BERKAS PENDAFTARAN

SIPENMARU POLTEKKES PALANGKA RAYA

TA. 2019/2020

JALUR UMUM
NAMA LENGKAP : Jessica Gladys Angelita .R

PILIHAN JURUSAN I : DIV Gizi

PILIHAN JURUSAN II :-

NOMOR TELP/HP : 082251493511

NOMOR BERKAS (DIISI OLEH PANITIA)

 (LEMBAR INI UNTUK DITEMPEL DIDEPAN MAP)

FORMULIR TAMBAHAN PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama institusi yang dituju : Poltekes Kemenkes PalangkaRaya

Pilihan Jurusan I : DIV Gizi

Pilihan Jurusan II :-

Nama Lengkap : Jessica Gladys Angelita Rambitan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Suku : Dayak

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 45 kg

Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 06 Oktober 2001

Alamat Lengkap : Jalan Pasar Lama Kasongan

No. Telp/HP : 082251493511

Asal Sekolah : SMAN 2 Katingan Hilir

Alamat Sekolah : Jalan Tjilik Riwut km 2,5 kasongan

Jurusan di SMA : IPA

Nomor Ijasah / STTB / Surat Keterangan Lulus :

...................................................................................................................

..................

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Jessica Gladys Angelita Rambitan

Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 06 Oktober 2001

Jenis kelamin : Perempuan

Asal Sekolah : SMAN 2 Katingan Hilir

Alamat Sekolah : Jalan Tjilik Riwut km 2,5 kasongan

Alamat Rumah : Jalan Pasar Lama Kasongan

Kode Pos : 74412

Nomor Telp / HP : 082251493511

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru ( Sipenmaru) POLTEKKES KEMENKES
PALANGKA RAYA Tahun Akademik 2019 / 2020 dengan benar dan saya akan
Menerima Segala Keputusan Panitia, termasuk atas hasil pengukuran tinggi badan
pada saat Uji Kesehatan, dll.

Palangka Raya, 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..............................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

SURAT PERNYATAAN (2)

KHUSUS UNTUK PEREMPUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Jessica Gladys Angelita Rambitan

Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 06 0ktober 2001

Jenis kelamin : Perempuan

Asal Sekolah : SMAN 2 Katingan Hilir

Alamat Sekolah : Jalan Tjilik Riwut km 2,5 Kasongan

Alamat Rumah : Jalan Pasar Lama Kasongan

Kode Pos : 74412

Nomor Telp / HP : 082251493511

Menyataan dengan ini sebenarnya bahwa saya Tidak Sedang Hamil dan jika nanti
diterima sebagai Mahasiswa Baru Poltekkes Palangka Raya saya tidak akan hamil
selama mengikuti Pendidikan di Poltekkes palangka Raya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam
proses Sipenmaru Tahun Akademik 2019/2020 dan saya bersedia mengundurkan
diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

Palangka Raya,.............................2019
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali,
 Materai 6000

..............................................................
....................................................

Catatan: Surat pernyataan ini dilampiri dengan hasil pemeriksaan PPTest dari
instansi Pemerintah
( Puskesmas / Rumah Sakit)