ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MILITUS TIPE II

DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR KARIADI

Disusun Oleh :
LUQMAN MULYA NUGRAHA
P1337420919090

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN – POLTEKNIK KESEHATAN

KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA TN D DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR KARIADI
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. D
No. RM : C559497
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 21 November 1958
Umur : 61 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : tamat SMA
Alamat : Klentengsari, Padalangan, Banyumanik
Pekerjaan : wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : DM tipe II dan CKD Stage V
Tanggal Masuk RS : 19/10/2019
Tanggal Pengkajian : 22/10/2019
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 60 th
Agama : Islam
Alamat : Klentengsari, Padalangan, Banyumanik
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien masuk dengan keluhan sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sesak napas kurang lebih seminggu yang lalu terus – menurus dan dirawat di RS
Banyumanik, dan dirujuk ke RSUP Dr Kariadi dengan CKD stage V.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien memiliki riwayat penyakit DM tipe II, Hipertensi, Asam Urat dan
pernah amputasi kaki kanan.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Saudara adik dari klien mengalami penyakit CKD.
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Klien mengatakan rutin kontrol ke dokter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa
sarapan dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-7
gelas perhari .
Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dan klien menghabiskan setiap porsi makanannya
klien masih sanggup mengonsumsi makanan secara mandiri
A. BB: 65 kg
TB: 160 cm
IMT : 25,4 , gemuk
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK
1-2 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1 kali / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 1-2 kali sehari,
bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
 Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa
segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan kadang malam hari merasa sesak nafas. Tidur sebanyak 6-7 jam
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien bisa berkomunikasi dengan perawat mampu menjawab pertanyaan perawat
dengan jelas, dengan menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia. Pasien tidak
mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan penciuman. Klien tidak memiliki
keluhan nyeri. Pasien memiliki masalah penglihatan yang dialami kurang lebih 3
bulan yang lalu.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang laki
laki yang sudah berumur,
b. Gambaran Diri : pasien mengambarkan dirinya yang kehilangan kaki kanannya
dan pasien tidak mempermasalahkan hal itu.
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit.
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian bantuan dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai ayah dan kepala
keluarga.
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien sudah berumur 61 tahun, dan mempunyai anak yang sudah bekerja semua.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga, sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit :bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Pasien berharap dan berdoa untuk kesembuhan pada Tuhan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM GCS E:4 V:5 M: 6
2. TTV : S :36.5 °C N : 80 X/mnt TD :140/90 mmHg RR :22 X/mnt
3. Antropometri : TB : 160 cm; BB : 65 kg; IMT:25,4 ; Status gizi : BB gemuk
4. Kepala :bentuk kepala mesocepal, penyebaran rambut merata, rambut sudah ada yang
berwarna putih, tidak ada lesi.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor.
Hidung : tidak terdapat polip hidung, terdapat sedkit kotoran hidung,fungsi baik.
Telinga : terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik
6. Mulut : bibir lembab, tidak terdapat lesi di area mulut,
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroi
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak mengembang dan mengempis secara bersamaan
dan sama rata, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler,
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas simetris, ektermitas bawah kaki kanan post amputasi kurang lebih 4
tahun yang lalu, terpasang infus Tidak terdapat oedema pada ekstremitas atas ataupun
ekstremitas bawah.
Kekuatan otot :
 5 5
5 5

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.
E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Sampel Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Interp
retasi
20/10/2019 Darah Hematologi Paket
Hemoglobin 9 g/dL 13,00 – 16,00 L
Hematokrit 28.1 % 40 – 54 L
Eritrosit 3.23 10^6/uL 4,4 – 5,9 L
MCH 27.9 pg 27,00 – 32,00
MCV 87 fL 76 – 96
MCHC 32 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 7.7 10^3/uL 3,8 – 10,6
Trombosit 400 10^3/uL 150 – 400
RDW 15.2 % 11,60 - 14,80 H
MPV 10 fL 4,00 – 11,00
Darah Kimia klinik
Ureum 133 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 5.6 mg/dL 0,60 – 1,30 H

Darah HbsAg 0.10 Negatif : <1,0 positif

Equivocal : 1- 50
Positif : >50

F. Therapy
Jenis Obat Dosis
003/10/2019
Infus Nacl 09,% 8 tpm
Sub Lantus 8 unit
cutan
Injeksi Furosemid 20 mg/8 jam
Per Asam folat 1 mg/ 24 jam
Oral Bicnat 500 mg / 8 jam
Candesartan 8 mg / 24 jam
Amlodipin 5 mg / 24 jam
CaCo3 1 tab / 8 jam
Allopurinol 100 mg /24 jam
Glikoidon 30 mg / 8 jam
G. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS : Risiko Gangguan status
ketidakstabilan kesehatan fisik
Pasien mengatakan jika sedang stres atau sedang memikirkan sesuatu terlalu keras gula darahnya mudah
kadar glukosa
naik dan mudah drop, darah
Pasien mengatakan sering ke pikiran jika ada yang bercerita tentang penyakit yang sedang di deritanya
Pasien mengatakan sering bekerja teralu keras
DO :
Pasien bingung
Gula darah puasa 123 mg/dl (20/10/2019)
Gula darah PP 188 mg/dl (20/10/2019)
DS : Ansietas Ancaman pada
status terkini
Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang disebutkan oleh dokter yaitu komplikasi diabetes militus
dengan gagal ginjal
Klien mengatakan ketika cemas klien sering sesak nafas
Klien mengatakan takut seperti adiknya yang gagal ginjal
DO :
Pasien bernafas dengan cepat,
Pasien ketakutan
TD : 140/90 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
 S : 36,7 C

H. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan status kesehatan fisik
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
 I. INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/ TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
22/10/2019 Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah b.d gangguan
status keadaan fisik
22/10/2019 Ansietas b.d ancaman pada
status terkini
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
risiko ketidakstabilan kadar glukosa Identifikasi risiko
darah selama 3 x 24 jam dapat teratasi 1. Kaji ulang riwayat kesehatan
dengan kriteria hasil : masa lalu dan dokumentasikan
NOC : bukti yang menunjukkan adanya
190220 mengenali faktor risiko individu penyakit medis
(5) 2. Identifikasi strategi koping yang
210001 kadar glukosa darah (5) digunakan
211117 peningkatan glukosa darah (5) Peningkatan efikasi diri
190209 menghindari paparan ancaman 3. Berikan penguatan positif dan
kesehatan (5) dukungan emosional
4. Siapkan individu mengenai
kondisi fisik dan emosi
5. Berikan insulin sesuai resep
6. Monitor kadar glukosa darah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
ketidakefektifan pola nafas selama 3 x 24 Pengurangan kecemasan
jam dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Berikan informasi faktual
NOC : terkait dengan diagnosis,
130201 mengidentifikasi pola koping perawatan dan prognosis
yang efektif 2. Dukung penggunaan
130203 menyatakan perasaan akan
mekanisme koping yang sesuai
kontrol diri
130214 menyatakan butuh bantuan Peningkatan koping
130217 menyatakan penurunan perasaan 3. Dukung keterlibatan keluarga
negatif dengan cara yang tepat
130204 menyatakan pengurangan stres 4. Berikan suasana penerimaan
5. Evaluasi kemampuan pasien
dalam membuat keputusan
 J. implementasi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D No. RM :

Umur : tahun Dx Medis :
Hari/ No/ Jam Implementasi Respon TTD/Nama
Tgl Dx
Selasa 1 08.00 Identifikasi ulang riwayat kesehatan lalu S : Klien mengatakan dulu pernah diamputasi
22/10/2019 yang disebabkan penyakit gulanya
O:-
1 08.10 Identifikasi strategi koping yang S : Klien menceritakan bahwa dirinya takut jika
digunakan dirinya terkena penyakit ginjal
Klien juga mengataka mempunyai riwayat
asam urat
O : pasien cemas
2 09.30 Memberikan informasi faktual terkait
diagnosis perawatan dan prognosis S : Klien mengatakan klien sering akan sering
2 09.40 Mendukung penggunaan mekanisme berdoa agar penyakitnya tidak menjadi lebih
koping yang sesuai parah lagi
O : klien mampu menjelaskan
1 12.00 Memberikan insulin 8 unit

Rabu 1 08.00 Berikan penguatan positif dan dukungan S : Klien mengatakan akan berusaha berpikir
22/10/2019 emosional positif dan menenangkan dirinya sendiri
O : klien terlihat nyaman dan rileks
2 08.15 Dukung keterlibatan keluarga dengan S : keluarga klien mengatakan selalu
cara yang tepat mendukung kesehatan klien
O:-
2 08.30 Berikan suasana penerimaan S : Klien mengatakan percaya dengan
informasi yang diberikan oleh dokter dan
2 08.45 Berikan informasi faktual perawat dan selalu menurut
 Klien mengatakan tidak terlalu percaya lagi
dengan omongan orang lain
1 10.10 Dukung penggunaan mekanisme koping O : -
yang sesuai
S : Klien mengatakan akan bertanya kepada
perawat, dokter atau orang yang dapat
1 12.00 Memberikan insulin 8 unit dipercaya terkait dengan penyakit yang dialami

O:-

K. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal DX SOAP TTD

Perawat
Keperawatan
Kamis, 1 S : Klien mengatakan dapat menceritakan faktor pencetus penyakitnya kambuh,
24/10/2019 Pasien mengatakan akan menghindari hal – hal yang dapat membuatnya kambuh
O : klien tampak tenang dan bicara santai
Irama pernafasan baik
TD : 140/90
RR : 20 x/menit
N : 86 x/menit
S : 36,4 C
GDS 272 mg/ml

A : Masalah keperawatan risiko ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor glukosa darah
2. Memberikan insulin sesuai resep
Kamis, 2 S : klien mengatakan dapat mengontrol diri dari hal yang dapat menyebabkan sakitnya
24/10/2019 kambuh,
Klien mengatakan akan mencari sumber terpercaya terkait dengan masalah yang dihadapi agar
tidak menjadikannya cemas
Klien akan selalu berpikir positif terkait dengan pengobatan yang klien jalani

O : klien terlihat tenang rileks dan tidak gelisah,

A : Masalah keperawanan ansietas teratasi
P : lanjutkan intervensi