ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN DISTOSIA DI
KLINIK BIDAN DI KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN 2022

OLEH:

Nama : Ryan Budianto Tambunan

NIM : 2014013
Dosen Pengampu : Bd. Oknalita Simbolon,S.Tr.Keb, M.Tr.Keb

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BARU

PRODI D III KEPERAWATAN JALAN BUKIT INSPIRASI
SIPALAKKI KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
T.A 2020/2022
 TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 34 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pendidikan : SMA
Alamat : Doloksanggul
Pekerjaan : Guru
1. Riwayat Kesehatan
a. Kehamilan saat ini :
Ibu multipara G2P1A0 dengan usia gestasi 37 minggu, mengalami
distosia, mengeluh kenceng-kenceng, pembukaan 3 cm, klien sudah
tampak keletihan, kurang energi, fase laten memanjang 14 jam,
kontraksi setiap 7 menit, serviks kaku, HPHT : 01 Oktober 2021, dan
HPL : 08 Juli 2022.

b. Kehamilan dahulu
Klien mengatakan saat ini adalah kehamilan yang kedua, klien belum
pernah mengalami abortus.
c. Keluhan utama
Klien mengeluh kenceng-kenceng di abdomennya.
d. Riwayat Ginekologi
Menarche : 12 th
Siklus Haid : 28 hari
Teratur/ tidak teratur : Teratur
Sifat darah : Encer
Banyak : 3x ganti pembalut
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Klien mengatakan bahwa ia mengalami
dismenorhoe
e. Riwayat Medis
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti HIV,
diabetes, kanker, ginjal, jantung.
f. Riwayat medis keluarga
Saudara kandung klien pernah mengalami kesulitan melahirkan karena
kelainan HIS
g. Riwayat Pekerjaan
Klien merupakan wanita karir yang bekerja sebagai guru dan harus
menjaga toko setelah pulang bekerja.

2. Pemeriksaan fisik
a. Umum
1) TB : 155 cm
2) BB : sebelumnya : 48 kg, Sekarang : 58 kg
3) TTV :
- TD : 140/100 mmHg HR : 80x/i
- RR : 26x/i T : 36,5
b. Kepala

1) Bentuk kepala Mesochepal, kepala teampak kurang bersih, tidak

terdapat cloasma gravidarum, dan atau benjolan.
2) Pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar tioroid.
3) Pemeriksaan mata tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva anemis, selaput mata pucat (anemia) karena proses
persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning.
4) Telinga simetris, telinga tampak bersih dan tidak ada cairan yang
keluar dari telinga.
5) Pemeriksatidak terdapat polip pada hidung.
c. Kulit
1) Telapak kaki dan tangan tampak kemerahan
2) Jumlah keringat meningkat
3) Kulit berminyak dan berjerawat
4) Terdapat gars-garis putih pada kulit (striae gravidarum)
d. Wajah
1) Pucat
2) Bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada pipi dan dahi (Chloasma
gravidarum).
3) Tidak terlihat adanya oedema
e. Jantung
Murmur jantung sistolik (90% pd wanita hamil) 1/6 atau 2/6 adalah
ringan. Bila murmur sistolik 2/6< harus dilakukan pemeriksaan
lanjutan.
f. Dada
1) Letak payudara simetris
2) Hyperpigmentasi areola mamae
3) Puting susu menonjol
4) Terdapat colostrum
5) Bunyi nafas vesikuler, jenis pernapasan thoracoabdominal
g. Abdomen
1) Inspeksi
- Tidak terdapat bekas luka operasi
- Terdapat Linea nigra di garis tengah perut
- Terjadi M. Rectus abdominis terbelah kiri-kanan pada trisemester
ketiga kehamilan
- Terdapat Striae Gravidarum
- Bising usus berkurang
2) Palpasi
- Tonus meningkat dan terdapat nyeri tekan
- Terdapat strie gravidarum (garis yang terlihat pada kulit perut
wanita hamil)
- Leopold I :-
- Leopold II : Sering dijumpai kesalahan letak
- Leopold III : Bagian terbawah janin belum turun, letak
kepala biasanya kepala masih goyang atau terapung(floating) atau
mengolak diatas pintu atas panggul.
 - Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul
3) Perkusi : reflek lutut +/+
h. Genitalia
1) Tidak terdapat kelainan genetalia, terdapat pengeluaran air
ketuban, adanya kelainan letak anak.
2) Pengkajian genitalia eksterna:warna kemerahan dan peningkatan
vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda
Chandwick ).
3) Pengkajian vagina dan serviks: tidak adanya rabas vagina,
servisitis mukopurulen dan lesi
i. Dengan inersia sekunder
1) Subjektif : Pada keluhan utama : perut mules bagian bawah dan
menjalar sampai kepinggang disertai pengeluaran lendir campur
darah dari alat kelamin ibu
2) Objektif : perut kenceng-kenceng bagian bawah dan menjalar ke
pinggang serta his tidak teratur dengan frekuensi 1 x dalam 7
menit dengan lama 32 detik
3) Anemia ringan
a) Subjektif : ibu mengeluh pusing dan badan lemas
b) Objektif : konjungtiva pucat, kuku agak pucat
c) Penunjang : Hb 9,5 gr%
4) Janin tunggal hasil pemeriksaan leopold 1 – IV : teraba 1 bokong,
1 bagian besar di bagian kanan di bagian kanan dan 1 kepala
5) Janin hidup : hasil pemeriksaan DJJ + : 150 x/ menit
6) Presentasi kepala
hasil pemeriksaan Leopold I – IV : bagian terbawah janin teraba
bulat, keras dan melenting
j. Anus
Tidak ada odema dan nyeri, tidak ada haemoroid pada rectum

3. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

a. Aktivitas/Istirahat
 - Melaporkan keletihan, kurang energi
- Letargi, penurunan penampilan
b. Sirkulasi
- Tekanan darah dapat meningkat
- Mungkin menerima magnesium sulfat untuk hipertensi karena
kehamilan
c. Eliminasi
Distensi usus atau kandung kemih
d. Integritas ego
Sangat cemas dan ketakutan
e. Nyeri/ketidaknyamanan
- Klien menunjukan persalinan palsu di rumah
- Kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai sedang (kontraksi
setiap 7 menit sekali)
- Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (diasfungsi fase laten
primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder)
- Fase laten persalinan dapat memanjang : pembukaan 3 dalam 14 jam
- Tonus istrahat miometrial mungkin 8 mm Hg atau kurang dan
kontraksi dapat terukur kurang dari 30 mm Hg atau dapat terjadi
masing-masing lebih dari 5 menit. Sedangkan, tonus istrahat dapat
lebih besar dari 15 mm Hg, pada peningkatan kontraksi 50 sampai
85 mm Hg dengan peningkatan frekuensi dan penurunan intensitas.
f. Keamanan
- Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam
upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi
kepala.
- Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara atau
kurang dari 2 cm/jam pada multipara (penurunan dengan durasi
yang lebih lama (protracted). Tidak ada kemajuan yang terjadi
dalam 1 jam atau lebih untuk nulipara atau dalam 30 menit pada
multipara (penghentian penurunan)
- Serviks kaku/tidak siap.
 - Dilatasi kurang dari 1,2 cm/jam pada primipara atau kurang dari
1,5 cm/jam untuk multipara, pada (fase aktif protraksi)
g. Seksualitas
- Dapat primigravida atau grand multipara
- Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi
multipel, janin besar, atau grand multriparitis.
- Dapat mengalami tumor uterus tidak teridentifikasi.
h. Nutrisi dan cairan
Klien mengalami penurunan nafsu makan (1 kali/ hari), frekuensi
minum klien juga mengalami penurunan (3 gelas/ 8 jam). Klien
mengalami pengeluaran air ketuban yang banyak.
i. Nyeri
j. Gangguan ketidaknyamanan dan nyeri pada daerah pinggang karena
kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit
selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. Skala nyeri klien
adalah 9, durasi dan awitan nyeri yang dialami klien setiap 7 menit
sekali saat kontraksi dan berakhir setelah kontraksi.
k. Personal hygiene
Klien mandi 1x/sehari, sikat gigi 2x/sehari

1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi uterus, kontraksi tidak
efektif.
2. Cedera, resiko tinggi terhadap maternal (ibu) berhubungan dengan
penurunan tonus otot/pola kontraksi otot, obstruksi mekanis pada
penurunan janin, keletihan maternal.
3. Cedera resiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan persalinan
lama, malpresentasi janin, hipoksia/ asidosis jaringan, abnormalitas
pelvis ibu.
4. Keletihan berhubungan dengan faktor fisiologis ; kehamilan
5. Ansietas berhubungan dengan persalinan dan kurang informasi.
ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Keperawatan

1 DS : Nyeri b/d intensitas kontraksi
- Pasien mengeluh kenceng- uterus, kontraksi tidak efektif
kenceng di abdomennya
- Pasien mengeluh perut
mules bagian bawah dan
menjalar ke pinggang
DO :
- Klien mengalami kontraksi
intermiten sampai regular
setiap 7 menit sekali selama
30 detik dengan skala nyeri
9.
- TTV
TD : 140/100
Nadi : 80x/ menit
RR : 26x/ menit
Suhu : 36,5 C
2 DS : Resiko tinggi cedera maternal
- Pasien mengeluh (ibu) b/d pola kontraksi otot,
merasakan kenceng- keletihan maternal.
kenceng
- Pasien mengeluh keletihan
- Pasien mengeluh pusing
DO :
- Fase laten memanjang
sampai 14 jam pada kala 1
- Kontraksi setiap 7 menit
selama 32 detik
 - Serviks kaku disertai
pengeluaran lendir campur
darah
- Hb rendah 9,5 gr
- Konjungtiva pucat, kuku
agak pucat
- TD tinggi 140/100 mmHg
3 DS : Cedera resiko tinggi terhadap
janin b/d penekanan kepala pada
DO : panggul, partus lama.
- DJJ + : 150 x/ menit
- Konjungtiva pucat, kuku
agak pucat
- TD tinggi 140/100 mmHg
- Fase laten memanjang
sampai 14 jam pada kala 1
- Kontraksi setiap 7 menit
selama 32 detik
- Serviks kaku disertai
pengeluaran lendir campur
darah
4 DS : Keletihan berhubungan dengan
- Pasien mengatakan dirinya faktor fisiologis ; kehamilan
lemas.
- Fase laten memanjang 14
jam
DO :
- Pasien tampak keletihan.
- Pasien terlihat kurang
energy.
- Pasien terlihat pucat dan
lemah.
 5 DS : Ansietas b/d persalinan dan kurang
- Pasien mengeluh pusing informasi.
dan badan lemas
- Pasien mengatakan cemas
dan takut akan terjadi hal
buruk.
DO :
- Wajah pasien tampak
pucat
- Pasien tampak
kebingungan

1.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri Setelah dilakukan - Menentukan sifat, lokasi,
berhubungan intervensi selama 1x24 jam dan durasi nyeri.
dengan intensitas kebutuhan rasa nyaman - Kaji intensitas nyeri ibu
kontraksi uterus, pasien terpenuhi dengan dengan skala nyeri
kontraksi tidak kriteria hasil : - Berikan lingkungan yang
efektif - Nyeri yang dirasakan nyaman, tenang dan
klien menurun dari 9 aktivitas untuk
menjadi 3 mengalihkan nyeri
- Klien tampak rileks - Bantu klien dalam
- Kontraksi uterus efektif menggunakan metode
- Ada kemajuan relaksasi dan jelaskan
persalinan yang baik prosedur.
 - Tinjau kembali
penggunaan metode
relaksasi.
- Kuatkan dukungan social/
dukungan keluarga.
- Berikan sedative sesuai
dosis yang telah ditentukan
dokter
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan - Tinjau ulang riwayat
cedera maternal keperawatan selama 3 jam persalinan,awitan dan
(ibu) berhubungan diharapkan resiko cereda durasi
dengan pola pada pasien berkurang. - Catat waktu/jenis obat,
kontraksi otot, hindari pemberian
keletihan narkotik dan anastesi blok
maternal. epidural sampai serviks
dilatasi 4 cm
- Evaluasi tingkat keletihan
yang menyertai,serta
aktifitas dan istirahat,
sebelum awitan
persalinan
- Evaluasi tingkat keletihan
yang menyertai,serta
aktifitas dan istirahat,
sebelum awitan
persalinan
- Kaji pola kontraksi uterus
secara manual atau secara
elektronik
- Catat kondisi serviks,
pantau tanda amnionitis,
catat peningkatan suhu
 atau jumlah sel darah
putih, catat bau dan rabas
vagina
- Catat penonjolan, posisi
janin dan presentase janin
- Anjurkan klien berkemih
setiap1-2 jam, kaji
terhadap penuhan
kandung kemih diatas
simfisis pubis
- Tempatkan klien pada
posisi rekumben lateral
dan anjurkan tirah baring
atau ambulasi sesuai
toleransi
- Bantu dengan persiapan
seksio sesaria sesuai
indikasi untuk malposisi,
- Siapkan untuk
melahirkan dengan forsep
(bila perlu)
3 Cedera resiko Setelah dilakukan - Kaji denyut jantung janin
tinggi terhadap intervensi selama 1x24 jam secara manual dan
janin cedera pada janin dapat elektronik,dan kaji irama
berhubungan dihindari dengan kriteria jantung janin.
dengan penekanan hasil: - Perhatikan tekanan uterus
kepala pada - DJJ dalam batas selama istirahat dan fase
panggul, partus normal. kontraksi melalui kateter
lama. - Kemajuan persalinan tekanan intrauterus bila
baik. tersedia
- Perhatikan frekuensi
kontaksi uterus. Beri tahu
 dokter bila frekuensi dua
menit atau kurang
- Kaji malposisi dengan
menggunakan manuver
Leopold dan temuan
pemeriksaan
internal.tinjau ulang hasil
USG
- Pantau penurunan janin
pada jalan lahir dalam
hubungannya dengan
kolumna vertebralis iskial
- Perhatikan warna dan
jumlah cairan amnion bila
pecah ketuban
- Perhatikan bau dan
perubahan warna cairan
amnion pada pecah
ketuban lama. Dapatkan
kultur bila temuan
abnormal
- Berikan antibiotik pada
klien sesuai indikasi
- Siapkan untuk melahirkan
pada posisi posterior,bila
janin gagal memutar dari
oksiput posterior ke
anterior
- Siapkan untuk kelahiran
secara sesaria bila
presentasi bokong terjadi
4 Keletihan Setelah dilakukan tindakan - Monitoring sumber energy
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 yang adekuat.
dengan faktor jam maka kebutuhan aman - Konsultasi dengan ahli
fisiologis ; nyaman pada pasien dapat gizi untuk meningkatkan
kehamilan. terpenuhi dengan criteria asupan makanan yang
hasil berenergi tinggi.
- Pasien tampak lebih - Monitoring pola tidur dan
segar lamanya istirahat pasien.
- Pasien terlihat lebih - Bantu aktivitas sehari- hari
berenergi sesuai dengan kebutuhan.
5 Ansietas Setelah dilakukan tindakan - Jelaskan semua prosedur
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 dan apa yang akan
dengan persalinan jam maka kebutuhan aman dirasakan selama
dan kurang nyaman pada pasien dapat prosedur.
informasi terpenuhi dengan criteria - Anjurkan pengungkapan
hasil : perasaan
- Pasien mengatakan - Berikan kesempatan
cemas dan takut akan kepada pasien untuk
terjadi hal buruk. memberi masukan pada
- Pasien tampak proses pengambilan
kebingungan. keputusan
- Instruksikan pasien
menggunkan teknik
relaksasi napas dalam.
- Minta orang tua atau
suami untuk menemani
pasien untuk mengurangi
rasa cemas.
1.4 Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri b/d 1. Menentukan sifat, S : klien mengatakan
intensitas lokasi, dan durasi nyeri bahwa nyerinya
kontraksi uterus, 2. Mengkaji intensitas berkurang setelah
kontraksi tidak nyeri ibu dengan skala diberikan tindakan
efektif. nyeri untuk mengupayakan
3. Memberikan rasa nyaman dengan
lingkungan yang relaksasi.
nyaman, tenang dan O : pasien masih pucat
aktivitas untuk A : masalah sebagian
mengalihkan nyeri teratasi
4. Membantu klien dalam P :mengajak pasien terus
menggunakan metode melakukan teknik
relaksasi dan jelaskan relaksasi yang telah
prosedur. diajarkan bila nyeri
5. Meninjau kembali terasa
penggunaan metode
relaksasi.
6. Menguatkan dukungan
social/ dukungan
keluarga.
7. Memberikan sedative
sesuai dosis yang telah
ditetntukan dokter.
2 Cedera,resiko 1. Meninjau ulang
tinggi terhadap riwayat S : pasien mengatakan
maternal(ibu) b/d persalinan,awitan dan lemas dan tidak mempu
penurunan tonus durasi mengejan dengan
otot/poa kontraksi 2. Mencatat waktu/jenis tenaga penuh
obat, hindari O : pasien terlihat pucat
 pemberian narkotik A : masalah belum teratasi
dan anastesi blok P : akan dilakukan tindakan
epidural sampai serviks secio caesaria atau
dilatasi 4 cm persalinan dengan forsep
3. Mengevaluasi tingkat
keletihan yang
menyertai,serta
aktifitas dan istirahat,
sebelum awitan
persalinan
4. Mengkaji pola
kontraksi uterus secara
manual atau secara
elektronik
5. Mencatat kondisi
serviks, pantau tanda
amnionitis, catat
peningkatan suhu atau
jumlah sel darah putih,
catat bau dan rabas
vagina
6. Mencatat
penonjolan,posisi janin
dan presentase janin
7. Menganjurkan klien
berkemih setiap1-2
jam, kaji terhadap
penuhan kandung
kemih diatas simfisis
pubis
8. Menempatkan klien
pada posisi rekumben
 lateral dan anjurkan
tirah baring atau
ambulasi sesuai
toleransi
9. Membantu dengan
persiapan seksio
sesaria sesuai indikasi
untuk malposisi
10. Menyiapkan untuk
melahirkan dengan
forsep (bila perlu)
3 Cedera resiko 1. Mengkaji denyut S : pasien mengatakan lemas
tinggi terhadap jantung janin secara dan tidak mempu
janin b/d manual dan mengejan dengan
penekanan kepala elektronik,dan kaji tenaga penuh
pada panggul, irama jantung janin. O : pasien terlihat pucat
partus lama 2. Memperhatikan A : masalah belum teratasi
tekanan uterus selama P : apabila status janin
istirahat dan fase meragukan dilakukan
kontraksi melalui sesaria
kateter tekanan
intrauterus bila tersedia
3. Memperhatikan
frekuensi kontaksi
uterus. Beri tahu dokter
bila frekuensi dua menit
atau kurang
4. Mengkaji malposisi
dengan menggunakan
manuver Leopold dan
temuan pemeriksaan
 internal.tinjau ulang
hasil USG
5. Memantau penurunan
janin pada jalan lahir
dalam hubungannya
dengan kolumna
vertebralis iskial
6. Memperhatikan warna
dan jumlah cairan
amnion bila pecah
ketuban
7. Memperhatikan bau
dan perubahan warna
cairan amnion pada
pecah ketuban lama.
Dapatkan kultur bila
temuan abnormal
8. Memberikan antibiotik
pada klien sesuai
indikasi
9. Menyiapkan untuk
melahirkan pada posisi
posterior,bila janin
gagal memutar dari
oksiput posterior ke
anterior
10. Menyiapkan untuk
kelahiran secara sesaria
bila presentasi bokong
terjadi
4 Keletihan b/d 1. Memonitoring sumber S :Pasien mengatakan
faktor fisiologis, energy yang adekuat. keadaannya makin
kehamilan. 2. Mengkonsultasikan membaik.
kepada ahli gizi untuk O :Pasien terlihat tidak
meningkatkan asupan pucat dan mampu
makanan yang melakukan aktivitas
berenergi tinggi. ringan.
3. Memperhatikan pola A :Intervensi terlaksana
tidur dan lamanya namun masih sebagian.
istirahat pasien. P :Lanjutkan intervensi
4. Membantu atau dalam masalah
meminta orang terdekat keletihan.
pasien untuk membantu
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan
kebutuhan.
5 Ansietas b/d 1. Menjelaskan semua S :Pasien mengatakan
persalinan dan prosedur dan apa yang masih sedikit khawatir.
kurang informasi. akan dirasakan selama O :Pasien sudah mampu
prosedur. mengurangi
2. Menganjurkan kekhawatirannya
pengungkapan perasaan dengan teknik relaksasi.
3. Memberikan A :Intervensi terlaksana
kesempatan kepada sebagian.
pasien untuk memberi P :Lanjutkan intervensi
masukan pada proses pengurangan ansietas.
pengambilan keputusan
4. Menginstruksikan
pasien menggunkan
teknik relaksasi napas
dalam.
5. Meminta orang tua atau
suami untuk menemani
pasien untuk
mengurangi rasa cemas.