ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRANATAL)

PADA PASIEN NY,N G3P2A0 HAMIL 39 MINGGU DENGAN KETUBAN

PECAH DINI
DI RUANG VK, RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA

Disusun Oleh:
Nama : Frenylinsya Walalohun
NIM : 2208098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2022/2023
 PENGKAJIAN INTRANATAL

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 36 tahun
3. Alamat : Klampisan 3/2, Ngaliyan Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SMA
9. Status Obstetri : G3 P2 A0 hamil 39 minggu dengan KPD

Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. M
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat : Klampisan 3/2, Ngaliyan Semarang

B. Keluhan utama
Pasien datang ke IGD G3P2A0 hamil 39 minggu mengeluh keluar cairan
warna jerni dari jalan lahir sejak jam 11.00 wib, rembes(+), kencang-
kencang (+), gerak janin masih dirasakan,
C. Riwayat persalinan sekarang
1. Mulai tanda tanda persalinan
a. Kontraksi : teratur , ringan berkala 30 detik, jarak 30
menit sekali
b. Pengeluaran darah lender pervaginam : pengeluaran cairan
berwarna merah muda
c. Cairan ketuban : belum ada keluarnya cairan ketuban,
selaput ketuban +/-
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda vital : TD : 137/85 mmHg, N: 81x/mnt R:20x/mnt
S: 360C
c. Kontraksi : teratur, his 4x15”x30”
 d. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I :Tinggi fundus uteri 32 cm, teraba bagian
bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala teraba 4/5 bagian
Leopold IV :Bagian terendah sudah masuk pintu atas
panggul (divergen)
e. Pemeriksaan DJJ : 142 x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali jam: 19.05
1) Hasil pembukaan serviks : 2 cm
2) Presentasi : kepala
3) Kondisi amnio : masih teraba penuh
4) Lainnya : Dinding vagina licin, portio lunak

D. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi : tidak ada sesak napas
2. Nutrisi
Asupan makanan : terakhir makan jam 19.00 jumlah 1 porsi
habis.
Keluhan : tidak ada keluhan
Keinginan untuk makan : normal.
3. Cairan
Asupan cairan : air putih, jumah 500 ml
Kemampuan untuk minum : baik
Keinginan untuk minum : normal
4. Eliminasi
Bab terakhir : 27/06/2023, jam 04.20 konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan
BAK terakhir : 28/06/2023, jam 18.20,cairan
berwarna jernih, tidak ada keluhan BAK
Keinginan untuk BAK/BAB
5. Kenyamanan
Nyeri dirasakan saat kontraksi datang.
P : nyeri kontraksi
Q : rasanya seperti diremas
R : Perut bagian bawah dan menyebar ke daerah punggung dan paha
S : Skala nyeri :
T : timbul sewaktu- waktu saat atau setelah his

6. Pengetahuan : klien sudah paham dan mengerti dengan posisi yang

baik dan teknik meneran saat bersalin

E. Riwayat Kehamilan
1. HPHT : 26/09/2022
2. HPL : 03/07/2023
3. Persalinan lalu : klien hamil anak ke tiga
Anak ke Jenis Cara BB lahir Keadaan Umur
kelamin lahir
Ke-Satu L Spontan 3,200 Sehat 12 tahun

Ke-dua P Spontan 2,800 Sehat 8 tahun

Ke- tiga L Spontan 3,390 Sehat 0 bln

4. Kunjungan antenatal :
Klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di Klinik
terdekat Klien memeriksakan kehamilannya satu kali/ bulan dan sudah
1 bulan terakhir ini klien periksa kandungan 2 minggu sekali di rumah
sakit wira tamtama semarang.
5. Masalah pada kehamilan sekarang :
Tidak ada masalah
6. Masalah kehamilan sebelumnya
Tidak ada masalah pada kehamilan pertama dan kedua
7. Apakah mengikuti kelas prenatal
Tidak pernah
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan
Klien telah mempersiapkan semua kebutuhan bayi baru lahir. dan
sudah menyiapkan diri menjadi seorang Ibu
9. Masalah dalam persalinan yang lalu
klien mengatakan tidak ada masalah pada persalinan sebelumnya.
10. Penyakit yang diderita ibu
Klien tidak ada riwayat penyakit
11. Penggunaan obat obatan selama kehamilan
Mendapat vitamin dari dokter
12. Alergi
Tidak ada alergi
13. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lain
Tidak mengkonsumsi
14. Adakah penggunaan pemacu persalinan
Tidak ada
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan
Ibu dan keluarga mengatakan melahirkan adalah hal normal.
16. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Klien mengatakan saat persalinan ingin di temani oleh suami dan
minta di doakan semoga persalinan ke tiga ini berjalan dengan baik,
dan juga ibu dan anak selamat
17. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kesehatan kronis.
A. Data Awal
Kala I
1. Pasien masuk kamar bersalin tanggal 27 juni 2023 jam 23.45 WIB,
keluar cairan dari jalan lahir
2. Pasien nampak cemas dan meringis kesakitan
3. Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
4. Hasil periksa dalam : pembukaan 1 cm, kk (-), kep ↓ masih tinggi,
terbawa cairan

B. Kala Persalinan
Kala II
1. Mulai persalinan : Tanggal 28 januari 2023 Jam 22.55 WIB
2. Tanda dan gejala : Pasien mengatakan mules, perut nyeri hingga ke
punggung, disertai pengeluaran lendir bercampur darah, pasien
tampak cemas, hasil pemeriksaan dalam didapatkan presentasi
terbawah janin adalah kepala, ketuban sudah pecah, klien memasuki
kala II dan dipimpin persalinan
3. Tanda tanda vital : TD : 127/80 mmHg, Nadi : 80x/mnt, Suhu : 36o
C, RR : 20x/mnt
4. Lama kala II : 30 menit
5. Keadaan Psikosioal : Ibu tampak cemas dan kesakitan
6. Tindakan : Memberikan suport, melakukan monitor his,
menganjurkan untuk miring kiri, menganjurkan untuk relaksasi nafas
dalam

C. Observasi Kemajuan Persalinan

Tgl/ Jam Kontraksi Uterus DJJ VT

28/06/2023 10’ ada 2 x his 135x/menit 2 cm
lamanya 10”
19.05 WIB
28/06/2023 10 ada 2 x his 124x/menit 3 cm
21. 30 lamanya 15
WIB
28/06/2023 10 ada 4 x his 142x/menit 10 cm
22. 55 lamanya 30 Lengkap
WIB

D. Data Fokus Kala I

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan : -Pasien tampak cemas, kesakitan
 - Perut kencang - Ekspresi wajah meringis, menahan
- Nyeri sampai tembus ke rasa sakit pada saat his
punggung - Kontraksi 2x dalam 10’ lamanya
10”
- Perut tampak tegang saat his
- Hasil periksaan dalam
- Pembukaan 2 cm
- Presentasi kepala
- Pengeluaran lendir
bercampur darah

ANALISA DATA KALA I

No Data Fokus Etologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan sakit perut sampai ke dilatasi serviks Nyeri
punggung melahirkan
DO : (D.0079)
- Ekspresi wajah meringis kesakitan pada saat
kontraksi.
P : nyeri kontraksi
Q : rasanya seperti diremas
R : Perut bagian bawah dan menyebar ke daerah
punggung dan paha
S : Skala nyeri : 7
T : timbul saat atau setelah his

2 DS : pasien mengatakan khawatir dengan Kekhawatiran Ansietas

persalinan yang di hadapi mengalami (D.0080)
DO : kegagalan
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak takut

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I :

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 7 (D.0079)
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan dibuktikan
dengan pasien mengatakan khawatir (D.0080)

Perencanaan Kala I
DX TGL/JAM DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN
 KEPERAWATAN SLKI SIKI
I 28/06/202 1. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
3 melahirkan tindakan asuhan (I.08238)
19.05 berhubungan keperawatan - Identifikasi lokasi,
WIB dengan dilatasi selama 1 x 24 karakteristik,
serviks menit diharapkan durasi,frekuensi,
dibuktikan Nyeri melahirkan kualitas, intensitas
dengan berkurang dengan nyeri
mengeluh KH : - Identifikasi skala
nyeri, ekspresi Tingkat Nyeri nyeri
wajah (L.08066) - Berikan teknik
meringis, skala 1. Keluhan nyeri relaksasi nafas
nyeri 7 menurun dalam
(D.0079) 2. Klien meringis - Jelaskan
menurun penyebab,periode,
3. Klien gelisah dan pemicu nyeri
menurun - Ajarkan teknik
4. Uterus teraba nonfarmakologis
membulat untuk mengurangi
menurun nyeri
Status Intrapartum
(L.07060)
1. Nyeri dengan
kontraksi
menurun
2. Nyeri
punggung
menurun
II 28/06/202 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Anesietas
3 berhubungan tindakan asuhan (I.09314)
dengan keperawatan - Identifikasi saat
 kekhawatiran selama 1 x 8 jam tingkat anesietas
19.05 mengalami diharapkan berubah(mis.
kegagalan Ansietas berkurang Kondisi, waktu,
dibuktikan dengan dengan KH : stresor)
pasien mengatakan Tingkat Ansietas - Pahami situasi
khawatir (L.09093) yang membuat
1. Verbalisasi anesietas
khawatir - Dengarkan
akibat kondisi dengan penuh
yang dihadapi perhatian
menurun - Latih kegiatan
2. Perilaku pengalihan
gelisah untuk
menurun mengurangi
3. Perilaku ketegangan
tegang - Latih teknik
menurun relaksasi

Implementasi Kala I
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi NAMA
28/06/2023 1. Mengkaji PRST S: freni
19.05 2. Mengajarkan relaksasi - Klien mengatakan perut bagian
nafas dalam saat his bawah semakin sakit dan punggung
I 3. Menjelaskan masih nyeri
penyebab,periode, dan
pemicu nyeri O:
4. Mengajarkan teknik - Pasien tampak meringis kesakitan
nonfarmakologis untuk
P : nyeri kontraksi
mengurangi nyeri yaitu
Q : rasanya seperti diremas
miring kanan kiri
R : Perut bagian bawah dan menyebar
ke daerah punggung dan paha
S : Skala nyeri : 7
T : timbul saat atau setelah his
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
28/06/23 1. Mengkaji saat tingkat S: freni
19.05WIB anesietas berubah - Pasien mengatakan khawatir daan
2. Memahami situasi yang cemas sedikit berkurang
membuat anesietas
3. Mendengarkan dengan O:
penuh perhatian - Pasien tampak tenang dan
4. Melatih pengalihan nyaman
untuk mengurangi - pasien mengerti tentang apa yang
ketegangan disampaikan
5. Mengajarkan relaksasi
A : Masalah teratasi
nafas dalam
P : Rencana dilanjutkan

E. Data Fokus Kala II

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan :
- Perut mules
- Masih nyeri di area perut
bawah dan punggung
- Perineum terasa tertekan
- Pasien tampak meringis kesekitan
- Perineum tampak menonjol dan
anus dan vulva membuka
- Kontraksi 3 x 10’ lamanya 20”
- Perut tampak tegang saat his
- Hasil pemeriksaan dalam
- Pembukaan lengkap
- Kulit ketuban (-)
- Portio tidak teraba.
- Presentase kepala.
- Penurunan H.II (+)
- Adanya lendir bercampur
darah
- Tanda-tanda vital : TD:
128/74 mmHg, N :
83x/menit, RR : 20 x/menit,
S : 36,°C.
 - Pasien tampak gelisah

Analisa Data Kala II

No Data Fokus Etologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan sakit perut dan mules Pengeluaran Nyeri
DO : janin melahirkan
- Ekspresi wajah meneran, berteriak meringis (D.0079)
kesakitan pada saat his.
- Uterus teraba membulat
- Perineum terasa tertekan
- Tekanan darah 127/74 mmHg
- Frekuensi nadi meningkat 80x/mnt

Diagnosa Keperawatan Kala II

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079)

Perencanaan Kala II
DX TGL/JAM DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN SLKI SIKI
I 28/06/202 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2 berhubungan tindakan asuhan (I.08238)
dengan dilatasi keperawatan - Identifikasi lokasi,
22.55 serviks dibuktikan selama 1 x 60 karakteristik,
WIB dengan mengeluh menit diharapkan durasi,frekuensi,
nyeri, ekspresi Nyeri melahirkan kualitas, intensitas
wajah meringis, berkurang dengan nyeri
skala nyeri 7 kriteria hasil : - Identifikasi skala
(D.0079) Tingkat Nyeri nyeri
(L.08066) - Berikan teknik
1. Keluhan nyeri relaksasi nafas
menurun dalam
2. Klien meringis - Jelaskan
 menurun penyebab,periode,
3. Klien gelisah dan pemicu nyeri
menurun - Ajarkan teknik
4. Perineum nonfarmakologis
terasa tertekan untuk mengurangi
menurun nyeri
5. Uterus teraba
membulat
menurun
Status Intrapartum
(L.07060)
1. Nyeri dengan
kontraksi
menurun
2. Nyeri
punggung
menurun

Implementasi Kala II
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
28/06/2022 1. Mengkaji pqrst S: freni
2. Mengajarkan relaksasi - Klien mengatakan perut bagian
22.05 nafas dalam saat his bawah semakin sakit dan punggung
3. Menjelaskan masih nyeri
I penyebab,periode, dan
pemicu nyeri O:
4. Mengajarkan teknik - Pasien tampak meneran kesakitan
nonfarmakologis untuk - Pasien tampak gelisah
mengurangi nyeri yaitu - P : setelah timbul his
miring kanan kiri Q: kuat seperti mencengkeram
R : diperut bagian bawah, kadang
menyebar sampai ke punggung
S : Skala 7
T :saat atau setelah his
- Tanda-tanda vital : TD:
128/74mmHg, N : 83 x/menit
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ke kala III

F. Data Fokus Kala III

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan :
- Rasa ingin mengejan
- Plasenta lahir jam 23.10
- Cara lahir plasenta :spontan
- Karakteristik plasenta :
bundar diameter 18cm, tebal
2,5 cm.
- Lama kala : 5 menit
- .
- Tanda-tanda vital : TD:
127/80 mmHg, N :
80x/menit, RR : 20 x/menit,
S : 36 °C.
-

Analisa Data Kala III

No Data Fokus Etologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan Involusi Ketidaknyamanan
- Mengeluh tidak nyaman diarea jahitan uterus, proses Pasca Partum
perineum pengembalian
ukuran rahim
DO : ke ukuran
- Pasien tampak meringis semula
- Terdapat luka episotomi
- Pasien tampak berkeringat

Diagnosa Keperawatan Kala III

1. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan Involusi uterus,
proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula (D.0075)

Perencanaan Keperawatan Kala III

DX TGL/ DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI SIKI
 JAM KEPERAWATAN
I 28/06/20 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan Perawatan
Pasca Partum b.d
23. tindakan keperawatan pascapersalinan
Involusi uterus,
23.05 proses selama 1 x 4 jam (I.07225)
pengembalian
WIB Ketidaknyamanan - Monitor ttv
ukuran rahim ke
ukuran semula pasca partum - monitor keadaan
(D.0075)
berkurang dengan lochea
keluhan utama : - Periksa robekan
Status Pasca Partum di perineum
(L.07062) (kemerahan,ede
1. Sirkulasi perifer ma,ekimosis,pen
meningkat geluaran,penyatu
2. Pemulihan an,jahitan)
perineum - Monitor nyeri
meningkat - Dukung ibu
3. Pemulihan insisi untuk melakukan
meningkat ambulasi dini
4. Aktivitas fisik - Berikan
meningkat kenyamanan
5. Nyeri insisi pada ibu
menurun Edukasi perawatan
perineum
(I.12430)
- Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
- Identifikasi
pengetahuan ibu
tentang
 perawatan
perienal
pascapersalinan
- Berikan
kesempatan
untuk bertanya
- Jelaskan
prosedur
perineal hygine
yang benar
- Jelaskan tanda
tanda infeksi
- Anjurkan selalu
menjaga area
genital agar
tidak lembab
- Anjurkan
menggunakan
air bersih saat
membersihkan
perineum

Implementasi Keperawatan Kala III

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
28/06/202 1. Memonitor ttv S: freni
3 - Pasien mengatakan
2. Memonitor keadaan lochea
23.05 masih nyeri di area
WIB 3. Memeriksa robekan di perineum jahitan
- Pasien mengatakan
(kemerahan,edema,ekimosis,pengeluara
lega karena bayi
n,penyatuan,jahitan) sudah lahir
- Pasien mengatakan
4. Memonitor nyeri
paham tentang
5. Mendukung ibu untuk melakukan edukasi yang
 ambulasi dini diberikan
6. Mengidentifikasi kesiapan dan O:
kemampuan menerima informasi - TD : 128/80 mmHg,
N : 80x/mnt, S: 36,o
7. Menjelaskan prosedur perineal hygine C, RR : 20x/mnt
yang benar - Tidak ada perdarahan
- Plasenta dan bayi
lahir lengkap
- Ada edema karena
jahitan
- Pasien tampak
meringis karena
masih nyeri
- Pasien tampak paham
tentang edukasi yang
diberikan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
kala IV

G. Data Fokus Kala IV

Data Subjektif Data Objektif

DS : Pasien mengatakan
- Masih nyeri setelah dijahit
- Sudah lega karena bayi lahir
- bayi lahir 28 Juni 2023, jam
23.05 wib
- jenis kelamin laki-laki
- BB Bayi : 3,390
- PB Bayi: 49cm
- LK: 33, LP: 26, LD: 32, LLK: 10
- Suhu: 36ͦc
- Perawatan tali pusat: By Ny N
telah dilakukan perawatan tali
pusat oleh bidan
- Perawatan mata: telah dilakukan
pemberian obat tetes mata oleh
bidan
- Pemberian suntik vit k kepada
bayi Ny N
- Pasien masih tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak lelah
- Keluar darah ± 100 cc
- TD : 127/80 mmHg, N :
80x/menit, S: 36,5o C, RR :
 20x/mnt
- Pasien tampak lega

Analisa Data Kala IV

Data Fokus Etiologi Problem
DS : Pasien mengatakan Pengeluaran Janin Nyeri Melahirkan
masih nyeri di area
jahitan pascapersalinan

DO : Pasien tampak
meringis

Diagnosa Keperawatan Kala IV

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin d.d nyeri di area
jahitan (D.0079)

Perencanaan Keperawatan Kala IV

DX TGL/ DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN SLKI SIKI
I 28/06/20 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Perawatan perineum
b.d pengeluaran
23 tindakan asuhan (I.07226)
janin (D.0079)
23.05 keperawatan selama 1 - Inspeksi insisi
x 2 jam diharapkan atau robekan
Nyeri melahirkan perineum
berkurang dengan - Pertahankan
Kriteria Hasil : perineum tetap
Tingkat Nyeri kering
(L.08066) - Berikan posisi
1. Keluhan nyeri yang nyaman
jahitan - Bersihkan area
menurun perineum secara
2. Klien meringis teratur
menurun - Berikan
pembalut yang
menyerap air
- Ajarkan pasien
 dan keluarga
mengobservasi
tanda abnormal
pada
perinum(mis:
infeksi,
kemerahan)
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
(ketoprofen 200
mg x 1)

Implementasi Keperawatan Kala IV

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
28/06/202 1. Mempertahankan perineum tetap kering S: freni
3 - Pasien mengatakan
2. Memberikan posisi yang nyaman
23.40 masih sedikit nyeri
WIB 3. Membersihkan area perineum secara teratur di area jahitan
- Pasien mengatakan
4. Memberikan pembalut yang menyerap air
sedikit nyaman
5. Mengajarkan pasien dan keluarga
O:
mengobservasi tanda abnormal pada - Pasien paham
perinum(mis: infeksi, kemerahan) tentang
mengobservasi
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik tanda abnormal
(ketoprofen 200 mg x 1) - Tampak nyaman
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi luka
perineum