FORMAT ASKEP ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 November 2021 Jam masuk :
Ruang/kelas : Kamar No :
Tanggal pengkajian : 23 Nov 2021 Jam : 09.30 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn.F
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kasegeran 2/1 Alamat : Kasegeran 2/1
Status Perkawinan: Kawin
Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan cemas mendekati proses persalinan,
karena sudah 2 x periksa tekanan darah agak tinggi
Riwayat Penyakit sekarang :
Klien mengatakan hamil ini sudah 2 x periksa tekanan darah agak tinggi
Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus
Riwayat penyakit keluarga :
ibu kandung klien mengidap hipertensi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat menstruasi
 Menarche : 13 tahun Siklus : 21-35 hari
 Banyaknya : Ganti 2-3 pembalut Lamanya : 7 hari
  HPHT : 3 Mei 2021 Keluhan : Tidak ada keluhan
B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
1. 2016 9 bulan - spontan Puskesmas - - - - L 2700g 50 cm

2. 2021 7 bulan

C. Genogram

Ket :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

D. Kehamilan Sekarang
1. Diagnosa : G2P1A0 dengan usia kehamilan 7 bulan/Tunggal/Hidup
2. Imunisasi
TT 1 : Sudah
TT2 : Sudah
3. ANC berapa kali : dilakukan setiap bulan
 4. Keluhan saat hamil : Klien sering mengeluhkan cemas karena tekanan
darah pada kehamilan ini agak tinggi
5. Pengobatan selama hamil : Ya, minum tablet penambah darah, aspilet
1x1 tab, kalk 1x1 tab
6. Pergerakan janin : Ya
Sejak usia kehamilan : 16 minggu
7. Rencana perawatan bayi : Sendiri
8. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breast Care : Ny.N mengatakan belum paham cara
melakukan perawatan payudara yang benar
 Perineal Care : Ny.N mengatakan sudah tahu cara
perawatan perineum, karena sudah pengalaman pada saat melahirkan
anak yang pertama
 Nutrisi : Ny.N mengatakan paham tentang makanan
yang harus dikonsumsi agar janin yang diakndungnya sehat
 Senam Nifas : Ny.N mengatakan belum paham tentang
senam nifas
 KB : Ny.N mengatakan apabila sudah bersalin
mau pasang IUD lagi
 Menyusui : Ny.N mengatakan kurang paham tentang
cara menyusui yang benar, dulu pada waktu anak pertama payudara
sempat bengkak
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
 Melaksanakan KB : ya
 Bila Ya jenis kontrasepsi yang digunakan : IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Klien sudah pernah ikut KB IUD
sejak tahun 2016
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah yang terjadi
terkait KB
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang dialami ibu : Klien mengatakan tidak ada penyakit yang
sedang diderita olehnya
b. Pengobatan yang didapat : Klien mengkonsumsi obat-obatan dari
puskesmas yaitu tablet penambah darah, Aspilet dan kalk
c. Riwayar penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Melitus
( ) Penyakit Jantung
(√) Penyakit Hipertensi
() Penyakit lainya, sebutkan : Asma
d. Pola Kesehatan Fungsional (sebelum dan selama hamil)
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ketika mengalami keluhan terkait dengan kesehatan klien biasanya
mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat seperti PKD dan Puskesmas
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Makan 3x per hari, setiap makan habis 1 porsi dengan komposisi makanan
yaitu nasi, lauk, sayur, ditambah buah
3) Pola eliminasi
BAK sehari sebanyak 5-7 kali dengan warna kuning jernih, BAB sehari 1
kali dengan konsistensi lunak
4) Pola aktifitas dan latihan
Aktivitas fisik selama dirumah adalah mengurus rumah tangga
5) Pola tidur dan istirahat
Saat malam hari klien tidur dimulai pukul 23.00 dan bangun pada pukul
6.00 atau 7.00 pagi kemudian setelah duhur sekitar pukul 13.00 tidur siang
6) Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan jika terdapat masalah didiskusikan dengan suaminya
7) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa senang sekaligus sedikit cemas dengan kehamilanya
sekarang
8) Pola hubungan dan peran
Klien merupakan seorang istri yang akan menjadi ibu dari 1 orang anak
 9) Pola reproduksi seksual
Klien adalah seorang istri yang memenuhi hubungan kasih sayang dengan
suaminya
10) Pola penanggulangan stres
Ketika ada yang mengganggu pikiranya dan membuatnya stres maka klien
biasanya akan bercerita kepada suaminya
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien tidak memiliki nilai budaya yang diyakini selama kehamilan
diantaranya berkaitan dengan pantangan makanan dan aktivitas
4. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 26x/menit Suhu : 36,50C
 Berat Badan : 64 kg Tinggi Badan : 155 cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (√) Normal/merah ( ) Anemis ( ) Sangat
merah
 Kornea : (√) Normal ( ) Keruh berkabut ( ) terdapat
perdarahan
 Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem pernafasan
 Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Sumbatan ( ) Sputum
( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : (√) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
  Suara nafas : (√) Vesikuler/Normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
 Lain-lain :-
3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 80x/menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan buny jantung pada klien
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
 Timbul : Tidak timbul karena klien tidak mengeluhkan sakit dada
 Karakter :-
4. Sistem pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
 Lainya : -
5. Sistem Uro Genital
 BAK
Pola rutin : 5-7 kali/hari (√) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : 2000 cc/24 jam
Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
Lainya :-
 BAB
Pola rutin : 1 kali/hari
Konsistensi : ( ) Keras (√) Lunak
Jumlah :
Warna : ( ) Kuning tengguli (√) Kuning kecoklatan
( ) Merah
6. System integumen/musculoskeletal
  Turgor kulit : (√) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : (√) pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian eketremitas : ( ) Ya (√) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
 Lainya :-
7. Dada dan axilla
 Mammae : Membesar (√) Ya ( ) Tidak
 Aerolla mammae : Adanya peningkatan pigmentasi (hiperpigmentasi)
 Papilla mammae : (√) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
 Colostrm : Keluar ( ) Ya (√) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL
Abdomen
Inspeksi
 Membesar : Ya
 Arah :
 Linea : Nigra
 Striae : Lividae
 Luka bekas operasi : ( ) Ya (√) Tidak
Palpasi
 Leopold I : TFU 25 cm teraba bulat, lunak tidak melenting
bokong)
 Leopold II : Teraba keras dan memanjang
 Leopold III : Teraba keras, bundar, dan belum masuk panggul
 leopold IV : tidak dilakukan
 Osborn test :
 TBJ : (25 -12) X 155 =2015 gram
 Kontraksi : teratur
 Auskultasi DJJ : 127 x/ mnt/ teratur
 Data Tambahan :

Data Penunjang

1. Laboratorium : HB 12 gr/dl
2. USG : terlampir
3. Rontgen :-
4. Terapi yang didapat : aspilet 1x1 tab, SF 1x1 tab, kalk 1x1 tab

Cilongok, 23 November 2021

Pemeriksa

Leli Ngatikoh