ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA NY.

S DENGAN GANGGUAN RASA AMAN

NYAMAN NYERI DI RUANG PRABU KRESNA RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian ; 26 November 2019 Rumah Sakit : RSUD K.R.M.T.

Wongsonegoro

Jam Pengkajian : 13.30 WIB Ruang : Prabu Kresna

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 55 tahun
c. Alamat : Tulus Harapan Blok A XI/7
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 25 November 2019
g. Diagnose medis : Traumatic Cyst Reg 4.3-44 dengan UES
h. Nomor register : 160041

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. W

b. Umur : 60 tahun

c. Alamat : Tulus Harapan Blok A XI/7

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Hubungan dengan klien : suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian rahang bawah kanan
dengan skala nyeri 3. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan muncul pada saat dibuat
bergerak, berbicara, dan makan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 25 November
2019 atas rujukan dari unit rawat jalan RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Pasien
mengatakan mulai merasakan nyeri sekitar 1 bulan sebelum dilaksanakan operasi
pada bagian rahang bawah kanan dengan skala nyeri 3. Nyeri yang dirasakan
hilang timbul dan muncul pada saat dibuat bergerak, berbicara, dan makan.. Pada
saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 November 2019 pasien dalam keadaan
kesadaran composmentis. Tekanan darah : 120/80 mmHg, frekuensi nadi :
80x/menit, frekuensi pernapasan : 20x/menit, suhu : 36.5 C, SpO2 : 98%. Pasien
mendapatkan terapi cefotaxime 2x1, ketorolac, metronidazole 3x500 mg dan RL
20 tpm.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami operasi yang sama pada tahun 2015 dengan
kasus yang sama. Pasien rajin control setelah operasi itu. Pasien kurang
mengetahui penyebab dari penyakitnya itu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat kesehatan keluarga memiliki penyakit
jantung.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL

a. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kurang tahu akan penyebab penyakit yang dideritanya, dan
setiap merasa sakit, pasien selalu berobat ke dokter

b. Pola nutrisi & metabolism

Sebelum sakit : klien mengatakan pola makan teratur, 3 kali sehari, dengan diit
biasa

Selama sakit : klien makan 3 kali sehari menghabiskan ¾ porsi diit yang diberikan
rumah sakit

Sebelum sakit : klien mengatakan minum air putih biasa, jumlahnya kurang lebih
1500 ml.

Selama sakit : klien mengatakan minum air putih biasa, jumlahnya kurang lebih
1000 ml
c. Pola eleminasi

BAK

Sebelum sakit : klien mengatakan BAK warna kuning, lancar, jumlahnya kurang
lebih 1500 ml

Selama sakit : klien mengatakan BAK lebih sering daripada saat sebelum sakit.

BAB

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat BAB lebih dari 1 kali, konsistensi lunak,
warna kuning

Selama sakit : klien mengatakan BAB hanyak sekali sekali, konsistensi lunak,
warna kuning

d. Pola istirahat &tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur 8 jam per hari. Klien biasa tidur pukul
22.00-05.00. Tidur enak dan nyenyak.

Selama sakit : klien mengatakan sering sulit tidur karena banyak orang yang
keluar masuk ruangan dan suka terbangun karena ingin BAK

e. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan

mandiri.
Selama sakit : klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh
anggota keluarga. Klien sehari-hari hanya berbaring, duduk, dan berjalan ke
kamar mandi. Klien mengatakan pusing pada saat berjalan menuju kamar mandi
f. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit : hubungan keluarga dengan klien baik

Selama sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik. Klien tidak
dapat melaksanakan perannya sebagai ibu dan istri secara maksimal karena sakit
dan dirawat dirumah sakit

g. Pola persepsi sensori

Sebelum sakit : klien berbicara lancar dalam komunikasi, manggunakan bahasa
daerah dan bahasa Indonesia dengan lancar
 Selama sakit : klien mengeluh nyeri saat berbicara, namun dapat berbicara dengan
jelas dan lancar. Klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk pada rahang
kanan bagian bawah.
h. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
1. Gambaran diri : optimis dengan kondisi tubuhnya
2. Ideal diri : menerima diri
3. Harga diri : percaya diri tinggi
4. Peran : setelah sakit, peran minimal
5. Identitas : persepsi diri baik
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien Ny. S merupakan seorang ibu, memiliki 2 orang anak
j. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit : Klien selalu bercerita jika mengeluh sesuatu kepada keluarganya.
Klien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada masalah klien minta bantu
keluarganya
Selama sakit : keluarga selalu memberikan support untuk kesembuhan Ny. S dan
menemani pasien di rumah sakit
k. Pola kepercayaan dan nilai
Klien memeluk agama islam
Sebelum sakit : klien beibadah sholat dengan teratur
Selama sakit : klien sedikit terbatas dalam menjalankan ibadah sholat

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis
GCS :E4V5M6
2. Tanda Vital :
a. TD: 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
d. Suhu : 36.5 C
3. Berat badan : 67 kg
Tinggi badan : 158 cm
4. B1-B6
B1 (breathing) : Teratur, tidak ditemukan suara tambahan
 B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal, 3x sehari, warna kuning jernih
B5 (bowel) : Normal, frekuensi sekali sehari
B6 (bone) : Normal, kekuatan otot pasien baik
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : DR, HBSAG, GDS, PPT, Kal
2. Radiologi : EKG, Thorax, panoramic.
 Hasil pemeriksaan Rontgen : X foto panoramic.
a) Struktur tulang baik
b) Missing teeth 2.5/3.1-3.3/4.1/4.2
c) Tampak karies gigi 4.6
d) Tumpatan 1.6
e) Tampak periapikal lusensi pada region 4.1-4.3
f) Kanalis mandibularis kanan kiri baik.
G. PROGRAM TERAPI
1. Cefotoxime 2x1
2. Ketorolac
3. Metro 3x500mg
4. RL 20 tpm

2. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Masalah Tanggal Ttd perawat

jam Keperawatan teratasi
1. 26-11-2019 / Do : Nyeri akut
13.30 WIB TD : 126/76 mmHg, Nadi :
54x/menit, RR : 20
x/menit, suhu : 36,5 C
Ds :
P : Pada saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : rahang bawah kanan
S:5
 T : sering

3. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosa Tujuan Ttd Intervensi TTD

jam Keperawatan perawat

26 1. Nyeri akut Setelah dilakukan  monitor skala

November b.d proses asuhan keperawatan nyeri dan
2019 / inflamasi selama 1 x 24 jam: observasi tanda

13.30  pasien dapat non verbal dari

WIB melaporkan ketidaknyamanan

kenyamanan  control factor

fisik dan lingkungan yang

psikologis dapat
mempengaruhi
 mengenali factor
respon klien
yang
terhadap
menyebabkan
ketidaknyamanan
nyeri
 mengajarkan
 tidak
teknik non
menunjukkan
framakologis
respon
kepada keluarga
nonverbal
dan pasien
adanya nyeri
 Informasikan
 menggunakan
kepada klien
terapi analgesic
tentang prosedur
dan non
yang dapat
analgesik
meningkatkan
nyeri: misal klien
cemas, kurang
tidur, posisi tidak
 rileks.
 Monitor tanda-
tanda vital.
 berkolaborasi
dengan dokter

4. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Masalah Implementasi Respon Ttd

jam Keperawatan perawat

27 Nyeri akut b.d 1. mengontrol factor 1. Pasien merasa nyaman

Novembe proses lingkungan yang dapat dengan lingkungannya
r 2019 / inflamasi mempengaruhi respon 2. P : Pada saat

16.00 klien terhadap beraktivitas

ketidaknyamanan Q : seperti ditusuk-
2. monitor skala nyeri dan tusuk
observasi tanda non verbal R : rahang bawah
dari ketidaknyamanan kanan
3. mengajarkan teknik non S:3
framakologis kepada T : hilang timbul tapi
keluarga dan pasien sering
berupa teknik relaksasi 3. Pasien mengatakan
dan distraksi paham mengenai teknik
4. mengukur tanda-tanda relaksasi dan distraksi
vital dan mencoba
5. berkolaborasi dengan mendemonstrasikannya
dokter untuk pemberian 4. TD : 119/69 mmHg
obat Cefotoxime 2x1, Nadi : 60 x/menit
Ketorolac, Metro 3x500mg RR : 20x/menit
Suhu : 36,3 C
5. Pasien mengatakan
mau saat diberi injeksi
obat IV lewat selang
infus
5. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Kode Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat

DX Kep SOAP

26-11-2019 / 1 S : pasien mengatakan masih merasa nyeri setelah

13.30 WIB selesai di operasi.
P : Pada saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : rahang bawah kanan
S:5
T : sering
O : pasien tampak menyeringai kesakitan ketika
berbicara dan tidak dapat banyak menggerakkan
mulutnya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

27-11-2019 / 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai

16.00 berkurang.
P : Pada saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : rahang bawah kanan
S:3
T : hilang timbul tapi sering
O : pasien sudah dapat berbicara dengan jelas
walaupun belum dapat berbicara banyak.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
28-11-2019 / 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
11.00 O : pasien sudah dapat makan dengan diit biasa
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA
AMAN NYAMAN NYERI DI RUANG PRABU KRESNA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun oleh:
SHINTA SALSABILA
P1337420618051

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2019