LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (P2A0)

DENGAN POST PARTUM SPONTAN H-0
DI RUANG NIFAS RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

KHOTIMATUL MU’ALIFAH

NIM P1337420918078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (P2A0)
DENGAN POST PARTUM SPONTAN H-0
DI RUANG NIFAS RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : 26 September 2018 pukul 18.00 WIB

Ruang / RS : Nifas / RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. DATA UMUM
Initial klien : Ny. R Initial Suami : Tn. N
Usia : 28 tahun Usia : 31 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Kudus

A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :

Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong Bayi Saat
Persalinan Kelamin Lahir Nifas
Ini

1 2008 Pervaginam Bidan Laki-laki 3000 Hidup -

2 2018 Pervaginam Bidan Laki-laki 2400 Hidup -

Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : 2 tahun

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Periksa Kehamilan : klien memeriksa kehamilannya sebanyak
10 kali ke bidan mulai dari kehamilan 2 minggu
2. Masalah Kehamilan : tidak terdapat masalah dalam kehamilan
C. Riwayat Persalinan
 1. Jenis Persalinan : spontan pervaginam dengan
presentasi kepala. Lahir pada jam 17.30 WIB, tanggal 26 September
2018 dengan lama persalinan 1 jam.
2. Jenis Kelamin Bayi : laki-laki, BB= 2400 gr, PB= 45 cm, nilai
APGAR score : 7 (1 menit), 8 (5 menit), 9 (10 menit).
3. Jumlah perdarahan selama persalinan diperkirakan ± 150cc.
4. Tidak terdapat komplikasi dan masalah pada ibu dan janin selama
proses persalinan

D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
a. Umur mulai menstruasi pada usia 12 tahun, dengan keluhan
perut nyeri selama hari pertama sampai dengan hari kedua
menstruasi, siklus menstruasi adalah 28 hari, siklus tidak teratur
dengan lama menstruasi 7 hari.
b. Klien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan di
luar masa haid
c. Klien mengatakan tidak pernah mengalami infeksi atau
peradangan daerah genital
d. Klien mengatakan tidak pernah mengalami kanker mulut
rahim, ovarium, maupun payudara
e. Klien mengatakan mendapatkan anak pertama pada usia 1
bulan setelah pernikahan.
2. Alat Kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan KB pil setelah hamil anak pertama
dengan suami pertama. Namun setelah menikah dengan suami yang
kedua, klien tidak menggunakan KB pil lagi

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri :
G2P1A0 Bayi segera dilakukan rawat gabung dengan pasien
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 –M6 –V5 = 15
BB : 61 kg
TB : 157 cm
IMT : 27.4
TD : 118/ 78 mmHg
Nadi : 96 x/ mnt
RR : 21 x/ mnt
Suhu : 36.8˚C

B. Kepala dan Leher

a. Kepala : bentuk kepala mesochpal, rambut hitam, tidak ada nyeri
tekan dan lesi
b. Mata : sklera tidak ikterik, mata simetris, konjungtiva ananemis
c. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret,
penciuman baik
d. Mulut : tidak terdapat stomatitis, lidah bersih, tidak terdapat karies
gigi
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi dan tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi
pendengaran baik
f. Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada lesi

C. Dada
1. Jantung :
I : bentuk simetris, pergerakan dada simetris
Pa : tampak iktus kordis pada ICS ke 4 dan 5
Pe : terdengar pekak
A : terdengar suara S1 dan S2
2. Paru-paru :
I : bentuk simetris, tidak ada luka
Pa : vokal fremitus merata di seluruh lapang dada
Pe : sonor
A : tidak ada suara tambahan
3. Payudara
Kebersihan : cukup bersih
Kesimetrisan : payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi
Keadaan : payudara teraba lunak
4. Putting susu : menonjol, putting dan aerola menghitam, tidak
terdapat lesi
5. Pengeluaran ASI : ASI keluar sedikit (colostrum)

D. Abdomen
1. Involusi uterus: -
2. TFU : 2 jari dibawah umbilikus
3. Kontraksi uterus : kuat
4. Kandung kemih : kosong
5. Diastasis rektus abdominis : -
 6. Fungsi pencernaan : tidak terdapat masalah pada sistim
pencernaan, pasien dapat makan dan minum dengan baik

E. Perinium dan Genetalia :

1. Vagina :
Integritas kulit : lembab
Edema :-
Hematoma :-
2. Perineum : ruptur (heating atas 2 / HC 1)
3. Lochea :-
4. Hemoroid : Tidak ada
F. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Kebersihan : bersih
Edema : tidak ada
Turgor : baik
b. Ekstremitas bawah
Kebersihan : bersih
Edema : sedikit edema
Varises : tidak ada
c. Tanda Homan (Homan Sign) : negative

G. Eliminasi
1. Urine
Kebiasaan BAK : sebelumnya pasien mengatakan BAK kurang lebih
6-7 kali sehari, dengan urine bewarna kekuningan
BAK saat ini : 5-6 x/hari warna jernih berbau khas
2. BAB
Kebiasaan BAB : pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, dengan
konsistensi lunak, feses bewarna kecoklatan
BAB saat ini : pasien mengatakan belum BAB sejak pagi hari

H. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur
Kebiasaan : pasien mengatakan biasa tidur malam 6-7 jam dan
tidur siang 1 jam.
Saat ini : pasien mengatakan pola tidur tidak teratur, tidur
kurang nyenyak karena merasakan nyeri dan menyusui anaknya.
 I. Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi : kondisi pasien saat ini sangat lemah, dapat
berpindah namun dengan bantuan keluarga. Dalam memenuhi
kebutuhannya dibantu oleh keluarga dan perawat
b. Pengkajian tingkat ketergantungan pasien

NO Indikator Tingkat Skor 1 Skor 2 Skor 3

Ketergantungan Pasien

1 Kesadaran sadar

2 Observasi tanda vital tiap 8

jam

3 Respirasi normal

4 Kebersihan diri dibantu

5 Makan dibantu

6 Minum dibantu

7 Pengobatan Injeksi <3

x

8 Mobilisasi dibantu

9 Eliminasi normal

Keterangan:
<11 : self care
11-15 : partial care
16-23 : intermediate care
>24 : total care
Hasil pengkajian : 14 (partial care)

J. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi : 3 kali sehari dengan nafsu makan yang
baik, tinggi kalori tinggi protein
2. Asupan cairan : cukup
3. Masalah khusus : tidak ada

K. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : klien mengatakan bahwa sudah siap untuk
memiliki anak yang ke-2 ini dan sudah lama menantikannya.
Sehingga saat ini klien merasa sangat senang. Namun klien khawatir
akan kondisi anaknya kedepan yang didiagnosa terkena HbsAg+
2. Penerimaan terhadap bayi : ibu sangat menerima anak keduanya ini
dan klien merasa bahwa anaknya tersebut merupakan pemberian dari
Tuhan yang sangat dinantikan klien, suami dan keluarga.

L. Kemampuan Menyusui
Klien sudah mampu menyusui dengan baik, namun ASI hanya keluar
sedikit. Klien mengatakan cemas karena ASI belum lancar dan klien
mengatakan bahwa belum mengetahui bagaimana cara merawat payudara
yang benar agar ASI dapat keluar dengan lancar.

M. Program Terapi (26 September 2018)

1. Infus RL 20 tpm
2. Cefadroxil 2x500 mg p.o
3. Asam mefenamat 2x500 mg p.o
 4. Ferro sulfat 2x1 mg p.o
5. Vit B complex 2x100 mg p.o

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 26 September 2018 jam 17.30
B. Kelahiran : tunggal, tidak ada cacat bawaan
C. Tindakan resusitasi : tidak dilakukan
D. Plasenta : bentuk bulat dengan berat 500 gr
E. Tali pusat : panjang kurang lebih 50 cm

NILAI APGAR

NILAI MENIT KE-

TANDA
0 1 2 1 2 3

Tidak ada <100 >100 Denyut jantung 2 2 2

Tidak ada lambat Menangis kuat Usaha nafas 2 2 2

Lumpuh Ekstermitas Gerakan aktif Tonus otot 1 2 2

fleksi sedikit

Tidak Gerakan Reaksi Reflex 1 1 2

bereaksi sedikit melawan

Biru/pucat Tubuh Kemerahan Warna 1 1 1

kemerahan

TOTAL 7 8 9
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 26 September 2018 jam 18.30 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit H 19,1 10^3/uL 4.0 – 12.0

Eritrosit L 3,70 10^3/uL 4.0 – 5.1

Hemoglobin 12.4 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit L 32,5 % 36 – 47

MCV 87,1 fL 79 – 99

MCH H 32,1 Pq 27 – 31

MCHC 31.9 g/dL 33 – 37

Trombosit 353 10^3/uL 150 – 400

RDW 13,5 % 10 – 15

Eosinofil L 0.2 % 2–4

Basofil 0.3 % 0–1

 Neutrofil 63,4 % 50 – 70

Limfosit L 7,7 % 25 – 40

Monosit L 4,5 % 2–8

Waktu perdarahan 2I00II 1-5

Waktu pembekuan 5I00II 2-6

Serum Imunologi

HbsAg rapid Positif Positif

Anti HIV Non Non Reaktif

Reaktif

Anti HCV Negatif Negatif

V. PERENCANAAN PULANG
A. Observasi perdarahan post partum
B. Obserbasi keadaan/keluhan
C. Observasi TTV
D. ACC pulang dari dokter, tekanan darah dalam batas normal,
perdarahan dalam batas wajar (seperti darah haid), tidak ada
masalah/keluhan, klien diperbolehkan pulang.

VI. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO. TGL / JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

 1. 26 September DS : Agen cedera biologis :
2018 jam luka jahit perineum Gangguan rasa
18.00 WIB - klien mengatakan nyeri perut nyaman : nyeri
bagian bawah diarea lokasi akut
perinium dengan :

- P : Nyeri pada jahitan perinum

- Q : Seperti ditusuk-tusuk

- R : Di bagian bawah
(perinium)

- S : Skala 4

- T : Hilang timbul

DO :

- Wajah klien sesekali meringis

- Terdapat luka jahitanb
. perinium
- TTV :
TD : 118 / 78 mmHg
Suhu: 36,8 0C
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
26 September DS :
2. 2018 jam Respon psikologis Gangguan pola
18.00 WIB - Klien mengatakan saat tidur
ini merasa pusing dan lemas

- Kien sering terbangun,

ibu memikirkan kondisi
anaknya

DO :

- Mata cekung dan

menghitam

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologis : luka jahit perineum
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon psikologis

VIII. INTERVENSI

KODE
NO. TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD
DX

26 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri

1. September 1 tindakan keperawatan secara komperhensif
2018 jam selama 1x8 jam, klien 2. Berikan tindakan
18.00 WIB mampu mentoleransi
kenyamanan dan modifikasi
nyeri, dengan kriteria hasil
: lingkungan
3. Gali pengetahuan klien
1. Mampu mengontrol bagaimana cara untuk
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu mengatasi nyeri
4. Ukur tanda – tanda vital
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk klien
mengurangi nyeri, 5. Ajarkan pada klien
mencari bantuan) manajemen nyeri
2. Melaporkan bahwa nonfarmakologi
nyeri berkurang dengan 6. Kolaborasi pemberian terapi
menggunakan
analgetik
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
NOC : Tingkat nyeri
Indikator Skala
Awal Tujuan
Nyeri 3 4
yang
dilaporka
n
Ekspresi 4 4
nyeri
wajah
 Panjangn 4 5
ya
episode
nyeri
Mengern 3 5
yit
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3: sedang
4 : ringan
5: tidak ada
26 Setelah dilakukan 1. Kaji persepsi klien
2. September 2 tindakan keperawatan terhadap kelelahan,
2018 jam selama 1x8 jam, kebutuhan tidur dan
18.00 WIB diharapkan pola tidur kekurangan tidur
klien teratur dengan 2. Kaji lingkungan rumah
kriteria hasil : sakit, ukuran dan situasi
keluarga serta kesediaan
1. Klien mampu bantuan
mengidentifikasi dan 3. Anjurkan perlunya
mengungkapkan istirahat lebih awal daripada
biasanya
penyebab gangguan 4. Anjurkan untuk
tidur pembatasan jumlah dan
2. Sedikitnya 8 jam lamanya waktu kunjungan
tidur setiap malam dan
tudur siang setiap hari

3. Mengidentifikasi
penyesuaian untuk
menerima perubahan
yang diperlukan oleh
tuntutan keluarga

4. Mata normal (tidak

hitam dan anemis)

IX. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Kode Tindakan Respon TTD
Dx.
26 1 1. Melakukan DS :
September pengkajian nyeri secara - klien mengatakan
2018 jam komprehensif nyeri perut bagian
18.00 bawah diarea lokasi
perinium dengan :
WIB
- P : Nyeri pada
jahitan perinum

- Q : Seperti
ditusuk-tusuk

- R : Di bagian
bawah (perinium)

- S : Skala 4

- T : Hilang timbul

DO :

1 - Wajah klien
sesekali meringis
- Terdapat luka
jahitan perinium
- TTV :
TD : 118 / 78 mmHg
Suhu: 36,8 0C
Nadi : 96 x/menit
1
Pernafasan : 21
18.05 2. Mengajarkan x/menit
WIB relaksasi napas dalam dan
DS : klien mengatakan
memberikan lingkungan
sudah nyaman dalam
dan posisi yang nyaman posisi duduk
2
DO : klien terlihat rileks
dengan posisi duduk
dan dapat
mempraktikkan napas
18.15
3. Kolaborasi pemberian dalam yang diajarkan
WIB
2 injeksi ketorolac 30 mg i.v
DS : -
 DO : inejeksi obat
ketorolac 30 mg dapat
masuk melalui i.v dan
tidak ada reaksi alergi
18.20
4. Menganjurkan obat
WIB
perlunya istirahat
lebih DS : klien paham akan
1,2
awal daripada biasanya informasi yang
diberikan
DO : klien kooperatif dan
18.30 terlihat akan tidur
WIB 5. Menganjurkan untuk dengan bayinya

pembatasan jumlah
dan DS : -
lamanya waktu kunjung DO : keluarga paham
akan informasi yang
diberikan dan
membatasi jumlah
20.30
pengunjung yang
WIB datang
6. Mengkaji keluhan
klien
DS :
- klien mengatakan
nyeri perut bagian
bawah diarea lokasi
perinium dengan :

- P : Nyeri pada
jahitan perinum

- Q : Seperti
ditusuk-tusuk

- R : Di bagian
bawah (perinium)

- S : Skala 4

- T : Hilang timbul

- Klien mengatakan
pusing berkurang dan
 tidak lemas lagi

- Klien mengatakan
sudah tidur 2 jam
dengan bayinya

DO :
- Wajah klien
sesekali meringis
- Terdapat luka
jahitan perinium
- TTV :
TD : 123 / 81 mmHg
Suhu: 36,7 0C
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
- Mata cekung dan
menghitam

X. CATATAN PERKEMBANGAN
Tg/jam DP Evaluasi : SOAP TTD
26 September 1 S:
2018 jam 20.30 - klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah diarea lokasi perinium
WIB
dengan :

- P : Nyeri pada jahitan perinum

- Q : Seperti ditusuk-tusuk

- R : Di bagian bawah (perinium)

- S : Skala 4

- T : Hilang timbul

O:

- Wajah klien sesekali meringis

- Terdapat luka jahitan perinium
- TTV :
TD : 123 / 81 mmHg
 Suhu: 36,7 0C
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
2
A : Masalah keperawatan gangguan rasa
nyaman : nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis : luka jahit perineum
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif
- Berikan tindakan kenyamanan dan
modifikasi lingkungan
26 September - Ukur tanda – tanda vital klien
- Ajarkan pada klien manajemen
2018 jam 20.30
nyeri nonfarmakologi
WIB - Kolaborasi pemberian terapi
analgetik

S:
- Klien mengatakan pusing
berkurang dan tidak lemas lagi

- Klien mengatakan sudah tidur 2

jam dengan bayinya

O:

- Mata cekung dan menghitam

- TTV :
TD : 123 / 81 mmHg
Suhu: 36,7 0C
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit

A : Masalah keperawatan gangguan pola

tidur berhubungan dengan respon
psikologis teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Kaji persepsi klien terhadap
kelelahan, kebutuhan tidur dan
kekurangan tidur
- Kaji lingkungan rumah sakit,
ukuran dan situasi keluarga serta
kesediaan bantuan
- Anjurkan perlunya istirahat lebih
awal daripada biasanya
- Anjurkan untuk pembatasan jumlah
dan lamanya waktu kunjungan.