ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A.

W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CVD SH DI RUANGAN ICU
RS. GMIM PANCARAN KASIH MANADO

Tgl. Pengkajian : Rabu 30 November 2022

PENGKAJI : Tania Lumi dan Suchi Amalia
RUANG : ICU

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. A.W
 Umur : 72 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Pekerjaan : Tukang Kayu
 Agama : Kristen
 Pendidikan : SMP
 Suku Bangsa : Minahasa
 Alamat : Kali, Pineleng
 Tanggal masuk RS : 29/11/2022 Jam : 11.40 WITA
 Tanggal Pengkajian : 30/11/2022 Jam : WITA
 Ruang Rawat Inap : ICU
 Diagnosa Medis : CVD SH
 No RM : 025836

 Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. R.W
 Umur : 37 Tahun
 Agama : Kristen
 Alamat : Kali, Pineleng
 Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
2. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan lidahnya terputar
b) Riwayat penyakit sekarang
CVD SH dan Hipertensi Kronis
c) Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu.
Keluarga klien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
d) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi

3. Genogram

4. Pola Kebutuhan Dasar

a) Pola Persepsi dan Manajemen kesehatan
Keluarga klien mengatan kesehatan merupakan hal penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera di bawah ke rumah sakit atau
puskesmas terdekat.
b) Pola Nutrisi Metabolik
• Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan
porsi makan dihabiskan, minum 8 gelas sehari
• Saat sakit : Keluarga klien mengatakan nafsu makan
klien normal tidak ada keluhan dan juga alergi makanan
c) Pola Eliminasi :
 BAB
• Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek
• Saat Sakit : Saat di kaji klien mengatakan BAB 1x
sehari dengan konsistensi lembek
 BAK
• Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAK 4x sehari
• Saat Sakit : Klien mengatakan BAK 4x sehari sama
seperti sebelum sakit warnna urine kuning
• Klien tidak menggunakan kateter hanya popok
d) Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toiletting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/Rom √

Keterangan :

0 : Mandiri 4 : Tergantung Total

1 : Dengan Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat

2 : Di Bantu Orang Lain

e) Pola Istirahat dan Tidur
• Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit
beristirahat yang cukup
• Saat Sakit : Keluarga klien mengatakan jika malah hari
hanya bisa tidur 4-5 jam kadang sering terganggu
f) Pola Kognitif – Persepsi
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan baik tapi saat sakit klien tampak bicara tidak
jelas
g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga klien mengatakan sakit yang di deritanya sebagai sebuah
ujian dalam hidupnya dan klien berharap setelah menjalani
perawatan klien dapat segera pulih dan menjalani aktivitas seperti
biasanya.
h) Pola Hubungan – Peran
Keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarganya juga
lingkungan sekitarnya baik, pola interaksi keluarga pasien dengan
perawat juga baik.
i) Pola Mekanisme Koping
Keluarga pasien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu
meminta pendapat keluarganya, bila menghadapi masalah, Keluarga
pasien mengatakan selalu becerita dengan keluarganya.
j) Pola Reproduksi - Seksual
Keluarga klien mengatakan pasien sudah menikah, pasien berjenis
kelamin laki-laki memiliki istri dan 1 orang anak
k) Pola Nilai Kepercayaan/ Keyakinan
Keluarga pasien mengatakan beragama kristen, menurut keluarga
klien sumber kekuatan baginya adalah Tuhan dan keluarganya,
selama kondisi sakitnya, keluarganya terus-menerus berdoa kepada
Tuhan agar klien dapat cepat sembuh
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
b. TTV :
TD : 175/91 mmHg
N : 87x/menit
RR : 23x/menit
SB : 36°C
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Pemerdriksaan Sistematis ( Head To Toe )
c. Kepala dan Rambut
Rambut beruban,tidak ada pembengkakan kepala, rambut
berwarna hitam
d. Mata
Konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
e. Telinga
Telinga bersih, simetris kanan dan kiri
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat benjolan,
g. Gigi dan Mulut
Gigi tidak lengkap sebagian dan tampak kotor, mukosa kering
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan atau kaku pada leher
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
i. Thoraks dan Paru
I : Simetris kanan kiri
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Perkusi dinding dada bunti pekak
A : bunyi suara stridor
 j. Abdomen
I : Bentuk simetris, datar
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Bunyi dullness
A : Bisung usus 12x per menit
k. Kulit
Tampak kusam, warna kulit sawo matang, Turgor kulit baik
l. Ekstremitas
Atas : Bagian kanan dan kiri bisa digerakan, terpasang
IVFD NS 0,9 Line 1 dan IVFD NS 0,9 Line 2
Bawah :

6. Tes Diagnostik
• Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Lengkap 2
Hemoglobin 15.9 13.2-17.3 g/dL
Lekosit 8.9 3.6-11.0 10^3/uL
3DIFF :
Neutrofil 80* 50 - 70 %
MXD 8 - %
Limfosit 12* 20 - 40 %
Hematokrit 46 40 - 52 %
Trombosit 224 150 - 450 10^3/uL
Eritrosit 5.25 3.80 - 5.90 10^6/uL
Indeks Eritrosit :
MCV 88 80 - 100 fl
MCH 30 26 - 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
ELEKTROLIT
Natrium 138 135 - 145 mmol/L
 Kalium 3.7 3.5 - 5.0 mmol/L
Klorida 114* 98 - 108 mmol/L
FAAL GINJAL
Ureum 22.4 12.8 - 42.8 mg/dL
Kreatinin 0.45* 0.70 - 1.20 mg/dL
GLUKOSA SEWAKTU
Glukosa Sewaktu 109 85 - 180 mg/dL

7. Terapi Saat Ini

No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara

Pemberian
1. IVFD NS 0,9 1000 mg 20 TPM IV
2. Citicoline 1 AMPL 2x1 IV
3. Ranitidine 1 AMPL 2x1 IV
4. Mecobalamine 500 mg 3x1 IV

I. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Hipertensi Resiko perfusi serebral

tidak efektif
DO :
- GCS E4M6V5
- Tekanan Darah 175/91
mmHg

DS : Klien mengatakan Kelemahan Intoleransi Aktivitas

badan terasa lemah

DO : Klien tampak
lemah
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0017) Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d dengan Hipertensi d.d
Tekanan darah klien 175/91 mmHg
2. (D.0056) Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d klien mengatakan badan
terasa lemah

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. (D.0017) Setelah dilakukan tindakan (I.09325)

Resiko Perfusi keperawatan selama 2x7 jam Manajemen Peningkatan Tekanan
Serebral Tidak Efektif maka diharapkan Perfusi Intrakranial
b.d dengan Hipertensi Serebral (L.02011) meningkat Observasi
d.d Tekanan darah dengan kriteria hasil : - Monitor tanda/gejala peningkatan
klien 175/91 mmHg 1. Tekanan darah sistolik TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
membaik tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
- Monitor status pernapasan

Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian Citicoline,
Ranitidine, Mecobalamine

2. (D.0056) Setelah dilakukan tindakan (I.05178)

Intoleransi Aktivitas keperawatan selama 2x7 jam Manajemen Energi
b.d Kelemahan d.d maka diharapkan Toleransi Obsevasi
klien mengatakan Aktivitas (L.05047) meningkat - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
badan terasa lemah dengan kriteria hasil : yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
1. Kemudahan dalam
Terapeutik
melakukan aktivitas
- Sediakan lingkungan nyaman dan
sehari-hari meningkat
rendah stimulus (mis. Cahay, suara,
2. Perasaan lemah menurun
kunjungan)
3. Tekanan darah membaik
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi hari ke- 1

N Implementasi Evaluasi
O

1. (I.09325) S: -
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial
Observasi O:
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis. Ku: lemah kesadaran: CM
Tekanan darah meningkat, TD: 153/ 79 mmhg RR: 22x/m
tekanan nadi melebar, N : 81x/m Spo2 : 99%
bradikardia, pola napas Pola nafas abnormal (takipnea)
ireguler, kesadaran MAP: 79 mmhg
menurun)
- Memonitor MAP (Mean A: Resiko perfusi serebral tidak efektif
Arterial Pressure)
- Memonitor status P: Memonitor tanda dan gejala peningkatan
pernapasan TIK cc/hari citicholin 250 mg/12 jam IV

Terapeutik
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi
fowler

Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
Citicoline, Ranitidine,
Mecobalamine

(I.05178)
Manajemen Energi
Obsevasi
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor pola dan jam
 tidur
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahay,
suara, kunjungan)
Edukasi
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan

Implementasi hari ke- 2

N Implementasi Evaluasi
O

1. (I.09325) S: -
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial O:
Observasi
- Memonitor tanda/gejala Ku: lemah kesadaran: CM
peningkatan TIK (mis. TD: 153/ 79 mmhg RR: 22x/m
Tekanan darah meningkat, N : 81x/m Spo2 : 99%
tekanan nadi melebar, Pola nafas abnormal (takipnea)
bradikardia, pola napas MAP: 79 mmhg
ireguler, kesadaran
menurun)
- Memonitor MAP (Mean A: Resiko perfusi serebral tidak efektif
Arterial Pressure)
- Memonitor status P: Memonitor tanda dan gejala peningkatan
pernapasan TIK cc/hari citicholin 250 mg/12 jam IV

Terapeutik
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi
fowler
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
Citicoline, Ranitidine,
Mecobalamine

(I.05178)
Manajemen Energi
Obsevasi
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor pola dan jam
tidur
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahay,
suara, kunjungan)
Edukasi
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan