ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL

DARI SKALA 1 SAMPAI 4

Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Pendidikan Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH:

Nama : Fadilla Intan Rahmadani

NIM : 13404322129

Kelas: 2C

Dosen Pengampu:

Vera

PROGRAM STUDI DIPLOMA (D3)

AKADEMIK KEPERAWATAN KESDAM IM

BANDA ACEH

2023
1. Pengkajian Keperawatan
Seorang perempuan berusia 27 tahun dengan usia
kehamilan 9 bulan lebih, mengeluh merasakan nyeri pada perut
(kenceng-kenceng), nyeri seperti ditusuk-tusuk di perut bagian
bawah dengan skala 7, nyeri dirasakan mulai pukul 05.00 WIB dan
terasa jarang, pasien mengatakan keluar cairan ketuban merembes
warna jernih melalui kemaluan (jalan lahir) saat kencing pada jam
05.00, pada jam 10.00 pasien merasakan nyeri yang sangat hebat
kemudian pasien di bawa oleh suami pasien ke bidan terdekat
untuk memeriksakan kondisi kandungan pasien, pada pukul 13.00
pasien di rujuk oleh bidan desa ke rumah sakit untuk melakukan
persalinan, di rumah sakit pasien masuk ke ruang MNE untuk
observasi keadaan pasien dan pada pukul 14.00 pasien di antar
oleh perawat ke ruang VK (Ruang Bersalin) untuk tindakan
persalinan.

1. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis : 004101102
Inisial Pasien : Ny. Maria
Usia : 27 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal Pengkajian : 30 September 2023
umber Informasi : Pasien dan Keluarga
Diagnose keperawatan : Persalinan Normal

2. Riwayat Keluarga
Keturunan Kembar : Ada
Dari pihak : Suami
Siapa : Budhe
 Penyakit Keturunan : Tidak ada
Penyakit lain yang ada dalam pihak siapa
Nama penyakit : Tidak ada
Yang diderita : Tidak ada
Kapan diderita : Tidak ada
Program pengobatan : Tidak ada

3. Keadaan Psikososial
Kehamilan diharapkan : Sangat diharapkan
Dilanjutkan / Tidak : Dilanjutkan
Direncanakan / Tidak : Direncanakan
Senang : Sangat senang
Menerima : iya
Menimbulkan masalah : Tidak
Harapan terhadap kehamilan
Jenis kelamin : Apapun yang diberikan allah
Penolong : Bidan
Tempat pertolongan : Rumah Sakit
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
4. Latar belakang budaya
Makanan pantangan : Tidak ada
Penolong persalinan : Bidan dan Dokter
Lain-lain : Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Pasien
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compoosmentis
GCS : 4-5-6
 Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36,2°C
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 155 cm

6. tahapan persalinan :
a) Kala 1 : HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30
detik dengan
b) frekuensi kuat, Pemeriksaan Leopold : Leopold 1 TFU :
Teraba 2 jari
c) dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri
teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong
janin), Leopold II: Saat di palpasi bagian kiri teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin
(ekstremitas) di sepanjang sisi kanan, Leopold III : Di
palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala), Leopold IV : Di palpasi teraba sudah
masuk PAP, DJJ : 144x/ menit, cairan ketuban
merembes pada jam 05.00 WIB, pemeriksaanVT sudah
masuk ke pembukaan 8
d) Kala 2 : Ibu semakin sering mengejan, presentasi kepala
bayi sudah
e) masuk ke perineum, bayi lahir pukul 14.30
f) Kala 3 : Plasenta keluar pukul 14.40 disertai dengan
keluarnya darah
g) sebanyak 50 cc
 h) Kala 4 : Tidak terjadi perdarahan / tidak ada tanda-tanda
Hemoragig
i) Post Partum (HPP) pada ibu, kondisi ibu baik, ibu tidak
tampak pucat.

7. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Pasien mengatakan Kontraksi Nyeri Akut
kencengkenceng

P : Pasien Uterus
mengatakan
kencengkenceng
Adekuat
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
Kontraksi Uterus
R : Di bagian perut Kuat

S : Skala nyeri 7 (0-10)

Involusi
T : Nyeri jarang (hilang
timbul)
Nyeri
Do : - Keadaan umum
cukup
- GCS : 4-5-6
- TTV : TD : 120 / 80
mmHg
 N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
- Pasien tampak
meringis dan
memegangi perutnya
- VT pembukaan 8
2 Ds : Pasien Rasa mulas dan
mengatakan kurang ingin mengejan
mengetahui tentang
hal-hal yang
harus dilakukan untuk Persalinan
mempercepat Normal
persalinan
Do : - Pasien selalu Kurangnya
menanyakan informasi tentang
keadaan nya kepada penyebab dan
perawat akibat dari
persalinan
-Pasien tampak kebingungan
-Pasien selalu mngeluh nyeri
pada perutnya Defisit
Pengetahuan
3 Ds : Pasien Persalinan Ansietas
mengatakan cemas Normal
dengan keadaan
bayinya Air ketuban
Do : - Pasien selalu terlalu
menanyaan banyak keluar
kapan bayinya akan
lahir Ketakutan ibu
 - Pasien selalu terhadap
menanyakan keselamatan
kondisi bayinya janin dan dirinya
- Kontak mata kurang
- Pasien fokus pada
diri Ansietas
sendiri
- Pasien tampak gemetar

2. Diagnosis keperawatan
a) Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi Uterus
b) Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang persalinan
c) Ansietas berhubungan dengan Ketakutan ibu terhadap
keselamatan janin dan dirinya

3. Rencana asuhan keperawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Jam keperawat keperawatan
an
1 30/08/ Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada
2023/ berhubung keperawatan selama 1 x pasien tentang nyeri
17.00 an dengan 60 dan penyebab dari
Kontraksi menit, diharapkan nyeri nyeri
Uterus pasien dapat berkurang / 2. Anjurkan pasien
teratasi untuk nafas dalam
Dengan Kriteria Hasil : saat nyeri
S: - Pasien dapat 3. Ajarkan teknik
 menjelaskan kembali relaksasi dan
tentang nyeri dan distraksi
penyebab nyeri 4. Observasi tingkat
kesadaran pasien
- Pasien mau 5. Observasi tanda-
melakukan nafas tanda vital pasien
dalam saat nyeri 6. Observasi kala
pembukaan pasien
- Pasien dapat 7. Kolaborasi
mempraktekkan dengan dokter
kembali teknik dan tim medis lain
relaksasi dan untuk pemberian
distraksi obat analgesik
pada pasien
- Tingkat kesadaran
baik

O: - Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 90x/ menit
S : 36,2 °C
RR : 20x/ menit
- Kala pembukaan
lengkap
2 30/08/2 Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada
023 Pengetahu keperawatan selama 1 x pasien tentang
17.00 an 60 menit, diharapkan penyebab dari
berhubung pengetahuan pasien persalinan
 an dengan tentang persalinan dapat 2. Bantu pasien
kurangnya bertambah Dengan Kriteria mengenali akibat-
informasi Hasil : akibat dari
tentang S: - Pasien dapat persalinan
persalinan menjelaskan kembali 3. Bantu pasien dan
tentangM persalinan keluarga untuk
mengenali tanda-
- Pasien dapat tanda persalinan
menyebutkan kembali yang sudah dekat
akibat-akibat dari 4. Observasi tanda-
persalinan tanda kebingungan
pada pasien dan
- Pasien dan keluarga keluarga
dapat mengenali 5. Observasi TTV
tanda-tanda 6. Kolaborasi
persalinan yang dengan dokter
sudah dekat dan tim medis lain
untukpemberian
- Tidak ada tanda
obat jika diperlukan
kebingungan pada
pasien dan keluarga

O: TTV dalam batas

normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2 °C
RR : 20x/ menit
3 30/08/2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
023/ berhubung keperawatan selama 1 x
an dengan 60 menit, diharapkan
 17.00 Ketakutan kecemasan pasien dapat
ibu berkurang / hilang
terhadap Dengan Kriteria Hasil
keselama S: - Pasien dapat
an janin menjelaskan kembali
dan dirinya tentang cemas
- Pasien terlihat
melakukan kegiatan
untuk mengurangi
cemas
- Pasien mampu
menyebutkan cara
untuk mengontrol
cemas
- Cemas tampak
berkurang
O: Keluarga pasien
terlihat selalu memberi
dukungan pada pasien

4. Implementasi keperawatan

Hari Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Paraf

/tgl/Shif
30/09/2 Nyeri Akut 14.00 1. Membina
023/ berhubungan dengan hubungan saling
siang Kontraksi Uterus percaya melalui
komunikasi
terapeutik
14.00 2. Menjelaskan
pada pasien
tentang nyeri dan
penyebab dari
nyeri

14.05 3. Menganjurkan
pasien untuk
menarik nafas
dalam saat nyeri

14.10 4. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
kepada pasien
dengan cara
menarik nafas
dalam dengan
hidung kemudian
di Hembuskan
perlahan melalui
mulut. Dilakukan
secara bertahap

14.15 5. Mengkaji skala

nyeri (0-10)
yaitu : jika 0
(tidak nyeri), 1-3
(nyeri ringan), 4-6
(nyeri sedang), 7-
9 (nyeri berat),
dan 10 (nyeri
sangat berat)

14.15 6. Mengobservasi
Tingkat
kesadaran
Pasien

14.20 7. Mongobservasi
kala pembukaan
pasien

14.30 8. Mengobservasi
Tanda-tanda vital
pasien
 14.30 9. Berkolaborasi
untuk pemberian
terapi
30/09/2 Defisit Pengetahuan 14.00 1. Menjelaskan pada
023/ berhubungan dengan pasien tentang
siang kurangnya informasi penyebab dari
tentang persalinan persalinan
14.05 2. Membantu pasien
mengenali akibatakibat
dari persalinan
14.10 3. Membantu pasien
dan keluarga untuk
mengenali tanda-tanda
persalinan yang
sudah dekat
14.20 4. Mengobservasi
tanda-tanda
kebingungan
pada pasien dan
keluarga
14.40 5. Mengobservasi TTV
14.55 6. Berkolaborasi dengan
dokter dan timmmedis
lain untuk pemberian
obat jika diperlukan
30/09/2 Dengan Ketakutan ibu 14.00 1. Menjelaskan pada
023 terhadap keselamatan pasien tentang
janin dan dirinya penyebab cemas
14.10 2. Menganjurkan pasien
untuk melakukan
kegiatan yang membuat
hati pasien tenang
14.15 3. Mengajarkan pasien
cara mengontrol cemas
14.20 4. Mengidentifikasi
tingkat kecemasan
pasien
14.30 5. Berkolaborasi dengan
keluarga pasien
untuk pemberian
motivasi pada pasien
 5. Evaluasi

Hari Diagnosa Jam Evaluasi Paraf

/tgl/Shif keperawatan
30/09/2023 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan
/ berhubungan sudah tidak nyeri
17.00 dengan O : - Keadaan umum
Kontraksi Uterus cukup
- GCS : 4-5-6
- TTV : TD : 120 / 80
mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
- Pasien sudah terlihat
rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Pasien
dipindahkan ke ruang
Nifas)
30/09/2023 Defisit S : Pasien mengatakan
/ Pengetahuan sudah mengerti dengan
17.00 berhubungan penjelasan perawat
dengan kurangnya O : - Pasien sudah tidak
informasi tentang terlihat bingung
persalinan - Pasien sudah terlihat
tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,
 Pasien dipindahkan ke
ruang Nifas
30/09/2023 Ansietas S : Pasien mengatakan
/ berhubungan sudah tidak cemas
17.00 dengan Ketakutan O : - Pasien sudah tidak
ibu terhadap menanyakan kondisi
keselamatan janin bayinya
dan dirinya A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,
Pasien dipindahkan ke
ruang Nifas