Lampiran 1

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
Jl. G.Obos No. 30-32, Telp/Fax: (0536) 3235146/3221768

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: Rabu, 03 Maret 2021 Pukul: 12.00 WIB

Nama Mahasiswa : DENI HENDRAWAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Tn.M Nama: -
Umur: 47 tahun Umur: -
Jenis Kelamin: Laki-Laki Pekerjaan: -
Suku/Bangsa: Banjar Pendidikan: -
Agama: Islam Alamat: -
Pekerjaan: Buruh Pengrajin Kayu
Pendidikan: SMP Hubungan keluarga
Alamat: Jalan Langit Atas
Tgl Masuk RS: 8 Ju7ni 2021 jam 10.00 WIB Diagnosa Medis: CRF
No. MR: 5100369

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama : Perut membesar
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa
sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Mawar
Melati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa
lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut
terasa perih dan muka jadi sembab.
 kurang lebih 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah
membesar sehingga aktivitas terganggu, mual, muntah, sesak, pusing, bila untuk
beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan,
kemudian disarankan dibawa ke RS pusat rujukan.

b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:

Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM.

c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:

Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

Format Pengkajian KMB 1

 Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.

e. Riwayat Psikososial (-)

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.

2. Pola Aktivitas-Latihan (-)

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10
gelas
lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual,
kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut,
bisa mual-mual kenapa
Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan

4. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena
sering
kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal

5. Pola Tidur-Istirahat
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan
gatal-gatal.

6. Pola Kognitif-perseptual (-)

7. Pola Toleransi-Koping Stres (-)

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri (-)

9. Pola Seksual-Reproduktif (-)

10. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan

Format Pengkajian KMB 1

 Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur.
Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat.
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena
merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum : Lemah, keadaan perut membesar

2. Tanda-tanda vital: TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing –

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba

5. Pemeriksaan Dada
Bentuk simetris

Paru:
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri, timpani IC 4-6
kanan.
Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri.

Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi : konfigurasi jantung kearah lateral
AuskultasI : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi : bising usus +.
Perkusi : pekak seluruh area abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis (-)

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
a. Laboratorium tanggal 8 Juni 2020

Darah :
Hb : 8 gr % L
Ht : 23, 4 % L
Eritrosit: 3,15 jt/mmk
MCH : 25.30 pg
MCV : 75.00 FL
MCHC : 33.80 gr/dl
Leukosit : 3,400 /mmk L
Trombosit : 200.000 /mmk
Urea : 106 mg/dl H
Creatinin : 3,72 mg/dl H
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 6,5 mmol/L H
Chlorida : 120 mmol/L H
Kalsium : 2,09 mmol/L L
GDN : 67,0 mg/dl
2JPP : 114,0 mg/dl
Urin:

Format Pengkajian KMB 1

 PH : 6.00
Protein : > 300 mg/dl (+)
Reduksi : negatif
Sedimen
Epitel : 5-6 LPK
Erit : 1-2 LPB
Leuco : 4-6 LPB
Ca Ox : negatif
As. Ura : negatif
Triple fosfat : negatif
Amorf : positif
Sel hialin : - LPK
Sil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp : 37,2 0C
Fi O2 : 28 %
Hb : 8 gr%
PH : 7,318
PCO2 : 30,2 mmHg
PO2 : 115,0 mmHg
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50
BE : - 8,8
BE Effective : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat : 98,1 %
AaDO2 : 49,00
RI : 0,43

b. Laboratorium Tanggal 9 juni 2020

Fosfat organik :5,20 mg/dl H
Eosinofil :5%
Basofil :0
Batang :3%
Segmen : 67 %
Limfosit : 24 %
LED I : 23 mm H
LED II : 53 mm
GDS : 132 mg/dl
Cholesterol : 211 mg/dl H
Trigiseride : 167 mg/dl H Uric acid : 6,5 mg/dl
HDL Chol : 7 mg/dl L
LDL Chol : 141 mg/dl H
Bil. Total : 0,56 mg/dl
Bil. Direk : 0,20 mg/dl
SGOT : 36 U/L
SGPT : 30 U/L
Alkali Fosfat : 70,0 U/L
Gamma GT : 69 U/L
Mg : 1,01 mmol/L

Apus Tepi:
Eritrosit : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,
porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell, Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit : jumlah tampak menurun

2. Pemeriksaan diagnostic
Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra;
Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus. DD: OK albumin yang rendah asites luas

Format Pengkajian KMB 1

 3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
4. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2020:
Cor: membesar ringan
Pulmo: tak tampak kelainan

VI. Terapi
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(DENI HENDRAWAN)

B. ANALISA MASALAH

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

(Subjektif & Objektif)

Data Objektif :
Perut klien tampak membesar Kelebihan cairan Edema

Data Subjektif :
Klien mengeluh perutnya yang
semakin lama semakin membesar

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

1. Edema b.d kelebihan volume cairan

Format Pengkajian KMB 1

D. PERENCANAAN

N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Nama &
o Keperawatan Paraf
1 Edema b.d Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor intake output cairan secara 1.Mengetahui retensi penurunan
kelebihan volume keperawatan berkala serta hitung balance cairan. natrium dan output serta balance
cairan 3 x 24 jam diharapkan volume cairan pasien.
cairan berkurang dengan kriteria 3.Kolaborasi pemberian obat golongan 2.Mengetahui kelebihan volume
Hasil : diuretik yaitu Furosemide. cairan
Edema ekstermitas berkurang

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf
1 Kamis, 1.mengukur balance cairan intake:Output S : Pasien Mengatakan ada pembesaran pada
04/03/2021 2 diperoleh TD :170/100 S : 37,0C RR : 24x/Menit HR : bagian perutnya
10.00 WIB 90x/menit O : Tampak Edema di bagian empat kuadran
3.melakukan kolaborasi pemberian diuretic : abdomen
Furosimide 2x1 tb A: Masalah belum teratas
P : Intervensi dilanjutkan

Format Pengkajian KMB

F. EVALUASI

No Tanggal & Catatan Perkembangan Nama &

DK Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

1 Kamis, S : Pasien Mengatakan ada pembesaran pada bagian perutnya

02/03/2021 O : Tampak Edema di bagian empat kuadran abdomen pasien
10.00 WIB A: pasien mengalami hipervolimea
P : Intervensi dilanjutkan untuk mengatasi masalah kelebihan
volume cairan dalam tubuh,yang dialami pasien.

Format Pengkajian KMB