PENGKAJIAN POSTPARTUM

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Mahasiswa : Syafara Fitri Parantina Tanggal Pengkajian: 01 – 12 – 2021

NPM : 20210940100110 Ruangan / RS : Seruni/RSUD Tarakan

I. Data Umum Klien

1. Initial Klien : Ny. Leni Initial Suami : Tn. I
2. Usia : 34 Tahun Usia : 28 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan Terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SD

Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong Jenis BB lahir Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
Waktu
1 2016 SC Dokter Lk 3200 gr Sehat Tidak ada
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : 1,5 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil: Trimester I (3x), Trimester II (3x), Trimester III (2x)
Masalah Kehamilan: Trimester III HDK (Hipertensi Dalam Kehamilan)
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan :
Sc a/I: KPD > 12 jam, Gemelli, HKD Tgl/ jam: Senin, 29 Desember 2021/11:00
2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: Bayi I 2700 gr/49 cm, Bayi II 2300 gr/49 cm
A/S: Bayi I (8/9), Bayi II (8/9)
Perdarahan : 600 cc
Masalah dalam Persalinan: Tidak ada

Riwayat Ginekologi : Klien mengatakan siklus haidnya berkisar 20-30 hari, klien mengatakan
tidak mengalami nyeri pada saat haid, dan tidak mengalami perdarahan di luar siklus haid.
Masalah Ginekologi : Tidak ada.
Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: PostSC2 P2A0 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

Jika tidak alasannya: keadaan umum bayi kurang baik APGAR score: 8/9, BB Bayi II 2300 gr
(kurang)
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis
BB/TB: 53 Kg/ 158 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 135/80mmHg Nadi: 77 X/menit Suhu: 36,5ºC
Pernafasan: 19 x/menit

Kepala Leher:
Kepala : Rambut hitam, bersih, ketombe (-), rambut rontok(-), nyeri tekan (-)
Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, penglihatan baik
Hidung : Simetris, bersih, nyeri tekan(-), massa(-), keluaran(-), fungsi penciuman
baik.
Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab, stomatitis (-)
Telinga : Simetris, bersih, keluaran(-), fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak terdapat hiperpigmentasi dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah Khusus : Tidak ada

Dada:
Jantung : Bunyi jantung reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
Payudara : Simetris, lesi(-), massa(-), nyeri tekan(-), hiperpigmentasi pada areola.
Puting Susu : Menonjol/experted
Penyaluran ASI : ASI yang keluar masih sedikit
Masalah Khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI
Abdomen : Terdapat linea nigra dan striae gravidarum, terdapat luka post operasi SCTPP
(sayatan horizontal) pada bagian abdomen bawah dengan ukuran 12 cm tertutup perban.
Involusi Uterus
Fundus uterus : 2 jari di bawah umbilikus Kontraksi: Baik
Kandung Kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Fungsi pencernaan : Baik, bising usus 10x/menit
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan genital
Vagina: Integritas kulit: baik edema: tidak ada memar: tidak ada
Hematom : Tidak ada
Perineum: Utuh
Tanda REEDA: tidak ada
Kebersihan : Bersih

Lochea : Rubra
 Jumlah : ± 25-50 cc
Jenis warna : Merah kecoklatan
Konsistensi : Cair
Bau : Khas (anyir/amis)
Hemorrhoid : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi: punggung kaki kanan & kiri
Varises : ya / tidak
Tanda Homan : -/-
Masalah Khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK: 5-6 x/hari
BAK saat ini : 4-5 x/hari nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB: 1 x/hari
BAB saat ini: belum BAB post SC
Masalah Khusus : Tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur7-8 jam/hari
Pola tidur saat ini : 6-7 jam/hari

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi abdomen bawah (luka operasi)

P : Luka jahitan post op
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada bagian perut bawah
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Baik, klien sudah bisa berjalan secara perlahan
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : 3x/hari Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : 2000 ml/hari cukup / kurang
Masalah Khusus : Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Klien mengatakan senang anak kembarnya sudah lahir
Penerimaan terhadap bayi : Klien dan keluarga sangat menerima dan bersyukur atas
kelahiran anak kembarnya yg berjenis kelamin perempuan
Masalah khusus : Tidak ada
Kemampuan menyusui : Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit (tidak adekuat), klien
mengatakan takut tidak bisa memberikan ASI yang cukup kepada kedua bayinya karna ASI
belum lancar.
Masalah khusus : Menyusui tidak efektif
Obat-obatan:
Oral
- Dopamet 3x250 mg
- Nifedipine 3x1
- Asam Mefenamat 3x1
- Sf 1x1
Parenteral
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Dexametasone 1x2 gr
- Ca glukonas
Suppositoria
- Kaltrofen 3x1

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Tgl 01-12-2021
- Hemoglobin: 10,8 g/dL (12,0 – 14,0)
- Hematokrit: 29,6 % (36,0 – 46,0)
- Eritrosit: 3,38 10^6/uL (4,20 – 5,40)
- Leukosit: 9,06 10^3/uL (5,00 – 10,00)
- Trombosit: 167 10^3/uL (150 – 400)
- MCV: 87,6 fL (82,0 – 92,0)
- MCH: 32,0 pg (27,0 – 31,0)
- MCHC: 36,5 g/dL (32,0 – 37,0)

ANALISA DATA
 MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri Akut
daerah luka post operasi (Luka post op sc)
P: Luka jahitan post op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut
bawah
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul

DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TD: 135/80 mmHg
- N: 77x/menit
- S: 36,5 C
- RR: 19x/menit

DS :
- Klien mengatakan produksi Ketidakadekuatan suplai Menyusui tidak efektif
ASI masih sedikit (tidak ASI
adekuat)
- Klien mengatakan takut tidak
bisa memberikan ASI yang
cukup kepada kedua bayinya
karna ASI belum lancar.
DO :
- Bayi tidak rawat gabung
dengan ibu, bayi dirawat di
ruang perinatologi
 DS : -
DO :
- Terdapat luka jahitan post sc
±12 cm, luka horizontal
(mendatar) di bawah
abdomen/daerah simfisis.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d agen pencedera
fisik (luka post op sc)
Menyusui tidak efektif b/d
ketidakefektifan suplai ASI
Efek prosedur invasif
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan nyeri
akut teratasi dengan kriteria
hasil:
- Tidak mengeluh nyeri
- Skala nyeri berkrang
- Klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
menyusui efektif dengan
kriteria hasil:
- Klien dapat memberikan
ASI secara optimal
- Kebutuhan nutrisi bayi
terpenuhi
- Tidak terjadi
pembengkakan pada
mamae
Risiko infeksi
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Observasi TTV
3. Gali pengalaman klien
untuk mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurani nyeri
(relaksasi nafas dalam,
distraksi)
5. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
1. Anjurkan dan ajarkan
teknik breast care
2. Ajarkan ibu untuk
menyusui dengan teknik
yang benar
3. Ajarkan ibu pijat laktasi
4. Anjurkan ibu untuk
mengindari stress, banyak
istirahat, dan makan yang
bergizi serta
menghabiskan porsi
makanan yang disediakan
5. Berikan penkes tentang
makanan yang dapat
memperbanyak produksi
 ASI
Risiko infeksi b/d efek Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kadaan luka
prosedur invasif keperawatan selama 3x24 jam 2. Observasi tanda-tanda
diharapkan tidak terjadi infeksi
infeksi dengan kriteria hasil: 3. Observasi TTV
- Luka jahitan post op 4. Lakukan vulva hygiene
kering
- Luka jahitan post op
tidak mengeluarkan
push/nanah
- Luka jahitan post op
tidak berbau