Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda tangan :

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Tn.T dengan NSTEMI

Di Ruang CVCU
RSUP Dr Mohammad Hosien Palembang

LAPORAN KASUS

Oleh :
MUHAMAD SHOLIHHUDIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.T
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bagus Kuning, kecamatan Plaju, Palembang
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawanswasta
Tanggal MRS : 04 Oktober 2018
No. Med-Rec : 999332
Sumber Informasi : Ny.N
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Istri
Pendidikan : SMA
Alamat : Bagus Kuning, kecamatan Plaju, Palembang
Pekerjaan :-
Tanggal Pengkajian : 8 oktober 2018

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak nafas, sesak bertambah saat bangun dari tempat tidur, badan
terasa lemas, sulit untuk melakukan aktivitas, sering terbangun pada malam hari
karena sesak, batuk.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak

dan sesak yang bertambah berat saat aktivitas, sesak tidak berkurang dengan
istirahat, pasien lebih nyaman dengan posisi setengah duduk, mengi (-), nyeri dada,
batuk dan berdebar tidak ada, mual muntah (-), keringat dingin (-), demam (-), BAK
dan BAB tidak ada keluhan, pasien langsung dibawa ke IGD RSMH oleh
keluarganya dan dianjurkan masuk ke ruang CVCU. Saat di CVCU saat pengkajian
klien dengan GCS E4M6V5, TTV: TD 95/65 mmHg, RR 24 kali/menit, SpO2
100%, T 36,70c, HR: 112 kali/menit

3. Riwayat penyakit dahulu : Kencing manis (+).

4. Diagnosa medis : NSTEMI

III. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola nutrisi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3x dalam sehari
secara mandiri. Namun setelah sakit pasien makan diit cair dan nafsu makan pasien
berkurang.

2. Pola eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB dan BAK secara mandiri
dirumah. Namun setelah sakit pasien BAB di pampers dan BAK melalui selang
kateter.

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidur teratur, tidur dari jam
10.00/11.00 malam dan bangun pukul 05.30. Namun sejak sakit pasien hanya
terbaring dan sering tidur diruang rawat.

4. Pola aktivitas dan bekerja

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit bisa berkegiatan secara mandiri dan
melakukan kegiatan seperti biasa yaitu bekerja dan aktivitas lainnya. Namun sejak
sakit pasien tidak mampu melakukan aktivitas apapun. Selama sakit semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0          = Mandiri
1          = Memerlukan Alat
2          = Memerlukan Bantuan

3          = Memerlukan alat dan bantuan

 4          = Tergantung

IV. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : Sulit untuk dikaji

2. Persepsi diri : Sulit untuk dikaji.

3. Suasana hati : pada saat pengkajian,sulit untuk di kaji.

4. Hubungan/komunikasi : Sulit untuk dikaji.

5. Pertahanan koping : Sulit untuk dikaji

6. Sistem nilai kepercayaan : Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan
ibadah.
4 = Tergantung

A. Riwayat Keluarga

X X X X

: Laki-Laki : Hub. Anak dan orangtua

: Perempuan

X : Meninggal : Hubungan saudara

: Tinggal serumah : Suami Istri

: Pasien
B. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
1. Airway
a. Sianosis (mencerminkan hipoksemia): Tidak ada
b. Retraksi interkosta (menandakan peningkatan upaya nafas): ada
c. Pernafasan cuping hidung: ada
d. Bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas): Saat
diauskultasi terdengar ronkhi di basal pulmonal dekstra
e. Adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti
nafas): Ada hembusan udara
2. Breathing
a. Pergerakan dada: Ada pergerakan dada, pergerakan simetris antara kanan dan
kiri, pernapasan 24x/menit
b. Adanya bunyi nafas: Terdengar bunyi napas (ronkhi)
c. Adanya hembusan/aliran udara: Hembusan udara dapat dirasakan
3. Circulation
a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis, GCS E4M6V5
b. Nadi: Teraba kuat, reguler, 102x/menit, TD 95/65 mmHg
c. Warna kulit: Pucat, sianosis tidak ada

C. Pengkajian Fisik
1. Kepala
Bentuk lonjong, kulit kepala tampak lembab, rambut lembab

2. Sistem Neurologi:
a. Kesadaran: compos mentis
b. GCS: E4M6V5
c. Tonus otot : Lka normal, Lki normal, Tka menurun, Tki menurun

3. Sistem Penglihatan:
a. Bentuk: Simetris, pupil isokor (sama besar dan bentuknya)
b. Tanda radang: Tidak ada
c. Sklera: Ikterus tidak ada
d. Akomodasi: tidak dapat dikaji
e. Konjungtiva: merah muda
 f. Alat bantu: Tidak ada
g. Ukuran pupil:Diameter ± 3 mm / ± 3 mm
h. Refleks cahaya: Baik, +/+
i. Riwayat operasi pada mata: Tidak ada

4. Sistem Pendengaran
a. Nyeri tekan: Tidak ada
b. Reaksi alergi: Tidak ada
c. Kesulitan menelan: Tidak ada

5. Sistem Pernapasan
a. Pola napas: Pasien sedikit sesak, terpasang nasal canul 4 l/m
b. Suara paru: Ronkhi
c. Respiration rate: 24 kali/menit
d. Sesak: ada
e. Trauma dada: Tidak ada
f. Retraksi intercostal: Ada
g. Reflek batuk: Ada

6. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT: < 2 detik
b. Perubahan warna kulit: Pucat
c. BAAL (mati rasa): Tidak ada
d. Clubbing finger: Tidak ada
e. Edema: Tidak ada
f. Akral: Hangat
g. Palpitasi: Tidak ada

7. Sistem Pencernaan
a. Nutrisi
1) Mual: tidak ada
2) Muntah: tidak ada
b. Berat badan: tidak dapat dikaji
c. Eliminasi
 1) Frekuensi BAB: lunak
2) Frekuensi BAK: Menggunakan pempers dan kateter, urin bewarna kuning
pekat
3) Keluhan/gangguan: Tidak dapat dikaji
4) Terpasang kateter: ya
5) Urine Output: ± 200 cc/ 3 jam

8. Sistem muskuloskletal
a. Kekuatan otot 3 3
2 2
Pergerakan ekstremitas: pergerakan ekstermitas hanya pada ekstermitas atas saja
yang terdapat pergerakan otot tetapi tidak terdapat pergerakan sendi

9. Sistem reproduksi
a. Perdarahan: tidak ada
b. Keluhan: tidak ada

10. Sistem integumen

a. Warna kulit: sawo matang
b. Tekstur: Halus
c. Nyeri tekan: Tidak ada
d. Lesi: ada
e. Jaringan parut: Tidak ada
f. Turgor kulit: Kembali dalam 3 detik.
D. Pemeriksaan Penunjang: 6 Oktober 2018

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA KLINIK

HATI
Protein Total
6.9 g/dL 6,4-8,3 g/dL
Albumin
2.8 g/dL
Globulin
4.1 g/dL

METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu
96 mg/dL <200
Nilai kritis : <45 - >500

LEMAK
126 mg/dL <200 mg/dL
Kolestrol total
5* mg/dL >55 mg/dL
Kolestrol HDL
52 mg/dL <100 mg/dL
Kolestrol LDL
252* mg/dL <150 mg/dL
Trigliserida

GINJAL
116* mg/dL 16.6-48,5 mg/dL
Ureum

KLIRENS KREATININ
11.0* mg/dL <8,4 Nilai kritis >13
Asam Urat
mg/dL
61,99 39-259 mg/dL
Kreatinin Urin
4,70* 0,50 – 0,90
Kreatinin
Nilai Kritis : > 5 mg/dL

Volume Urin/24 jam

750 75-125 mL/Menit
Creatinin Clearance
11,9*
 Enzim Jantung 93
Trop T

E. Terapi Saat Ini

1. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam/ IV
2. Omeprazole 40mg/ 12 jam/ IV
3. Sucralfat 5ml / 8 jam / PO
4. Asam Folat 1mg/ 8 jam /PO
5. Neurodex 1 tab/ 24 jam/ PO
6. Ondancentron 8 mg/ 12 jam/ IV

F. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data Subyektif :
Asteroskelosis Pola Nafas Tidak
Pasien mengeluh sesak nafas, sering
Efektif
terbangun pada malam hari karena sesak Penyempitan
dan batuk pembuluh darah
koroner
 Data Obyektif :
– Pasien nampak susah bernafas Iskemik pada arteri

– Pasien tampak sesekali batuk koroner

– RR : 24 x/m
Hipoksia otot
jantung

Metabolisme
anaerob

Asam laktat
meningkat

Asidosis

Fungsi Ventrikel
 terganggu

Perubahan
hemodynamic

Cardiac ouput
menurun

Tekanan jantung
meningkat

Tekanan pada paru-

paru

Sesak Nafas

Pola Nafas Tidak

Efektif

2.Data Subyektif :
Asteroskelosis Penurunan cardiac
Pasien mengeluh lemah, sesak nafas,
output
sulit melakukan aktivitas yang berlebih, Penyempitan
sering terbangun pada malam hari karena pembuluh darah
sesak dan nyeri dada koroner

Data Obyektif : Iskemik pada arteri

koroner
–    TD : 95/65 mmHg

Hipoksia otot
–    HR    : 102 x/mnt
jantung
–    Kulit dingin
Metabolisme
–    RR : 24 x/mnt anaerob

Asam laktat
meningkat
 Asidosis

Fungsi Ventrikel
tergang

Perubahan
hemodynamic

Cardiac ouput
menurun

3.Data Subyektif : Asteroskelosis  Intoleransi aktifitas

Pasien mengeluh sesak bila bangun dari Penyempitan

posisi tidur pembuluh darah
koroner
Data Obyektif :
Iskemik pada arteri
Pasien bedress.
koroner

Pasien nampak cepat lelah bila

Hipoksia otot
melakukan aktivitas
jantung

Metabolisme
anaerob

Asam laktat
meningkat

Asidosis

Fungsi Ventrikel
terganggu

Perubahan
hemodynamic
 Cardiac ouput
menurun

Penurunan curah
jantung

Intoleransi
Aktivitas

G. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tekanan pada paru-paru menurun
2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan Perubahan hemodynamic
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
I. Rencana Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawtan  dalam
berhubungan dengan
waktu 2 x 24 jam pasien mampu menunjukkan 1. Monitor pola nafas pasien
tekanan pada paru-paru
rasa nyeri dada dengan 2. Monitor suara nafas pasien
menurun 3. Monitor Frekuensi nafas pasien
Kriteria hasil : 4. Ajarkan pasien batuk efektif
5. Asistensi bersama petugas fisioterapi melakukan
breathing exercise
– Pasien tampak bertenaga

– Nafas tidak sesak

– Dapat melakukan aktivitas

– RR = 18x/menit

Penurunan cardiac Setelah dilakukan tindakan keperawtan dalam 1.      Lakukan pengukuran tekanan darah ( bandingkan
output berhubungan waktu 2×24 jam tidak terjadi penurunan cardiac kedua lengan pada posisi berdiri, duduk, dan
dengan menutunnya output dengan criteria hasil : tiduran  jika memungkinkan
kontraksi otot jantung
– Pasien tampak semangat 2.      Kaji kualitas nadi
 – tidak sesak napas 3.      auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung

– TD : 120/80 mmHg 4.      Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan serial

EGC, foto thorax, pemberian obat-obatan anti
– P : 80 x/mnt
disritmia

– kulit normal tidak dingin

– N : 20 x/mnt

Intoleransi aktivitas Setelah dialkukan tindakan keperawtan dalam 1. Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi
berhubungan dengan waktu 2×24 jam, pasien menunjukkan sebelum dan sesudah melalukan aktivitas
ketidakseimbangan peningkatan kemampuan dalam melakukan 2. Anjurkan pasien agar lebih banyak beristirahat
antara suplai dan aktivitas dengan criteria hasil ; terlebih dahulu
kebutuhan oksigen 3. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan
– TD : 120/80 mmHg
abdomen contoh mengejan saat defekasi

– P : 80 x/mnt 4. Jelaskan pada pasien tentang taha-tahap aktivitas

yang boleh dilakukan oleh pasien
– N : 20 x/mnt

– Pasien nyaman dalam tidur

J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Evaluasi

Keperawatan Keperawatan

Pola nafas tidak

08 Oktober 11.00 Jam 12.15 WIB
efektif 1. Memonitor pola nafas pasien
2018 Subjektif:
berhubungan 2. Memonitor suara nafas pasien
3. Memonitor Frekuensi nafas pasien a. Pasien mengatakan bisa melakukan
dengan tekanan
4. Mengajarkan pasien batuk efektif batuk efektif
pada paru-paru 5. Mengasistensi bersama petugas fisioterapi
b. Pasien mengatakan sesak masih
menurun melakukan breathing exercise
11.30 terasa
Objektif:
12.00 c. Pasien nampak sedikit rileks
d. TD : 98/72 mmHg
e. RR : 22 x/m
Assessment:
Pola nafas tidak efektif
Planning: Lanjutkan intervensi

1. Monitor pola nafas pasien

2. Monitor suara nafas pasien
 3. Monitor Frekuensi nafas pasien
4. Ajarkan pasien batuk efektif
5. Asistensi bersama petugas fisioterapi
melakukan breathing exercise

Jam 13.25 WIB

Penurunan 1) Melakukan auskultasi bunyi nafas pada pasien
08 Oktober 13.00 Subjektif:
cardiac output 2) Melakukan auskultasi bunyi jantung pada
2018 13.15 - Pasien mengatakan masih merasa
berhubungan pasien
sesak
dengan 3) Melakukan pemantauan Tanda-tanda Vital
Objektif:
menutunnya 4) Melakukan EKG pagi & sore
13.20 a. Bunyi nafas vesikuler
kontraksi otot 5) Memantau akral pasien
b. TD 98/70 mmHg
jantung 6) Memantau urine output
c. HR 103x/m
Assessment: Penurunan cardiac output
Planning: Lanjutkan intervensi
08 oktober 13.30 1. Monitoring vital sign per jam Jam 13.30 WIB
Intoleransi
2018 13.45 2. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan Subjektif: Tidak dapat dikaji
aktivitas
bantu memenuhi kebutuhan ADLs Objektif:
berhubungan
13.50 3. Anjurkan keluarga untuk ROM pasif kepada a. TD 98/69 mmHg
dengan
pasien b. RR 22x/menit
ketidakseimbang
c. HR 103x/menit
an antara suplai 4. Mengasistensi bersama petugas fisioterapi
Assessment: Intoleransi aktivitas
dan kebutuhan melakukan breathing exercise
Planning: Lanjutkan intervensi
oksigen
Implementasi tanggal 09 oktober 2018
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Evaluasi
Keperawatan Keperawatan

Gangguan rasa 1. Memonitor pola nafas pasien

09 oktober 10.30 Jam 11.45 WIB
nyaman nyeri 2. Memonitor suara nafas pasien
2018 3. Memonitor Frekuensi nafas pasien Subjektif:
berhubungan
11.00 4. Mengajarkan pasien batuk efektif - Pasien mengatakan bisa melakukan
dengan iskemia 5. Mengasistensi bersama petugas fisioterapi
nafas dalam
jaringan atau melakukan breathing exercise
11.30 - Pasien mengatakan nyeri sedikit
sumbatan pada
berkurang
arteri koronaria
- Skala nyeri 4
Objektif:
- Pasien nampak sedikit rileks
- TD : 85/50 mmHg
Assessment:
Gangguan Rasa nyaman (nyeri)

Planning: Lanjutkan intervensi

a. Monitor TTV
b. Melatih pasien Nafas dalam
Jam 12.35 WIB
Penurunan 1. Melakukan auskultasi bunyi nafas pada pasien
09 oktober 12.00 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung pada Subjektif:
cardiac output
2018 12.15 pasien - Pasien mengatakan masih merasa
berhubungan
3. Melakukan pemantauan Tanda-tanda Vital sesak
dengan
4. Melakukan EKG pagi & sore Objektif:
menutunnya
12.30 5. Memantau akral pasien a. Bunyi nafas vesikuler
kontraksi otot
6. Memantau urine output b. TD 98/70 mmHg
jantung
c. HR 103x/m
Assessment: Penurunan cardiac output
Planning: Lanjutkan intervensi
09 oktober 13.00 1. Monitoring vital sign per jam Jam 13.40 WIB
Intoleransi
2018 13.15 2. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan Subjektif:
aktivitas
bantu memenuhi kebutuhan ADLs - Pasien mengatakan tubuhnya
berhubungan
13.35 3. Anjurkan keluarga untuk ROM pasif kepada masih lemas
dengan
pasien Objektif:
ketidakseimbang
a. TD 98/69 mmHg
an antara suplai 4. Mengasistensi bersama petugas fisioterapi
b. RR 22x/menit
dan kebutuhan melakukan breathing exercise
c. HR 103x/menit
oksigen
Assessment: Intoleransi aktivitas
Planning: Lanjutkan intervensi
 Skala Kekuatan Otot

Skala Persentase Kekuatan Karakteristik

Normal

0 0 Tidak ada Kontraksi

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot

2 25
3 50
4 75
5 100
dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan
minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

Sumber: Hidayat (2006)