ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI

PADA NY. M DENGAN TUMOR SEREBRI

DI RUANG PRABU KRESNA RSUD KRMT WONGSONEGORO

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 7 November 2021, pukul 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 9 November 2021, pukul 10.00 WIB
1. IDENTITAS
a. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. M
Pekerjaan : Tidak bekerja
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SLTA
Alamat : Girikusumo, Demak
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Diagnosa medis : Obs. Penurunan kesadaran, Tumor Otak
b. PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama penanggung pasien : Tn. S
Umur : 50 tahun
Alamat penanggung pasien : Girikusumo, Demak
Hubungan pasien : Suami
Pekerjaan : PNS
Genogram

Keterangan:
: laki-laki :tinggal satu rumah
: perempuan
: Meninggal : Klien
: menikah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing dan berat.
b. Riwayat Perawatan Sekarang
Pasien mengatakan parnah didiagnosis memiliki tumor otak pada tahun 2015.
Sejak saat itu pasien rutin memeriksakan kesehatannya di rumah sakit.
Sebelum dibawa ke RSUD KRMT Wongsonegoro, pasien mengatakan
badannya sehat-sehat saja, setelah mandi Ny.M tidur lalu tidak sadarkan diri.
Pada saat sadar sudah berada di IGD RSUD KRMT Wongsonegoro. Keluarga
pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS, Ny.M kejang dan badannya kaku.
Ny.M tiba di IGD pukul 17.03 dan dipindah ke ruaang Prabu Kresna pukul
17.30 WIB.
 c. Riwayat Keperawatan Terdahulu
Pasien mengatakan didiagnosis memiliki tumor otak sejak tahun 2015, sejak
saat itu pasien rutin control di rumah sakit. Pasien mengatakan pada Oktober
2021 melakukan operasi katarak pada kedua matanya dan sekarang sudah
tidak ada keluhan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dari ayahnya. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor otak
sebelumnya.
3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (E : 4 M : 6 V : 5)
2) Tanda – Tanda Vital
TD : 132/91 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37.5℃
3) BB : 50 kg
TB : 150 cm
a. Kepala
Bentuk kepala normal (mechosepal) dengan warna rambut kusut hitam
b. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, warna iris hitam, tidak ada
perdarahan, dan pupil isokor. Tidak memakai alat bantu melihat.
c. Telinga
Simetris kanan dan kiri. Telinga bersih.
d. Hidung
Simetris, tidak terdapat polip, dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
Terpasang O2 nasal canule.
e. Mulut
Gigi bersih, mukosa lembab dan tidak bau.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
g. Thorax
 Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, terdapat retraksi otot intercostalis
Palpasi : fokalfremitus simetris kedua sisi paru
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : normal, tidak terdapat suara ronchi atau mengi
 Jantung
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, denyut jantung melebar
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran jantung, ictus cordis
teraba di intercosta 4 – 5
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II irreguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti bising, mur – mur dan gallop
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites dan tidak tampak luka bekas operasi
Ausklutasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran, hepar
tidak teraba ada pembesaran
i. Genetalia
Terpasang DC, labia bersih dan tidak ada tanda infeksi, tidak terdapat tanda-
tanda hemoroid di anus, tidak terdapat iritasi disekitar kulit anus.
j. Ekstremitas
 Atas
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, akral hangat kanan maupun
kiri, Ekstremitas atas dapat digerakkan secara mandiri.
 Bawah
 Simetris, tidak terdapat edema, akral hangat kanan dan kiri.
Ekstremitas bawah dapat digerakkan secara mandiri.
Kekuatan Otot
Atas
Kiri 5 5 Kanan

Bawah
Kiri 5 5 Kanan

Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal

Keterangan :
melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

k. Kulit
- Tidak terdapat luka
- Tekstur kulit kering.

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola Perspesi dan Manejemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien selalu control dan
patuh obat semenjak didiagnosa tumor otak.
b. Pola Nutrisi dan Metabolism
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan pasien di rumah makan 3x sehari 1 porsi
habis
Selama Sakit : Pasien mengatakan hanya makan sedikit, kurang dari setengah
porsi.
A (Antropometri)
 BB = 50 kg
 TB = 150 cm
 IMT = 22.2 (normal)
B (Biochemical)
Hasil Nilai Normal
  Hemoglobin 13.9 12,0-16,0
 Hematocrit 43.20 40-54
C (Clinical Sign)
 Mulut : Gigi kotor, keadaan mulut kering, mukosa kering dan tidak
bau.
 Kulit = Kering
D (Diet)
 Program diet: Tim 3x sehari
 Kebiasaan makan : Makan biasa 3x sehari
 Riwayat kesehatan : Tidak ada penyakit DM, tidak ada alergi
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien BAB sekali sehari, sedikit, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan.
BAK 5-6 kali sehari, warna urine kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB. BAK melalui kateter urine
dengan jumlah 1000ml/hari dengan warna kuning keruh dan bau khas.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidur
malam secara teratur yaitu selama 6 jam setiap harinya. Namun sering
terbangun jika kepalanya sakit. Dan baru akan tertidur lagi 2 jam kemudian.
Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat tidur nyenyak dan
sering terbangun karena kepalanya sakit dan mengeluh kedinginan.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan
aktivitasnya sebagai seorang ibu rumah tangga.
Selama sakit : Pasien mengatakan setelah di rawat di rumah sakit aktivitas
yang pasien lakukan menjadi terbatas karena harus terbaring di tempat tidur
karena terpasang infus dan kateter urin.
f. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa Pasien dan keluarga memiliki
hubungan yang baik. Didalam keluarga pasien berperan sebagai ibu.
 Selama sakit : Pasien mengatakan keluarga selalu mendampingi dan
mensupportnya selama sakit.
g. Pola Persepsi Sensori
Sebelum sakit : Pasien mengatakan fungsi pendengaran, penglihatan, pembau
dan penciuman pasien masih normal.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak terdapat masalah fungsi sensori
selama sakit, hanya saja suara pasien lirih dan pelan saat berbicara.
h. Pola Persepsi Diri
Pasien menerima kondisinya yang sakit dan tetap akan berusaha untuk
sembuh.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa Pasien adalah seorang wanita yang statusnya
menikah dan sudah memiliki 2 orang anak.
j. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan selalu terbuka terhadap masalah penyakitnya dengan
cara bercerita kepada suaminya dan anak-anaknya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah pemeluk agama islam dan
lumayan taat beribadah selama di rumah, namun sejak sakit pasien mengalami
kesulitan dalam beribadah.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Demak
Tgl. Terima : 7 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
 Hemoglobin 13,9 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit 43.20 % 40.0-50.0

Leukosit 8,4 10^3/uL 3.8-10.6

Trombosit 251 10^3/uL 150-400

Eritrosit 4,87 10^6/uL 4.0-6.0

Karbohidrat

Glukosa 106 mg/dL 70 – 150

sewaktu

Fungsi Ginjal

Ureum darah
19,8 mg/dL 18-55
Creatinin
0,9 mg/dL 0.7-1.2
darah

Elektrolit
135 mEq/L 135 – 145
Natrium
3,70 mEq/L 3,5 – 5,3
Kalium
1,20
Kalsium

b. Hasil pemeriksaan CT scan Kepala (non kontras)

Ada lesi di hiperdens cembung kecil di frontoparietal dekstra DD
EDH minimal
Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK saat ini.

6. PROGRAM TERAPI
 Infus RL 20tpm
Injeksi :

 Citicolin 500mg IV
 Ranitidine 50 mg IV
 Mecobalamin 500 mg IV
 Phenitoin 100 mg IV
 Ketorolac 30 mg IV
 Dexametason 10mg IV
 Furosemide 1 amp IV
 Bisoprolol 2,5 mg PO
 Spironoladon 2,5mg PO
 Ramipril 2,5 mg PO
 Cheftriaxon 2gr IV
 Resfar 300mg IV

II. ANALISIS DATA

No Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Masalah

. m

1 9 November DS : Nyeri Gangguan

2021 / 10.00 Pasien mengatakan selama sakit Pola Tidur
tidak dapat tidur nyenyak dan
sering terbangun karena
kepalanya sakit dan mengeluh
kedinginan.
DO :
 Ny. M terlihat sering terjaga
dimalam hari
 Ny.M terlihat kurang tidur
No Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Masalah
. m

2 9 November DS Infiltasi Tumor Nyeri

2021 / 10.00  Pasien mengatakan kronis
kepalanya terasa pusing,
berat dan seperti ada yang
menekan.
 Ny.M mengatakan sulit tidur
nyenyak karena sering
merasa pusing tiba-tiba saat
tidur
 P : proses penyakit
 Q : seperti ada yang menekan
 R : kepala
 S:5
 T : mendadak
DO :
 Ny.M terlihat meringis
kesakitan
 Pola tidur berubah

3 9 November DS : Tumor Otak Risiko

2021 / 10.00 Perfusi
Pasien mengatakan didiagnosis
Serebral
memiliki tumor otak sejak 2015
Tidak
DO Efektif

Kesadaran Composmentis (E : 4
M : 5 V : 6)
Tanda – Tanda Vital
TD : 132/91 mmHg
 No Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Masalah
. m

Nadi : 100 x/menit

RR : 26 x/menit
Suhu : 37.5℃
Ada lesi di hiperdens cembung
kecil di frontoparietal dekstra DD

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b.d Infiltrasi Tumor (D.0078)
2. Gangguan Pola Tidur b.d nyeri (D.0055)
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d tumor otak (D.0017)

IV. INTERVENSI

Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi

9/11/ Nyeri Kronis Setelah dilakukan asuhan I. 08238 Manajemen Nyeri
2021 / b.d Infiltrasi keperawatan selama 3 x 24
11.00 Tumor jam, maka Tingkat Nyeri 1. Observasi
(D.0078) menurun, dengan kriteria  Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas, ntensitas
1. Kemampuan nyeri dan skala nyeri.
menuntaskan aktivitas  Identifikasi respons nyeri non verbal
meningkat  Identifikasi factor yang
2. Keluhan nyeri memperberat dan memperingan
menurun nyeri
3. Meringis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
4. Kesulitan tidur kualitas hidup
menurun 2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
 Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
3. Edukasi
 Jelaskan oenyebab, periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
secara tepat
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
9/11/ Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur (I. 09265)
2021 / Pola Tidur b.d keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
11.00 nyeri jam, maka Pola Tidur  Identifikasi factor
(D.0055) Membaik, dengan kriteria pengganggu tidur (fisik dan
hasil : fisiologis)
1. Kelihan sulit tidur 2. Terapeutik
menurun  Modifikasi lingkungan (atur
2. Keluhan sering suhu lebih hangat)
terjaga menurun  lakukan prosedur untuk
3. Keluhan tidak puas meningkatkan kenyamanan (pijat
tidur menurun dan pengaturan posisi)
4. Keluhan istirahat  sesuaikan jadwal pemberian
tidak cukup menurun obat dan atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur dan terjaga
3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menghindari
makanan minumam yang
 Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi
mengganggu tidur
 Anjurkan menggunakan
obat tidur yang tidak mengandung
suppressor terhadap tidur REM.
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara nonfarmakologi
lainnya
9/11/ Risiko Setelah dilakukan tindakan I. 06198 Menejemen Peningkatan
2021 / Perfusi keperawatan selama 2x 24 Tekanan Intrakranial
11.00 Serebral jam diharapkan perfusi
1. Observasi
Tidak Efektif serebral pasien meningkat
(D.0017) b.d dengan kriteria hasil :
 Identifikasi penyebab
tumor otak
peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
1. Refleks saraf Meningkat
metabolisme, edema serebral)
2. Tingkat kesadaran
 Monitor tanda/gejala
Meningkat
peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
3. Agitasi Meningkat
meningkat, tekanan nadi melebar,
5. Kognitif Meningkat
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central
Venous Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna, konsistensi)

2. Terapeutik

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal

3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

V. IMPLEMENTASI
Tgl/ Kode Tindakan Keperawatan Respon Ttd
jam Dx Kep

9/11/ 1 1) Mengidentifikasi lokasi, DS : Shinta

2021 / karakteristik, durasi,  P : proses penyakit
14.00 frekuensi, kualitas,  Q : seperti ada yang menekan
intensitas nyeri dan skala  R : kepala
nyeri.  S:5
2) Mengidentifikasi respons
 T : intermitten
nyeri non verbal
 Pasien mengatakan nyerinya
3) Mengidentifikasi factor
akan berkurang jika istirahat
yang memperberat dan
 Pasien mengatakan karena
memperingan nyeri
merasa nyeri, aktivitas sehari-
4) Mengidentifikasi
harinya terganggu
pengaruh nyeri pada
DO :
kualitas hidup
Pasien terlihat meringis dan
gelisah

9/11/ 3 1) Memonitor tanda/gejala DS :

2021 / peningkatan TIK  Pasien mengatakan kepalanya
17.00 2) Memonitor status terasa sakit.
pernapasan  Pasien mengatakan sudah
3) Memonitor intake dan banyak minum.
output cairan DO :
Kesadaran :
Composmentis (E : 4 M : 5 V : 6)
Tanda – Tanda Vital

 TD : 132/91 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 37.5℃
Tgl/ Kode Tindakan Keperawatan Respon Ttd
jam Dx Kep

Urin : 700 cc
Jumlah cairan yang masuk : 300 cc

9/11/ 2 1. Memodifikasi lingkungan DS :

2021 / (mengatur suhu ruangan  Pasien mengatakan sudah tidak
20.00 lebih hangat) merasa kedinginan
2. Melakukan prosedur untuk  Pasien mengatakan nyaman
meningkatkan dengan posisi semi fowler
kenyamanan (pijat dan DO :
pengaturan posisi semi Suhu ruangan 27ºC
fowler) Posisi kasur semi fowler
3. Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur dan terjaga
10/11/ 1 1) Mengukur tanda vital DS :
2021/ 2) Memberikan analgetik Pasien mengatakan bersedia diberi
08.30 berupa Citicolin 500mg obat
IV, Ranitidine 50 mg IV, DO :
Mecobalamin 500 mg IV Tanda – Tanda Vital

 TD : 130/85 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 37℃

Obat Citicolin 500mg IV,

Ranitidine 50 mg IV,
Mecobalamin 500 mg IV sudah
diberikan
Tgl/ Kode Tindakan Keperawatan Respon Ttd
jam Dx Kep

10/11/ 3 1. Meminimalkan stimulus DS :

2021/ dengan menyediakan Pasien mengatakan sudah banyak
12.30 lingkungan yang tenang minum dan tidur
2. Mempertahankan suhu DO :
tubuh normal dengan Suhu : 37℃
menganjurkan minum dan
istirahat yang cukup
10/11/ 2 1. Mengnjurkan menghindari DS :
2021/ makanan minumam yang Pasien mengatakan hanya minum
15.00 mengganggu tidur air putih
2. Mengajarkan relaksasi DO :
otot autogenic atau cara Pasien terlihat sudah mampu
nonfarmakologi lainnya mempraktikkan teknik Tarik napas
dalam

10/11/ 1 1) Memonitor tanda – tanda DS :

2021/ vital Pasien mengatakan bersedia diberi
16.30 2) Memberikan injeksi obat obat
Phenitoin 100 mg, DO :
Ketorolac 30 mg, TTV :
Dexametason 10mg dan
 TD : 134/80 mmHg
Furosemide 1 amp
 Nadi : 96 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36.8℃

Obat injeksi Phenitoin 100 mg,

Ketorolac 30 mg, Dexametason
10mg dan Furosemide 1 amp
sudah diberikan
VI. EVALUASI

Tanggal/Ja Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

m Kep (S O A P) Perawat

9/11/2021 1 S : Pasien mengatakan sakit kepalanya sudah Shinta

19.30 berkurang tapi masih sering terasa

 P : proses penyakit
 Q : seperti ada yang menekan
 R : kepala
 S:3
 T : intermitten
O:
Pasien terlihat meringis dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian obat
- Evaluasi relaksasi napas dalam yang
dilakukan mandiri oleh pasien
9/11/2021 2 S: Shinta
19.30 Pasien mengatakan sudah berusaha mengurangi
rasa nyerinya saat tidur dengan mengatur posisi
Tanggal/Ja Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama
m Kep (S O A P) Perawat

nyaman
O:
Pasien terlihat gelisah saat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk meredupkan cahaya ruangan
saat ingin tidur
9/11/2021 3 S: Shinta
19.30  Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit.
 Pasien mengatakan sudah banyak minum.
O:
Kesadaran: Composmentis (E : 4 M : 5 V : 6)
Tanda – Tanda Vital

 TD : 132/91 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 37.5℃

Urin : 700 cc

Jumlah cairan yang masuk : 400 cc

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk menjaga suhu tubuh tetap
normal dengan pemenuhan nutrisi berupa
konsumsi tinggi serat
10/11/2021 1 S : Pasien mengatakan sakit kepalanya sudah Shinta
19.30 berkurang

 P : proses penyakit
Tanggal/Ja Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama
m Kep (S O A P) Perawat

 Q : seperti ada yang menekan

 R : kepala
 S:2
 T : intermitten
O:
Pasien terlihat gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Edukasi untuk rutin control dan
meminum obat secara teratur
10/11/2021 2 S: Shinta
19.30 Pasien mengatakan sudah berusaha mengurangi
rasa nyerinya saat tidur dengan mempraktikkan
teknik napas dalam
O:
Pasien terlihat gelisah saat tidur dan seting
terbangun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk mengontrol lingkungan
agar tetap tenang
10/11/2021 3 S: Shinta
19.30  Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit.
 Pasien mengatakan sudah banyak minum.
O:
Kesadaran: Composmentis (E : 4 M : 5 V : 6)
Tanda – Tanda Vital

 TD : 135/90 mmHg
Tanggal/Ja Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama
m Kep (S O A P) Perawat

 Nadi : 98 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 37℃

Urin : 600 cc

Jumlah cairan yang masuk : 300 cc

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Edukasi pasien untuk tidak mengejan
ketika buang air besar