ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR KARIADI

Disusun Oleh :
LUQMAN MULYA NUGRAHA
P1337420919090

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN – POLTEKNIK KESEHATAN

KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA TN D DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR KARIADI
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : C112055
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 16/11/1965
Umur : 53 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : tamat SMA
Alamat : Plobokan, Semarang Utara, Kodia Semarang
Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus
Tanggal Masuk RS : 12/10/2019
Tanggal Pengkajian : 25/10/2019
Sumber Informasi : Pasien, rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 th
Agama : Islam
Alamat : Tegal
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Hubungan dengan Pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 10 jam sebelum klien masuk rumah sakit pada tanggal 12 Oktober 2019
klien merasakan nyeri pada bagian bokong sebelah kiri disertai lemas, sulit untuk
bergerak. Pada tanggal 19 Oktober 2019 pasien dilakukan operasi discektomy.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Kurang lebih sudah satu tahun klien punggung klien nyeri dan hilang ketika minum
obat. Klien juga memiliki riwayat hipertensi stage II.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan Ibu klien memiliki penyakit jantung dan hipertensi.
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Klien mengatakan rutin kontrol ke dokter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa
sarapan dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-7
gelas perhari .
Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dan klien terkadang tidak menghabiskan setiap
porsi makanannya, karena merasa sudah kenyang, klien masih dibantu mengonsumsi
makanan
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 90 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 IMT : BB/TB2 = 31,14 (gemuk)
B : Biochemical tanggal 19 Oktober 2019 :
 Hb : 14,3 g/dL
 Leukosit : 270 103/ML
C : Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut kering
 Konjungtiva merah muda
 Capillary refill : < 2 detik
D : Diet : Rendah garam
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK
1-2 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
 Selama sakit :
BAB 1 kali / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 1-2 kali sehari,
bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total

Skrining fungsional – indeks Barthel

No. Faktor skor No. Faktor Skor
1 Personal hygiene 3 6 Memakai pakaian 5
2 Mandi 3 7 Kontrol BAB 5
3 Makan 5 8 Kontrol BAK 5
4 Toileting 5 9 Ambulasi 8
5 Menaiki tangga 5 10 Transfer 8
Jumlah 52
Kategori :
Ketergantungan total (0-24) Ketergantungan sedang(50-74) Ketergantungan minimal(91-90)
Ketergantungan berat (25-49) Ketergantungan ringan (75-90)

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa
segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan kadang malam hari merasa sesak nafas. Tidur sebanyak 6-7 jam
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien bisa berkomunikasi dengan perawat mampu menjawab pertanyaan perawat
dengan jelas, dengan menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Pasien tidak
mempunyai gangguan pendengaran, penglihatan, pengecapan dan penciuman. Klien
memiliki keluhan nyeri.
P : ketika akan beraktivitas
Q : seperti tertusuk – tusuk
 R : punggung
S : skala 4
T : kurang lebih 10-15 menit
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang laki -
laki yang sudah berumur,
b. Gambaran Diri : pasien mensyukuri kondisinya saat ini
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit.
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, dan dapat
berinterksi dengan keluarga
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai ayah dan memiliki 1
anak
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien merasa sedih karena sudah tidak memiliki istri dan saat – saat seperti ini
merasa kesepian.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga, sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit :bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Pasien berharap dan berdoa untuk kesembuhan pada Tuhan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM GCS E:4 V:5 M: 6
2. TTV : S :36.5 °C N : 80 X/mnt TD :140/90 mmHg RR :20 X/mnt
3. Antropometri : TB : 170 cm; BB : 90 kg;
4. Kepala :bentuk kepala mesocepal, penyebaran rambut merata, rambut sudah ada yang
berwarna putih, tidak ada lesi.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor.
 Hidung : tidak terdapat polip hidung, terdapat sedkit kotoran hidung,fungsi baik.
Telinga : terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik
6. Mulut : bibir lembab, tidak terdapat lesi di area mulut,
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroi
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak mengembang dan mengempis secara bersamaan
dan sama rata, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler,
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas simetris, ektermitas bawah kaki kanan post amputasi kurang lebih 4
tahun yang lalu, terpasang infus Tidak terdapat oedema pada ekstremitas atas ataupun
ekstremitas bawah.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 19 Oktober 2019
 NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,3 g/L 12-15
Hematokrit 44 % 35-47
6
Eritrosit 5,01 10 /ML 4,4-5,9
MCH 28,5 pg 27-32
MCV 87,8 fL 76-96
MCHC 32,5 g/dL 29-36
Leukosit 10,2 103/ML 3,6-11
Trombosit 270 103/ML 150-400
RDW 43,3 % 11,6-14,8 H
MPV 10,6 fL 4-11

KOAGULASI
Plasma Prothombin Time (PPT)
Waktu Prothombin
PPT Kontrol 13,6 detik 11-14.5
Plasma Thromboplastin Time 13,9 detik
(PTTK)
Waktu Thromboplastin
APTT Kontrol 32,4 detik 24-36
o-Dimer Kuantitatif 33,3
Titer Fibrinogen 470 Mg/dL 0-500
12 Mg/dL 200-400
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 90 mg/dL 80-160
Ureum 24 g/dL 15-39
Kreatinin 1,1 mg/dL 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 105 mmol/L 98-107

Pemeriksaan Radiologi

Klinis : Suspek HNP

NCV
N.Tibial kanan dan kiri : masih produktif
N. Tibial Soleus kanan dan kiri : masih produktif
SCV
N.Suralis kanan dan kiri : latensi dbn, amplitude dbn, SCV dbn
H. Refleks
N.Tibial kanan dan kiri : masih produktif
N. Tibial Soleus kanan dan kiri : masih produktif
 Kesan :
Pemeriksaan NCV ekstremitas inferior : dalam batas normal
Pemeriksaan SCV ekstremitas inferior : dalam batas normal
Pada pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal : dalam batas normal

Pemeriksaan MRI Lumbosacral tanpa kontras

Kesan :
 Spondilosis lumbalis
 Penyempitan diskus intervertebralis L3-4, L4-5, L5-S1.
 Symetrical bulging pada diskus intervertebralis L2-3, L3-4, L5-S1 yang menyebabkan
stenosis pada sentral canal, recessus lateralis dan foramina neuralis kanan kiri setinggi
level tersebut.
 Prolusi pada diskus intervertebralis L4-5 yang menyebabkan stenosis pada sentral
canal, recessus lateralis dan foramina neuralis kanan kiri setinggi level tersebut.
 Facels joint effusion setinggi level L3-4, L4-5, L5-S1
 Penebalan ligamentum flavum setinggi level L3-4, L4-5, L5-S1

F. Therapy
Terapi Tgl. 25 Oktober 2019
RL 500 cc / 20 tpm  IV
Levofloxacin 750 mg/ 24 jam  IV
Ketorolac 30 mg ekstra  IV
Ranitidin 50 mg ekstra  IV
Asam folat 5 mg/ 12 jam`  p.o
Tiamin 50 mg/ 12 jam  p.o
Kalk 500 mg/ 2 jam  p.o
Amitriptyline 12,5 mg / 24 jam  p.o
Gabapentin 75 mg / 8 jam  p.o
Paracetamol 500 mg/ 12 jam  p.o
Gabapentin 75 mg/8jam  p.o
Amlodipin 10 mg / 24 jam  p.o
 G. Analisa Data
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. 25/10/2019 DS : Nyeri akut b.d
13.00 WIB - Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki agen biologis
kiri dari pangkal hingga ujung kaki.
- Pengkajian Nyeri
P : saat beraktivitas atau bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : punggung
S : skala 4
T : kurang lebih 10-15 menit
DO :
- klien terbaring dan meminimalisir
mobilisisasi
-Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,8 oC
- Hasil Radiologi : Suspek Hernia
Nukleus Pulposus
2. 25/10/2019 DS : Pasien mengatakan sulit bergerak Hambatan
13.00 WIB karena punggungnya akan merasa sakit jika mobilitas fisik
bergerak b.d gangguan
DO : neuromuskular
- Klien sulit bergerak
- Indeks Barthel : Skor 52
(ketergantungan sedang)
- Hasil Pemeriksaan MRI :
 Spondilosis lumbalis
 Penyempitan diskus intervertebralis
L3-4, L4-5, L5-S1.
 Symetrical bulging pada diskus
 intervertebralis L2-3, L3-4, L5-S1
yang menyebabkan stenosis pada
sentral canal, recessus lateralis dan
foramina neuralis kanan kiri setinggi
level tersebut.
 Prolusi pada diskus intervertebralis L4-
5 yang menyebabkan stenosis pada
sentral canal, recessus lateralis dan
foramina neuralis kanan kiri setinggi
level tersebut.
3 25/10/2019 DS : Intoleransi
13.00 WIB Pasien mengatakan lemas dan hanya bisa aktivitas b.d
berbaring tirah baring
DO :
- Pasien terlihat lemas dan terbarimg
- Pasien hanya dapat melakukan
aktivitasnya dengan berbaring di
tempat tidur

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
 I. Rencana Keperawatan
Tgl/ No Dx. Kep Tujuan Intervensi TTD
Jam
25/10/ 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri pada
2019 b/d agen keperawatan selama 3x24 pasien
cedera jam, masalah keperawatan 2. Observasi reaksi non
biologis nyeri akut dapat teratasi verbal dari
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
160502 mengenali kapan 3. Kaji kultur yang
nyeri terjadi mempengaruhi respon
160501 menggambarkan nyeri
faktor terjadi 4. Evaluasi pengalaman
160503 menggunakan nyeri masa lampau
tindakan pencegah 5. Kurangi faktor
160504 menggunakan presipitasi
tindakan pengurangan 6. Anjurkan tentang
nyeri tanpa analgesik teknik non farmakologi
160511 melaporkan nyeri : guide imaginary
yang terkontrol 7. Kolaborasi dengan
dokter mengenai
peemberian analgetik
27/10/ 2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Exercise therapy :
2019 mobilitas keperawatan selama 3x24 ambulation
fisik b.d jam, masalah keperawata 2. Monitoring vital sign
gangguan hambatan mobilitas fisik klien setelah
neuromus dapat teratasi dengan melakukan aktivitas
kular kriteria hasil : 3. Konsultasikan dengan
020801 kesimbangan terapi fisik tentang
020809 koordinasi rencana ambulasi
020806 berjalan sesuai dengan
020814 bergerak dengan kebutuhan
mudah 4. Bantu klien untuk
020001 menompang berat menggunakan tongkat
badan saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
5. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
6. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
7. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
8. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
9. Berikan alat bantu

10. Ajarkan
28/10/ 3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
2019 aktivitas keperawatan selama 3x24
b.d tirah jam, masalah keperawatan
baring intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
000518 kemudahan dalam
melakukan aktivitas hidup
harian
000102 aktivitas fisik
000118 kelelahan
000101 melakukan
aktivitas rutin
jika klien memerlukan.
pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
1. Bantu klien memilih
aktivitas yang sesuai
dengan kondisi.
2. Bantu klien untuk
melakukan
aktivitas/latihan fisik
secara teratur.
3. Monitor status
emosional, fisik dan
social serta spiritual
klien terhadap
latihan/aktivitas.
4. Tentukan pembatasan
aktivitas fisik pada
klien
5. Tentukan persepsi
klien dan perawat
mengenai kelelahan.
6. Tentukan penyebab
kelelahan (perawatan,
nyeri, pengobatan)
7. Monitor efek dari
pengobatan klien.
8. Monitor intake nutrisi
yang adekuat sebagai
sumber energy.
9. Anjurkan klien dan
keluarga untuk
mengenali tanda dan
gejala kelelahan saat
aktivitas.
10. Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas
yang cukup berat
seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat
beban berat, dll
11. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
merencanakan ,
monitoring program
aktivitasi klien
12. Kolaborasi pemberian
obat antihipertensi
 J. Tindakan Keperawatan
Kode Dx
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (Respon) TTD
Kep
Jumat, 1 1. Mengkaji tingkat nyeri S :
25/10/2019 pada pasien - Klien mengatakan
2. Mengobservasi reaksi non nyeri pada daerah kaki
verbal dari kiri dari pangkal hingga
ketidaknyamanan ujung kaki.
3. Mengurangi faktor - Pengkajian Nyeri
presipitasi P : bergerak atau
4. Menganjurkan tentang beraktivitas
teknik non farmakologi : Q : seperti tertusuk –
guide imaginary tusuk
5. Berkolaborasi dengan R : punggung
dokter mengenai S : skala 4
peemberian analgetik T : kurang lebih 10-15
menit
O:
Klien tampak meringis
kesakitan setiap bergerak

S:
- Klien mengatakan
skala nyeri berkurang
setelah diajarkan
guide imaginary
- Skala nyeri berkurang
dari 4 menjadi 2
O:
- Klien tampak rileks
setelah diajarkan
teknik distraksi guide
imaginary
S:-
O:
 - Klien mendapatkan
terapi analgesic yaitu
paracetamol 500
mg/12 jam

Minggu, 2 1. Mengkaji kemampuan S :

27/10/2019 pasien dalam mobilisasi - Klien mengatakan
2. Monitoring vital sign masih nyeri saat kaki
klien setelah melakukan kiri klien digerakkan
aktivitas - Klien mengatakan
3. Melatih pasien dalam dapat melakukan
pemenuhan kebutuhan aktivitas mandiri
ADLs secara mandiri seperti toileting
sesuai kemampuan menggunakan pispot,
4. Mendampingi dan makan
membantu pasien saat O :
mobilisasi dan bantu - Aktivitas klien
penuhi kebutuhan ADLs masih dibantu
pasien. sebagian oleh
5. Berikan alat bantu jika perawat maupun
klien memerlukan keluarga klien
6. Ajarkan pasien - TTV :
bagaimana merubah TD : 140/90
posisi dan berikan mmHg
bantuan jika diperlukan. N : 80 x/m
7. Mengajarkan pasien atau RR : 20 x/m
tenaga kesehatan lain S : 36,8 oC
tentang teknik ambulasi
Selasa, 3 1. Membantu klien memilih S :
28/10/2019 aktivitas yang sesuai - Klien mengatakan
dengan kondisi. dapat memilih
2. Meonitor status aktivitas yang
emosional, fisik dan dilakukan seperti
social serta spiritual klien makan,toileting
terhadap latihan/aktivitas. menggunakan pispot
3. Menentukan pembatasan O :
aktivitas fisik pada klien - Klien dapat memilih
4. Menentukan penyebab aktivitas yang dapat
kelelahan (perawatan, dilakukan secara
nyeri, pengobatan) mandiri
5. Memonitor intake nutrisi S :
yang adekuat sebagai - Klien mengatakan
sumber energi. lemas jika berdiri
6. Menganjurkan klien terlalu lama
untuk membatasi aktivitas O :
yang cukup berat seperti - Klien tampak
berjalan jauh, berlari, berbaaring diatas
mengangkat beban berat, tempat tidur
dll S:
13. Berkolaborasi pemberian - Klien mengatakan
obat antihipertensi selalu
menghabiskan
makanan yang
diberikan oleh ahli
gizi
O:
- Klien menghabiskan
makanannya sesuai
dengan diit pasien
S:-
O : Pasien
mendapatkan terapi
obat hipertensi yaitu
amlodipin 10 mg/24
jam
 K. Evaluasi
Kode
Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan TTD
Kep
Selasa, 1 S:
28/10/2019 - Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki kiri dari pangkal
20.30 WIB hingga ujung kaki berkurang dari skala 4 menjadi 2
- Pengkajian Nyeri
P : bergerak/ beraktivitas
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : punggung
S : skala 4
T : kurang lebih 10-15 menit
O : pasien tampak lebih nyaman dan rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 2 S : Klien mengatakan bahwa dalam melakukan aktivitas
28/10/2019 sehari-hari masih dibantu orang terdekat
20.30 WIB - O:
- Aktivitas klien masih dibantu sebagian oleh perawat
maupun keluarga klien seperti berpindah, mandi, BAB
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,8 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
Selasa, 3 S :Klien mengatakan masih terbaring lemas
28/10/2019 O:
20.30 WIB - Klien terbaring lemas di tempat tidur
- Dalam melakukan aktivitasnya klien hanya bisa di atas
tempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi