Lampiran 1

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
Jl. G.Obos No. 30-32, Telp/Fax: (0536) 3235146/3221768

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: 01 Maret 2021 Pukul:

Nama Mahasiswa : Dian Octasari Simanjuntak

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien : Tn. M Nama : Ny. S
Umur : 43 Tahun Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Banjar Pendidikan : SMP
Agama : Islam Alamat : Jalan Langit diatas
Pekerjaan : Buruh Penggergajian Kayu
Pendidikan : SMP Hubungan keluarga: Istri
Alamat : Jalan Langit diatas
Tgl Masuk RS : 8 Juni 2020 jam 10.00 Diagnosa Medis: CRF
No. MR : 5100369

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama: Perut Membesar
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh,
satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Mawar Melati,
kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi
obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih
dan muka jadi sembab.Kurang lebih 5 bulan yang lalu klien merasa perutnyasemakin
lama bertambah membesar sehingga aktivitas terganggu, mual, muntah, sesak, pusing,
bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada
perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RS pusat rujukan.

b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:

Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM.
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

Format Pengkajian KMB 6

 Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol sesudah
sakit klien tidak merokok lagi.

e. Riwayat Psikososial

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X
perhari.
2. Pola Aktivitas-Latihan

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10
gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang. Sesudah sakit: nafsu makan kurang
nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah. Klien menanyakan
mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual
kenapa Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan.

4. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena
sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.Klien
menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal.
5. Pola Tidur-Istirahat
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan
gatal-gatal.

6. Pola Kognitif-perseptual

7. Pola Toleransi-Koping Stres

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X
perhari.

9. Pola Seksual-Reproduktif

10. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alcohol sesudah
sakit klien tidak merokok lagi.

Format Pengkajian KMB 6

 11. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan sesudah sakit: sholat
dilakukan di tempat tidur.Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat. Klien
mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena merasa
penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum

2. Tanda-tanda vital
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit tidur,
tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba

5. Pemeriksaan Dada
Berbentuk simetris
Paru:
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri,   timpani IC 4-
6 kanan.
Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri.
Jantung:
Inspeksi :ictus cordis tak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi :konfigurasi jantung kearah lateral
Auskultasi :bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi :bising usus +.
Perkusi :pekak seluruh area abdomen
Palpasi :nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif.

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

a.Laboratorium tanggal 8 Juni 2020

Darah :
Hb : 8 gr %    L
Ht : 23, 4 %    L
Eritrosit : 3,15 jt/mmk
MCH  : 25.30 pg
MCV : 75.00 FL
MCHC      : 33.80 gr/dl

Format Pengkajian KMB 6

 Leukosit   : 3,400 /mmk    L
Trombosit : 200.000 /mmk
Urea : 106 mg/dl    H
Creatinin : 3,72 mg/dl    H
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 6,5 mmol/L    H
Chlorida : 120 mmol/L    H
Kalsium : 2,09 mmol/L    L
GDN        : 67,0 mg/dl
2JPP  : 114,0 mg/dl
Urin:
PH : 6.00
Protein : > 300 mg/dl    (+)
Reduksi : negatif
Sedimen
Epitel : 5-6 LPK
Erit  : 1-2 LPB
Leuco : 4-6 LPB
Ca Ox  : negatif
As. Ura : negatif
Triple fosfat    : negatif
Amorf : positif
Sel hialin : - LPK
Sil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp        : 37,2 0C
Fi O2        : 28 %
Hb  : 8 gr%
PH : 7,318   
PCO2        : 30,2 mmHg   
PO2 : 115,0 mmHg   
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50
BE : - 8,8       
BE Effective    : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat: 98,1 %
AaDO2    : 49,00
RI : 0,43  
b. Laboratorium Tanggal 9 juni 2020
Fosfat organik :5,20 mg/dl    H
Eosinofil    :5%
Basofil        :0
Batang     :3%
Segmen    : 67 %

Format Pengkajian KMB 6

 Limfosit    : 24 %
LED I        : 23 mm    H
LED II        : 53 mm
GDS        : 132 mg/dl
Cholesterol    : 211 mg/dl    H
Trigiseride    : 167 mg/dl    H    Uric acid    : 6,5 mg/dl
HDL Chol    : 7 mg/dl    L
LDL Chol    : 141 mg/dl    H
Bil. Total    : 0,56 mg/dl
Bil. Direk    : 0,20 mg/dl
SGOT        : 36 U/L
SGPT        : 30 U/L
Alkali Fosfat    : 70,0 U/L
Gamma GT    : 69 U/L
Mg   : 1,01 mmol/L
Apus Tepi:
Eritrosit    : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang, porkilositosis
berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell, Burr Cell,
Acontosit).
Trombocyt    : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit    : jumlah tampak menurun 

2. Pemeriksaan diagnostik

Hasil USG:
Hepar    : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra; Ke 2
ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus. DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
4. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2020:
    Cor: membesar ringan
    Pulmo: tak tampak kelainan

I. Terapi    
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb

Format Pengkajian KMB 6

 Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(Dian Octasari Simanjuntak)

B. ANALISA MASALAH

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

(Subyektif & Obyektif)
DO:
- Kulit kering, terasa gatal-gatal
seluruh tubuh apalagi bila
berkeringat, hingga sulit tidur,
tampak bercak kehitaman pada
kedua lengan atas, dada,
punggung, pipi kanan dan kiri.
- Kepala bentuk mesosefal, rambut
hitam, tidak mudah rontok,
pusing.
-Leheri tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, JVP meningkat,
teraba
- Paru:
Inspeksi: pengembangan paru
kanan dan kiri sama
Palpasi: tidak ada fremitus kanan
dan kiri
Perkusi: timpani pada IC 1-3
kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6
dada kiri,  timpani IC 4- 6
kanan.
Auskultasi:vesikuler +, wheezing
-, creekles -, ronchi basah halus
pada IC 7 dada kiri.

Jantung:
Inspeksi :ictus cordis tak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba pada
IC 5 mid clavicula
Perkusi :konfigurasi jantung
kearah lateral
Auskultasi :bunyi jantung I-II
murni, gallops -, mur-mur -.
- Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :cembung
mengkilat, tampak asites
Auskultasi :bising usus +.
Perkusi :pekak seluruh
area abdomen
Palpasi :nyeri tekan pada ulu hati,
hepatomegali -, spenomegali -.
- Pemeriksaan Anggota Gerak
dan Neurologis
Tidak ada oedema, dapat bergerak

Format Pengkajian KMB 6

 aktif.
DS:
- TD: 170/100 mmHg, HR: 88
x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5
0C
- Laboratorium tanggal 8 Juni
2020
Darah :
Hb: 8 gr %    L
Ht: 23, 4 %    L
Eritrosit: 3,15 jt/mmk
MCH : 25.30 pg
MCV: 75.00 FL
MCHC: 33.80 gr/dl
Leukosit   : 3,400 /mmk    L
Trombosit: 200.000 /mmk
Urea: 106 mg/dl    H
Creatinin: 3,72 mg/dl    H
Natrium: 137 mmol/L
Kalium: 6,5 mmol/L    H
Chlorida: 120 mmol/L    H
Kalsium: 2,09 mmol/L    L
GDN        : 67,0 mg/dl
2JPP : 114,0 mg/dl
Urin:
PH: 6.00
Protein : > 300 mg/dl    (+)
Reduksi: negatif
Sedimen
Epitel: 5-6 LPK
Erit : 1-2 LPB
Leuco: 4-6 LPB
Ca Ox : negatif
As. Ura : negatif
Triple fosfat    : negatif
Amorf : positif
Sel hialin : - LPK
Sil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp   : 37,2 0C
Fi O2  : 28 %
Hb  : 8 gr%
PH : 7,318   
PCO2  : 30,2 mmHg   
PO2 : 115,0 mmHg   
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50

Format Pengkajian KMB 6

 BE : - 8,8       
BE Effective    : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat : 98,1 %
AaDO2    : 49,00
RI : 0,43  

-. Laboratorium Tanggal 9 juni

2020
Fosfat organik :5,20 mg/dl  H
Eosinofil    :5%
Basofil        :0
Batang     :3%
Segmen    : 67 %
Limfosit    :24%
LED I        :23mmH
LED II        :53mm
GDS        :132mg/dl
Cholesterol    :211 mg/dl    H
Trigiseride    :167 mg/dl    H   
Uric acid    : 6,5 mg/dl
HDL Chol    :7 mg/dl   L
LDL Chol    : 141 mg/dl    H
Bil. Total    : 0,56 mg/dl
Bil. Direk    : 0,20 mg/dl
SGOT        : 36 U/L
SGPT        : 30 U/L
Alkali Fosfat    : 70,0 U/L
Gamma GT    : 69 U/L
Mg   : 1,01 mmol/L

- Terapi    
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg2 X 1 tb

Format Pengkajian KMB 6

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

o
1

Format Pengkajian KMB 6

D. PERENCANAAN

N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Nama &
o Keperawatan Paraf

Format Pengkajian KMB

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama

Keperawata Jam &Paraf
n

Format Pengkajian KMB

Format Pengkajian KMB
F. EVALUASI

No Tangga Catatan Perkembangan Nama &

DK l & Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

Format Pengkajian KMB

 RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)

Format Pengkajian KMB