‐ Cukup menurun (4) tarik napas dalam yangke-3
‐ Hiperplasia dinding jalannapas ‐ Menurun (5) Kolaborasi
‐ Prosesinfeksi ‐ Kolaborasi pemberian mukolitik
‐ Wheezing
‐ Responalergi /ekspektoran jika perlu
‐ Meningkat(1)
‐ Efek agen farmakologis(mis. Manajemen Jalan Napas
‐ Cukup meningkat(2)
Anastesi Observasi
‐ Sedang(3)
‐ Monitor pola napas (Frekuensi kedalaman dan
‐ Cukup menurun (4)
usaha napas)
‐ Menurun(5)
‐ Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,mengi,
‐ Dispnea (sesak napas) wheezing, ronchikering)
‐ Meningkat(1) ‐ Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
‐ Cukup meningkat(2) Terapeutik
‐ Sedang(3) ‐ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
‐ Cukup menurun (4) tilt, chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma
‐ Menurun(5) servikal)
‐ Posisikansemifowler/fowler
‐ SulitBicara
‐ Berikan minumhangat
‐ Meningkat(1)
‐ Cukup meningkat(2) ‐ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
‐ Sedang(3) ‐ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik
‐ Cukup menurun (4) ‐ Lakukan hiperoksigenasi sebelumpenghisapan
‐ Menurun(5) endotrakeal
‐ Keluarkan sumbatan benda padat denganforcep
‐ Sianosis
McGill
‐ Meningkat(1)
‐ Cukup meningkat(2) ‐ Berikan oksigen jika perlu
‐ Sedang(3)
Edukasi
‐ Cukup menurun (4)
‐ Menurun(5)
‐ Gelisah
‐ Meningkat(1)
‐ Cukup meningkat(2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup menurun (4)
‐ Menurun(5)
‐ FrekuensiNapas
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)
‐ Pola Napas
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
‐ Ajarkan teknik batukefektif
Kolaborasi
‐ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi
‐ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, danupaya
napas
‐ Monitor pola napas (sepertibradipne.takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
‐ Monitor kemampuan batukefektif
‐ Monitor adanya produksisputum
‐ Monitor adanya sumbatan jalannapas
‐ Palpasi kesimetrisan ekspanasiparu
‐ Auskultasi bunyinapas
‐ Monitor saturasioksigen
‐ Membaik (5) ‐ Monitor nilai AGD monitor hasi X-Raytoraks
Terapeutik
‐ Atur interval pemantauan respirasi sesuaikondisi
pasien
‐ Dokumentasikan hasilpemantauan

Edukasi
‐ Jelaskan tujuan dan prosedurpemantauan
‐ Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu
2. Pola napas tidak efektif
Batasan Karakteristik :
Fisiologis :
‐ Penggunaan otot bantupernapasan
‐ Fase ekspirasi memanjang
‐ Pola napas abnormal 9mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
Stokes)
‐ Pernapasan cupinghidung
‐ Kapasitas vitalmenurun
‐ Tekanan ekspirasimenurun
‐ Tekanan inspirasimenurun
Faktor yang berhubungan :
‐ Depresi pusatpernapasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
..x.. jam diharapkan pola napas efektif Observasi
dengan kriteria : ‐ Monitor pola napas (Frekuensi kedalaman dan
usaha napas)
‐ Dispnea ‐ Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,mengi,
‐ Meningkat(1) wheezing, ronchikering)
‐ Cukup meningkat(2) ‐ Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
‐ Sedang(3)
Terapeutik
‐ Cukup menurun (4)
‐ Menurun(5) ‐ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt, chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma
‐ Penggunaan otot bantunapas servikal)
‐ Meningkat(1) ‐ Posisikansemifowler/fowler
‐ Cukup meningkat(2) ‐ Berikan minumhangat
‐ Sedang(3) ‐ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
‐ Cukup menurun (4)
‐ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik
‐ Menurun(5)
‐ Lakukan hiperoksigenasi sebelumpenghisapan
‐ Pemanjangan faseekspirasi endotrakeal
‐ Hambatan upaya napas (mis.Nyeri ‐ Meningkat(1) ‐ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
saat bernapas, kelemahan otot ‐ Cukup meningkat(2) McGill
pernapasan) ‐ Sedang(3) ‐ Berikan oksigen jika perlu
‐ Cukup menurun (4)
‐ Deformitas dindingdada Edukasi
‐ Menurun(5)
‐ Gangguanneuromuskular ‐ ‐ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
‐ Gangguanneurologis ‐ Pernapasan cupinghidung kontraindikasi
‐ Kecemasan ‐ Meningkat(1) ‐ Ajarkan teknik batukefektif
‐ Efek agenfarmakologis ‐ Cukup meningkat(2) Kolaborasi
‐ Sedang(3) ‐ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
‐ Cukup menurun (4) mukolitik jika perlu
‐ Menurun(5) Pemantauan Respirasi
Observasi
‐ FrekuensiNapas ‐ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, danupaya
‐ Memburuk(1) napas
‐ Cukup memburuk (2) ‐ Monitor pola napas (sepertibradipne.takipnea,
‐ Sedang(3) hiperventilasi, kussmaul, cheyne-Stokes, Biot,
‐ Cukup membaik(4) ataksik)
‐ Membaik (5)
‐ Monitor kemampuan batukefektif

‐ Kedalaman Napas ‐ Monitor adanya produksisputum

‐ Memburuk(1) ‐ Monitor adanya sumbatan jalan napas

‐ Cukup memburuk (2) ‐ Palpasi kesimetrisan ekspanasiparu
‐ Sedang(3) ‐ Auskultasi bunyinapas
‐ Cukup membaik(4)
‐ Monitor saturasioksigen
 ‐ Membaik (5) ‐ Monitor nilai AGD monitor hasi X-Raytoraks

‐ Kapasitasvital Terapeutik
‐ Memburuk(1) ‐ Atur interval pemantauan respirasi sesuaikondisi
‐ Cukup memburuk (2) pasien
‐ Sedang(3) ‐ Dokumentasikan hasilpemantauan
‐ Cukup membaik(4) Edukasi
‐ Membaik (5) ‐ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu
‐ Tekananekspirasi
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)

‐ TekananInspirasi
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)
3. Gangguan pertukarangas
Batasan Karakteristik:
Fisiologis :
‐ PCO2 meningkat ataumenurun
‐ PO2menurun
‐ Takikardi
‐ pH arteri meningkat ataumenurun
‐ Bunyi napastambahan
‐ Sianosis
‐ Gelisah
‐ Napas cupinghidung
‐ Pola napas abnormal
(cepat/lambat) reguler/irreluguler,
dalam/dangkal
‐ Warna kulit abnormal
‐ Misal pucatkebiruan
‐ Kesadaranmenurun
Faktor yang berhubungan :
‐ Ketidakseimbanganventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
..x.. jam diharapkan tidak terjadi gangguan Observasi
pertukaran gas dengan kriteria : ‐ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, danupaya
napas
‐ Tingkatkesadaran ‐ Monitor pola napas (sepertibradipne.takipnea,
‐ Menurun(1) hiperventilasi, kussmaul, cheyne-Stokes, Biot,
‐ Cukup menurun (2) ataksik)
‐ Sedang(3) ‐ Monitor kemampuan batukefektif
‐ Cukup meningkat(4)
‐ Monitor adanya produksisputum
‐ Meningkat(5)
‐ Monitor adanya sumbatan jalannapas
‐ Dispnea ‐ Palpasi kesimetrisan ekspanasiparu
‐ Meningkat(1) ‐ Auskultasi bunyinapas
‐ Cukup meningkat(2) ‐ Monitor saturasioksigen
‐ Sedang(3)
‐ Monitor nilai AGD monitor hasi X-Raytoraks
‐ Cukup menurun (4)
‐ Menurun(5) Terapeutik
‐ Bunyi napastambahan ‐ Atur interval pemantauan respirasi sesuaikondisi
pasien
‐ Meningkat(1)
‐ Dokumentasikan hasilpemantauan
‐ Cukup meningkat(2)
‐ Sedang(3) Edukasi
‐ Cukup menurun (4) ‐ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 perfusi ‐ Menurun(5) Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu
‐ Perubahan membranalveolus
‐ Takikardia Terapi Oksigen
kapiler
Observasi
‐ Meningkat(1)
‐ Cukup meningkat(2)
 ‐ Sedang(3) ‐ Monitor posisi aliran terapioksigen
‐ Cukup menurun (4) ‐ Monitor posisi alat terapioksigen
‐ Menurun(5)
‐ Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikancukup
‐ Gelisah
‐ Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.Oksimetri
‐ Meningkat(1)
dan analisa gas darah) jikaperlu
‐ Cukup meningkat(2)
‐ Sedang(3) ‐ Monitor kemampuan melepaskan oksigensaat
‐ Cukup menurun (4) makan
‐ Menurun(5) ‐ Monitor tingkat kecemasan akibat terapioksigen
‐ Monitor integritas mukosa hidung akibat
‐ Napas cupinghidung pemasanganoksigen
‐ Meningkat(1) ‐ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
‐ Cukup meningkat(2)
Terapeutik
‐ Sedang(3)
‐ Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dantrakea
‐ Cukup menurun (4)
jika perlu
‐ Menurun(5)
‐ Pertahankan kepatenan jalannapas
‐ PCO2 ‐ Siapkan dan atur peralatan pemberianoksigen
‐ Memburuk(1) ‐ Berikan oksigen tambahan jikaperlu
‐ Cukup memburuk (2) ‐ Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
‐ Sedang(3)
‐ Gunakan perangkat oksigen yang sesuaidengan
‐ Cukup membaik(4)
tingkat mobilitaspasien
‐ Membaik (5)
Edukasi
‐ PO2 ‐ Ajarkan pasien dan keluarga caramenggunakan
‐ Memburuk(1) oksigendirumah
 ‐ Cukup memburuk (2) Kolaborasi
‐ Sedang(3) - Kolaborasi penentuan dosisoksigen
‐ Cukup membaik(4) - Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitasatau
‐ Membaik (5) tidur

‐ pHarteri
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)

‐ Sianosis
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)

‐ Polanapas
‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)
‐ Warna Kulit

‐ Memburuk(1)
‐ Cukup memburuk (2)
‐ Sedang(3)
‐ Cukup membaik(4)
‐ Membaik (5)
2.1.4 Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari

adanya kemampuan dalam:

1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang

ditunjukkandenganadanyakemampuanuntukbernapas, jalan napas bersih, tidak
ada sumbatan frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak di
temukan adanya tandahipoksia.
2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang
ditunjukkandenganadanyakemampuanuntukbernapas, frekuensi, irama, dan
kedalaman napas normal, tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta
kemampuan paru berkembang denganbaik.
3. Mempertahankan pertukaran gas secara efektif yang
ditunjukkandenganadanyakemampuanuntukbernapas, tidak ditemukan dispenea
pada usaha napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi
oksigen dan PCO2 dalam keadaannormal.

DAFTAR PUSTAKA
Ali N, Lewis M. (2015). Understanding Pain, An Introduction for Patients and Caregivers.
Rowman & Littlefield.
Hidayat, A.A., 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Nurjanah, W., 2014.Laporan Oksigenasi. [Online] Available at:
http://www.academia.edu/10554306/LAPORAN_KDM_OKSIGENASI_OKSIGENASI
[Accessed Senin Desember 2017].
Mangku G, Senapathi TGA. (2010). Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi.
Jakarta: Indeks.
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia.(2009).
Panduan Tatalaksana Nyeri Operatif. Jakarta: PP IDSAI.
Tarwoto & Wartonah, 2010.Kebutuhan Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta:
Salemba Medika.
Wilkinson P, Wiles J. (2013). Guidelines for Pain Management Programmes for
adults.The British Pain Society.
Yudiyanta, Novita. (2015). Assessment Nyeri.Patient Comfort Assessment Gui
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakan III.Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakan II.Jakarta : DPP PPNI.