ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN POSTPARTUM
HARI-1 DI RUANGAN ANGGREK PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS
MAKASSAR

YOSIAS GUNAWAN FARNEUBUN

C017191034

CI LAHAN CI INSTITUSI

______________________
_______________________

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa : Yosias Gunawan Farneubun Tanggal Pengkajian :

Stambuk : C17191034 Ruangan/RS : R. Anggrek /PKM Antang

perumnas
DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny.S Inisial Suami : Tn. A

2. Usia : 33 Tahun 2 Bulan 5 Hari Usia : 36th

3. Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan kelamin kehamilan
lahir bayi
waktu lahir

1 2007 Spontan Bidan L Sehat

2 2009 Spontan Bidan P Sehat
3 2012 Spontan Bidan L Sehat
4 2021 Kehamilan
Sekarang

Pengalaman menyusui : ya berapa lama : 1 th 5 bulan

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 x

2. Masalah kehamilan :

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)

SC …………….Tgl/jam :...............
 2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB :3000 gram/49 cm,
3. Perdarahan :100cc
4. Masalah dalam persalinan :
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :

2. Riwayat KB : Suntik 1bln

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G : IV, P:III, A:0 Bayi Rawat Gabung : Ya/tidak

Jika tidak, alasan :

Keadaan umum :Baik, Kesadaran :Composmentis, BB/TB : 65, Kg/155 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/80 mmHg; Nadi: 80x/I Suhu: 37,7 C

Pernapasan : 20x/mnt

Kepala Leher

Kepala : Mata :
Hidung : Tidak ada secret yang menghambat pernapasan, tidak ada

odema pada kelopak mata

Mulut : Bibir tampak pucat, mulut bersih, tidak berbau

Telinga : Tampak bersih, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan

Leher : Tidak ada luka

Masalah Khusus :
Dada

Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung yang normal

Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara tambahan

Payudara : Terdapat hiperpitmentasi areola

Puting susu : Menonjol dan hipermentasi

Pengeluaran ASI : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pengeluaran ASI
 Masalah Khusus :

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus Uteri : 1 Jari di atas pusat, kontraksi : Baik , Posisi : Simetris

Kandung kemih :

Diastasis rektus abdominis ......................x......................cm

Fungsi pencernaan : Klien sudah flatus dan BAB sejak pospartus

Masalah Khusus :

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit baik

Perineum : Utuh

R : Kemerahan : ya/tidak

E : Edema : ya/tidak

E : Ekimosis : ya/tidak

D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada

A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan : Tampak bersih
Lokia

Jumlah : 2x ganti pembalut , Jenis/warna : Merah kehitaman, Konsistensi Cair seperti haid,
Bau : Amis

Hemorrhoid

Derajat : - lokasi :-

Berapa lama : - nyeri : ya/tidak

Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Ekstremitas Bawah
 Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Tanda Homan : +/-

Masalah khusus :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 3-4x/hari
BAK saat ini 5x nyeri: ya/tidak

Fekal : kebiasaan BAB 1x/ hari

BAB saat ini 1x/hari

Masalah Khusus :

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 6-7jam, frekuensi

Pola tidur saat ini : klien mengatakan dirinya pasti akan terbangun untuk menyusui
anaknya

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi : Luka post hecting area pereneum

Sifat: nyeri saat bergerak, .intensitas: hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Klien mengatakan bisa berjalan dan berpindah tempat

Latihan/senam :

Masalah khusus :

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Nasi dan lauk, nafsu makan baik

Asupan cairan : Air putih, cukup

Masalah khusus :

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik

Penerimaan terhadap bayi :Kehadiran bayi sangat di harapkan

Masalah khusus :

Kemampuan menyusui: Klien menyusui sendiri bayi nya

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : SF 1x1, Vitamin A 1x1

Hasil pemeriksaan penunjang : -

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

Perencanaan Pulang :
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 33 tahun
Ruang Rawat : Ruangan Nifas

Data Masalah keperawatan

Ds :
- Pasien mengatakan tersa nyeri pada luka Nyeri akut
bekas jahitan di perineum
- Hasil pengkajian nyeri
P : luka jahitan bekas jahitan
Q : seperti teriris
R : bagian perineum
T : hilang timbu

Do :
- Nyeri skala 3/NRS
- Terdapat luka jahitan akibat ruptur perineum
derajat 1

DAIGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur pembedahan)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 33 tahun
Ruang Rawat : Ruangan Nifas
No Diagnosa keperawatan Tujuan/sasaran
(NIC)
1 Nyeri b/d agen cedera Setelah perawatan, nyeri akut pasien
fisik (prosedur berkurang dari skala 3 1 dengan
pembedahan) Kriteria Hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Ny. S
Intervensi
(NOC)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 Usia : 33 tahun
Ruang Rawat : Ruangan Nifas
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur pembedahan)

No Implementasi Evaluasi

1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  Pasien mengatakan nyeri yang diraskan
kualitas dan faktor presipitasi berkurang

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan O:
 Nyeri skala 2
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
A : Nyeri akut (+)
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau P:

 Monitor nyeri secara komperensif
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Mengevaluasi Teknik relaksasi napas dalam
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa  Nyeri tertasi
lampau