PENGKAJIAN POSTNATAL

I. Biodata
A. Identitas istri/Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 23 tahun
c. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : IRT
g. Penghasilan perbulan : -
h. Status perkawinan : Menikah
i. Lamanya : ± 3 tahun
j. Perkawinan ke :1
k. Alamat : Ds. Sombasule, Meluhu
l. Tanggal kunjungan : 08/05/2023

B. Identitas suami
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 25 tahun
c. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000,-
h. Status perkawinan : Menikah
i. Lamanya : ± 3 tahun
j. Perkawinan ke :1
k. Alamat : Ds. Sambosule,Meluhu
l. Tanggal kunjungan : 08/05/2023

II. Data Biologis/Fisiologis

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri bekas luka operasi SC
2. Riwayat keluhan utama : pada tanggal 8 april 2023 jam 15.15 pasien dioperasi SC
karena keluar air-air sejak jam 03.00 subuh
3. Klien mengatakan ini persalinan pertamanya dan tidak pernah keguguran
sebelumnya
4. Riwayat kehamilan saat ini :
a. Klien memeriksakan kehamilannya setiap bulan selama kehamilan di
posyandu desa dan di dokter obgyn sebanyak 2 kali.
b. Klien memiliki riwayat hipertensi selama kehamilan
5. Riawayat persalinan
a. Jenis Persalinan : section caesar
b. Tanggal 08-05-2023/Jam : 15.15
c. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB/PB : 2700 Gram/48 Cm
6. Pola reproduksi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 – 30 hari
c. Lamanya : 4-7 hari
d. Sifat darah : kental
e. Dismenorhea : tidak ada
7. Riwayat pola kegiatan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Kebiasaan
1) Frekuensi makan : 3x/hari
2) Frekuensi minum : 6-7 gelas/hari
3) Pantangan makan : tidak ada
Setelah persalinan : klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
b. Eliminasi
Kebiasaan BAK
1) Frekuensi : 5-6x/hari
2) Warna / bau : kekuningan/khas amoniak
Kebiasaan BAB
1) Frekuensi : 1x/hari
2) Konsistensi : lunak
Selama Persalinan
1) Terpasang kateter dan urine jernih
2) Setelah persalinan klien belum BAB
c. Kebutuhan Kebersihan diri sendiri
 Kebiasaan
1) Kebersihan rambut : bersih dan terjaga dengan baik
2) Kebersihan badan : Baik
3) Kebersihan gigi dan mulut : baik dan tidak berbau
4) Kebersihan genitalia dan anus : baik
5) Kebersihan kuku tangan dan kaki : baik dan bersih, kuku pendek
6) Kebersihan pakaian : baik
Perubahan setelah persalinan : klien belum mandi setelah operasi
d. Kebutuhan rekreasi dan olahraga
Kebiasaan
1) Jenis/frekuensi rekreasi : tidak ada
2) Jenis/frekuensi olahraga : tidak ada
Peubahan selama hami : tidak ada
e. Kebutuhan istirahat/tidur
kebiasaan
1) Malam : ± 8 jam (21.00 – 05.00 wita)
2) Siang : ± 2 jam (13.00 – 15.00 wita)
Selama persalinan : istirahat terganggu karena nyeri luka operasi
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Berat badan : 65 kg
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Tanda – tanda vital
- TD : 160/107 mmHg
- N : 76x/menit
- P : 20x/menit
- S :36,4 C
- Skala nyeri 7
e. Kepala
Rambut hitam, bersih tidak ada benjolan

f. Wajah
Tidak oedema, cloasma dan meringis jika ada kontraksi
 g. Mata
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus dan penglihatan normal
h. Hidung
Tidak ada pengeluaran secret, polip dan epitaksis
i. Mulut
Bibir lembab, tidak ada sariawan, caries, dan gigi tanggal
j. Telinga
Tidak ada pengeluaran secret dan pendengaran normal
k. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
l. Payudara
Putting susu menonjol, tidak ada benjolan dan sudah keluar colostrum
m. Abdomen
- Terdapat luka operasi tertutup verban
- Perut teraba keras, TFU 2 jari pusat
n. Genitalia
Terpasang kateter, lochea rubra
o. Ekstremitas
Tidak ada oedema dan varises
III. Riwayat persalinan sekarang
Status Obstetrik : P1 A0, post op SC
Bayi Rawat Gabung : Ya
IV. Data Psikologis
1. Pola interaksi : baik
2. Reaksi dan persepsi terhadap persalinan : klien mengatakan persalinan telah
direncakan dan untuk jenis kelamin klien menerima entah laki-laki maupun
perempuanyang penting anaknya lahir dengan selamat
V. Data social
1. Hubungan klien dengan keluaraga : Baik
2. Hubungan dengan tetangga : Baik
3. Orang yang paling penting bagi klien : suami dan keluarga
I. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 23 tahun
No. RM :
Data Problem Etiologi
Ds : Nyeri akut Agen cidera fisik (post
- Klien mengatakan nyeri luka operasi SC )
Do :
- Klien Nampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 7
Tanda – tanda vital
- TD : 160/90 mmHg
- N : 76x/menit
- P : 20x/menit
- S :36,4 C
-
DS: Intoleransi Hambatan mobilitas
- Pasien Mengatakan Tidak Dapat aktifitas fisik
Beraktifitas, Sakit saat Bergerak
- Pasien Mengatakan Lemas
DO :
- Pasien Tampak Di Bantu Keluarga Dalam
Beraktifitas
- Pasien Terpasang Cateter

DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak cukup

Pemberian ASI
1. Pasien Mengatakan ASI Kurang Atau
Tidak Lancar

DO :

1. Tampak Ketidak adekuat asupan Susu

2. BayiTampakMenangisPadaPayudara

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak cukup
 III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Nyeri akut Setelah Dilakukan 1. Kaji secara 1. Mengetahui Tingkat

Berhubungan Tindakan komprehensif Nyeri Yang Dirasakan
Dengan Agen Keperawatan tentang nyeri Sehingga dapat
Cidera Fisik Selama 3x24 Jam (PQRST) Membantu Menentukan
di harapkan Intervensi Yang Tepat
masalah nyeri 2. Observasi Tanda-
hilang/berkurang Tanda Vital 2. Perubahan TTV
dengan KH : Terutama Suhu dan Nadi
3. Berikan Menandakan Adanya
1. Klien dapat Lingkungan Yang Indikasi Peningkatan
mengontrol Nyaman Nyeri yang di alami
nyeri. Pasien
4. Ajarkan Tehnik
2. Nyeriberk Manajemen Nyeri
urang Seperti Tehnik 3. Meningkatkan Relaksasi
dengan Relaksasi Napas
skala Dalam 4. Meningkatkat Relaksasi
nyerimenj
dapat Mengurangi Nyeri
adi 1-0. 5. Kolaborasi dalam
3. TTV pemberian terapi 5. Mengurangi Nyeri
dalam analgetik
batas
normal.

4. Ekspresi
wajah tenang.

2 Hambatan Setelah Dilakukan 1. Kaji Kemampuan 1. Mengetahui Tingkat

mobilitas fisik Tindakan Mobilitas Pasien Kekuatan motorikPasien
berhubungan Keperawatan
dengan Selama 3x24 Jam 2. Observasi TTV 2. Untuk Mengetahui
intoleransi di harapkan Pasien Intervensi Selanjutnya
aktifitas Hambatan
Mobilitas Fisik 3. Bantu Pasien 3. Mendampingi pasien
Dapat Teratasi Memenuhi ADL dalam aktivitas sehari-
Dengan Kriteria harinya
Hasil : 4. Anjurkan Pasien
Mobilitasi Secara 4. Melatih Pasien Untuk
1. Melaporkan Bertahap dan Memenuhi ADL Mandiri
Adanya
 Peningkatan Mobilitas Dini secara Perlahan
Mobilitas
5. KolaborasiDenganK 5. Keterlibatan Keluarga
2. Memperlihatk eluargaUntuk Membantu Pasien dalam
an Membantu ADL Penyembuhan
Peningkatan dini
Mobilitas :
Klien Latihan
Berjalan

3. Pasien Dapat
Berjalan Dari
Tempat Tidur
Ke kamar
Mandi

3 Ketidakefektif Setelah Dilakukan 1. Kaji adanya Faktor 1. Mengetahui Penyebab

an Pemberian Tindakan penyebab kesulitan Kesulitan Menyusi
ASI Keperawatan Menyusui
Berhubungan Selama 3x24 Jam 2. Merangsang Pengeluaran
Dengan Suplai di harapkan 2. Ajarkan Bayi ASI
ASI tidak menyusui efektif Menghisap Putting
Cukup dengan kriteria susu ibu 3. Menghangatkan
hasil : Payudara
3. Berikan Kompres
1. Menunjukan Hangat Pada 4. Melancarkan aliran ASI
Aktifitas Areola
menyusui Memperlancar dan
yang 4. Ajarkan Perawatan Memperbanyak Produksi
memuaskan Payudara ASI
dan efektif
5. Kalaborasi dengan
2. Memperlihatk dokter Pemberian
an aktifitas Obat Laktafit
menyusui
setiap 2 jam

3. Pengakuan
Percaya Diri
Klien dalam
Pemberian
ASI
IV. Implementasi

NO Hari/ Diagnosa Implentasi

Tgl/Jam Keperawatan
1 08/05/20 1,2,3 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri Pasien
23 (PQRST)
19.00 Hasil :
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post SC
P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R :nyeri dibagian luka post SC,
S :skala 7
T :nyeri hilang timbul.

19.20 Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi

Hasil : klien dan keluarga mengerti
19.30 1. Mengobservasi TTV Pasien
Hasil :
TD:140/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit
19.40 Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien
Hasil : Pasien Lemas Tidak dapat Miring Kiri dan kanan
dan Tidak dapat Beraktivitas Hanya Terbaring di
tempat Tidur dengan Posisi Terlentang
19.45 Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan Menyusui.
Hasil :pasien mengatakan masih merasa cemas dengan
kondisi yang di alaminya dan takut merasa nyeri luka
operasinya saat menyusui
19.50 menganjurkan keluarga membantu ADL pasien
Hasil : keluarga mengerti
20.00 Menganjurkan pasien beristirahat
2 09/05/20 1,2,3 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri Pasien
23 (PQRST)
Hasil :
14.30
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post SC
P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
U :nyeri dibagian luka post SC,
V :skala 6
W :nyeri hilang timbul.
14.35 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Hasil :
TD:150/80 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36OC
RR : 18 kali/menit
14.40 Memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil :
-membereskan tempat tidur pasien, mengganti laken, dan
underpad pasien untuk memberikan rasa nyaman.
-membantu pasien mengganti baju dan popok
15.00 Membuka infuse dan kateter
15.10 Menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara Bertahap.
Hasil :
Pasien mulai mencoba untuk miring kiri dan kanan serta
duduk secara perlahan
15.20 mengajarkan Bayi Menghisap Putting susu ibu
Hasil :
Pasien mengerti dan memahami dengan baik. Pasien
mencoba dan berhasil, bayi Ny.W memiliki reflex hisap
yang baik
15.40 Menganjurkan untuk beri Kompres Hangat Pada Areola
Hasil : ibu dan keluarga mengerti
18.00 Melayani Terapi Oral
 Hasil : Asam mefenamat 1 tab, nifedipine 1 tab, TTD 1
tab
18.10 Menganjurkan pasien beristirahat
3 10/05/20 1,2,3 Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri Pasien
23 (PQRST)
Hasil :
14.30
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post SC
P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
X :nyeri dibagian luka post SC,
Y :skala 4
Z :nyeri hilang timbul.
14.35 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Hasil :
TD:120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit

14.40 Mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti Tehnik

Relaksasi
Hasil :
Pasien mengerti dan memahami dengan baik
14.45 Menganjurkan untuk mobilisasi
Hasil : klien dan keluarga mengerti
15.00 Mengganti verban
15.15 Mengajurkan untuk rajin menyusui bayinya secara
ondemand
Hasil : klien dan keluarga mengerti
15.20 Mengajarkan tehnik perawatan payudara
Hasil : klien dan keluarga mengerti
15.30 Mengajarkan cara menjaga personal hygine dan
perawatan luka operasi elama dirumah
16.00 Klien persiapan rawat jalan
V. Evaluasi

Hari, Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal Keperawatan
dan jam
08/05/2023 Nyeri Akut S : Pasien mengeluh nyeri luka operasi
19.00
O : Nampak meringis, skala nyeri : 7/10
TD:140/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

A : Nyeri Akut

P:
1. Monitor status nyeri
2. Monitor TTV
3. Ajarkan tehnik relaksasi

Hambatan S : Pasien Mengatakan masih susah

19.30
mobilitas fisik bergerak karena nyeri yang dirasakan

O : KU lemah, klien belum bisa miring

kiri dan kanan

TTV :
TD:140/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit
Nampak ADL dilakukan dengan
bantuan keluarga

A : Hambatan Mobilitas fisik

P:
1. Kaji kemampuan mobilitas klien
2. Anjurkan keluarga bantu ADL
Ketidakefektifan S : Pasien Mengatakan Asi keluar sedikit
pemberian ASI
O : KU lemah, klien masih takut
bergerak untuk memberikan ASI

TTV :
TD:140/70 mmHg
 N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit
Nampak ADL dilakukan dengan
bantuan keluarga

A : Ketitakefektifan pemnberian ASI

P:
1. Kaji faktor kesulitan menyusui
2. Anjurkan istirahat yang cukup
09/05/2023 1,2,3 S:
18.00  Klien Mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang
 Klien mengatakan sudah miring
kiri dan kanan serta belajar untuk
duduk
 Klien mengatakan bayinya sudah
belajar menyusui pelan-pelan

O : skala nyeri : 6
TTV :
TD:150/80 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36OC
RR : 18 kali/menit
Nampak ADL dilakukan sendiri tanpa
bantuan keluarga dan klien sementara
menyusui bayinya

A:
- Tingkat nyeri menurun
- Hambatan mobilitas fisik membaik
- Keefektifan pemberian Asi
meningkat

P : Intervensi dilanjutkan
10/05/2023 1,2,3 S:
10.00  Klien Mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang
 Klien mengatakan sudah belajar
berjalan dan kekamar mandi sendiri
 Klien mengatakan bayinya sudah
lancer menyusui

O : skala nyeri : 4
 TTV :
TD:120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit
Nampak ADL dilakukan sendiri tanpa
bantuan keluarga dan klien sementara
menyusui bayinya

A:
- Tingkat nyeri menurun
- Hambatan mobilitas fisik membaik
- Keefektifan pemberian Asi
meningkat

P : Intervensi dihentikan pasien rencana

rawat jalan