LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.D DENGAN HEMATEMESIS

MELENA DI RUANGAN IRINA C 1 RSUP P
ROF. DR. R. D. KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 11April 2021
Ruangan : Irina C1

1. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny. M.D
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kota mobagu
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Masuk : Hematemesis Melena
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. M.M
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kota Mobagu
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Hubungan Dengan Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Mual dan muntah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan muntah hitam sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, frekuensi muntah 3 kali dalam sehari, volume muntah sekitar 500cc
dengan diikuti BAB hitam konsentrasi cair, frekuensi 2 kali dalam sehari. Setelah
dilakukan pengkajian hari ini didapati pasien masih mengeluh mual, kurang nafsu
makan, dan pasien mengeluh badan terasa lemah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan muntah hitam sekitar 8 kali dalam dua tahun terakhir dan belum
pernah dilakukan pemeriksaan USG. Pasien juga memiliki riwayat DM tipe II dan
mengonsumsi obat
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien.
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit: pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 dan pernah
mengkonsumsi obat tapi pasien lupa nama obatnya. Pasien mengatakan bahwa ia
tidak memeriksakan kesehatannya secara rutin dan hanya memeriksakan kesehatan
saat ada keluhan seperti saat muntah hitam.
Saat sakit: Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya saat ini. Pasien
mengetahui kondisinya saat ini yaitu muntah hitam.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit: pasien mengatakan sewaktu di rumah sering mengatur makanannya
sendiri, pasien mengkonsumsi makanan pokok seperti nasi dan lauk dengan frekuensi
3-4 kali sehari. Pasien juga mengatakan napsu makan baik sebelum sakit.
Saat sakit: pesien mengatakan nafsu makan menurun dan sering merasa mual. Pasien
hanya makan sekitar 3 sendok makan sehari. Pasien mengatakan terjadi penurunan
berat badan sekitar 10 kg dari 63 kg sebelum sakit dan menjadi 53 kg setelah sakit.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan pola BAK sebanyak 5-6 kali sehari dan BAB
normal
Saat sakit: BAB: pasien mengatakan saat BABnya berwarna hitam dengan frekuensi
sekitar 2 kali sehari
BAK: pasien mengatakan buang air kecil 5 sampai 6 kali sehari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum * ^
Mandi * ^
Berpakaian * ^
Toileting * ^
Mobilisasi di Tempat * ^
Tidur
Berpindah * ^
Berjalan * ^
Menaiki Tangga * ^
Berbelanja * ^
Memasak * ^
Pemeliharaan Rumah * ^
 Kemampuan Perawatan Diri:
0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Ketergantungan/Ketidakmampuan
2 : Dibantu Orang Lain * : SMRS ^ : MRS
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan pola tidur dan istirahat,
pasien tidur sekitar 7-8 jam sehari.
Saat sakit: pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari, saat dikaji pasien
sulit tidur karena ada bengkak di kepala
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui dirinya saat ini sedang dirawat di rumah sakit, pasien
juga mampu memahami apa yang disampaikan dan menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan, pasien juga menglami penurunan fungsi pendengaran.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin segerah sembuh dan pulang ke rumah, pasien tampak
optimis bahwa ia akan sembuh dan tidak putus asa dengan penyakitnya.
h. Pola Koping dan Toleransi Stres
Pasien mengatakan keluarganya tidak membiarkannya dalam keadaan sakit dan
selalu mendukung pasien, ketika sakit pasien langsung dibawah ke rumuah sakit.
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien memiliki seorang suami
dan memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarga. Plien tinggal serumah
dengan suami dan anak-anaknya.
j. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah tidak mengalami siklus menstruasi (Menopause).
k. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Islam, sebelum masuk rumah sakit klien melakukan
sholat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E.4 M.6 V.5
Tinggi Badan : 160 Cm Berat Badan : 53 Kg
b. TTV
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Frekuensi Nadi : 97 kali/menit
Frekuensi Respirasi : 22 kali/menit
Suhu Tubuh : 37, 3 º C
c. Kulit
Pesebaran warna kulit merata, kecuali pada daerah kaki, tampak lesi pada kulit kaki,
tekstur kasar berwarna coklat kehitaman, tidak ada edema. Warna kulit pucat, tampak
kering, elastisitas menurun.
d. Kepala dan Rambut
 Bentuk kepala simetris pada kedua sisi kepala, terdapat bengkak pada bagian kepala.
Rambut tampak pendek dan beruban. Wajah pasien tampak pucat.
e. Mata
Mata simetris, kongjungtiva anemis, sklera ikterik dan penglihatan normal, pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Telinga
Telinga tampak simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada serumen, dan pasien
mengalami penurunan pendengaran
g. Hidung
Tampak simetris, bersih tidak ada secret, tidak ada perdarahan, penciuman baik.
h. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa mulut tampak kering, tidak ada lesi, warna bibir coklat kehitaman, tidak ada
kesulitan dalam menelan.
i. Leher
Warna kulit sama dengan kulit lain, bentuk leher tampak simetris kiri dan kanan.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
j. Thoraks dan Paru
Dinding dada bergerak simetris, tidak ada pengguanaan otot banu pernapasan, bentuk
dada normal, getaran teraba sama pada kiri dan kanan, tidak terdengar suara napas
tambahan, suara napas normal, bunyi vesikuler pada lapang paru.
k. Jantung
tidak tampak distensi vena jugualris, terdengar bunyi jantung S1 dan S2
l. Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, gerakan dinding abdomen seirama dengan pernapasan,
tidak nyeri tekan, bunyi timpani pada kuadra kiri dan kanan atas serta kanan bawah,
bunyik pekak pada kuadran kiri bawah, bising usus normal.
m. Genetalia
Tidak dikaji.
n. Rektal
Tidak dikaji
o. Ekstremitas
Kiri dan kanan simetris, tidak ada kontraktur, tidak ada tumor, tidak ada deformitas,
tidak ada edema, nodul, atau krepitasi pada sendi, kulit teraba kering, tampak lesi
pada kulit kaki, tekstur kasar berwarna coklat kehitaman, suhu ujung ekstremitas
hangat. CRT: > 2 detik, tidak ada edema pada tungkai, kekuatan otot 50 %.

5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 07-04-2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
 Hematologi
Leokosit 2.0 4.0-10.0 10^uL
Eritrosit 3.53 4.70-6.10 10^6/ uL
Hemoglobin 10.4 12.0-16.0 g/dL
hematokrit 29.8 37.0-47.0 %
Trombosit 62 150-450 10^3/ uL
MCH 29.5 27.0-35.0 Pg
MCHC 34.9 30.0-40.0 g/dL
MCV 84.4 80.0-100.0 fL

Kimia Klinik
Chlorida Darah 97.3 98.0-109.0 mEq/L
Kalium Darah 2.64 3.50-5.30 mEq/L
Natrium Darah 133 135-153 mEq/L

6. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Dosis
Nacl 0,9% + esomeprazole IV 500ml+200mg
Esomeprazole IV 80 mg
Sukrafat Oral 10mg
Asam traneksamat IV 500mg
Merociopramide IV 10 mg
Vitamin K IV 1 amp

ANALISA DATA

Data Fokus Penyebab Masalah

Data Subjektif: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
o Pasien mengeluh nyeri uluh
hati
o Pengakjian Nyeri PQRST:
P: nyeri saat
bergerak/beraktivitas
Q: Nyeri dirasakan seperti
ditusuk – tusuk
R: Nyeri dirasakan di bagian
epigastrium
S: Skala nyeri skor 5
T: Nyeri dirasakan hilang
timbul, dengan durasi kurang
lebih 5 menit
Data Objektif:
o Pasien tampak meringis
o Pasien tampak gelisah
o Pasien tampak memegang
area nyeri
o TTV
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu Tubuh : 37 º C
Data Subjektif: Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi
o Pasien mengatakan nafsu makanan
makan menurun dan sering
merasa mual dan muntah
Data Objektif:
o Klien tampak lemah
o warna bibir pucat
o kesulitan menelan karena
terpasang trakeostomi
o terjadi penurunan berat
badan setelah pasien sakit
dari kurang lebih 60 kg
manjadi 47 kg.

Data Subjektif: Kondisi fisiologis Keletihan

o pasien mengeluh lemah (anemia)
Data Objektif:
o Pasien tampak lesu
o Pasien tampak pucat
o Hb 8.6 g/dL
 Data Subjektif: Efek prosedur invasif Resiko Infeksi
- (trakeostomi)
Data Objektif:
o Terpasang trakeostomi
o Terpasang selang NGT
o Hb 8.6 g/dL

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SLKI)
1 (D.0019) Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan (I.03119) manajemen
kurangnya asupan makanan keperawatan selama 1x8 jam nutrisi
ditandai dengan: diharapkan (L.03024) nafsu Observasi:
- nafsu makan menurun makan membaik dengan - Identivikasi
- Berat badan menurun kriteria hasil: status nutirisi
minimal 10% dibawah rentang - Keinginan makan - Identifikasi
ideal membaik makan yang
- membran mukosa pucat - Asupan makanan disukai
membaik - Monitor asupan
makanan
- Monitor berat
badan
- Monitor hasil
pemeriksaan lab
Terapeautik:
- Berikan
makanan tinggi
serat tinggi
protein
Kolaborasi:
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhan,
jika perlu
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC) Rasional
2 (D.0023) Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan (I.03116) manajemen hipovolemia:
b.d kehilangan cairan keperawatan selama 1x8 Observasi:
aktif ditandai dengan: jam diharapkan (L.03028) - Periksa tanda dan gejala
- membran mukosa kering status cairan membaik hipovolemia (mis.
dengan kriteria hasil: Frekuensi, nadi meningkat,
- Mukosa nadi terbah lemah, tekanan
membaik darah meurun, tekanan nadi
- Kadar hb menyempit, turgor kulit
membaik menurun, membran mukosa
- Kadar Ht kering, volume urin
membaik menurun, hematkrit
meningkat, haus, lemah)
Terapeautik:
- Berikan asupan cairan
Edukasi:
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian IV
isotonis (mis.Nacl,RL)
- Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis )mis.