FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama Mahasiswa : AKRIMA ULFA DIANA

NIM : 16612802
Tanggal Pengkajian : 30 JANUARI 2018

IDENTITAS
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Ny. I Nama Suami : Tn. J
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
No.Register : 1059512 Pendidikan : SMA
Agama : islam Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa/indonesia Pekerjaan : petani
Alamat : jetis ponorogo Suku/Bangsa : jawa/indonesia
Status Perkawinan : sudah kawin Alamat : jetis ponorogo
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Golongan Darah :B
Tanggal MRS : 29 Januari 2018
Dx. Medis : Ketuban pecah dini

KELUHAN UTAMA
Saat MRS : ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir bewarna jernih sejak
tadi pagi ( 29 januari) jam 09.00 WIB ibu sudah kebidan dan
akhirnya di rujuk di RSUD dr harjono ponorogo. Ibu mengatakan
jarang merasa kencang-kencang hanya sesekali saja dan belum
megeluarkan lendir darah

Saat Pengkajian : ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke pertama. Usia
kehamilan 9 bulan dengan keluhan :
TM 1 : mual, muntah
TM 11: tidak ada keluhan
TM 111 : sering BAK dan nyeri pinggang
Riwayat ANC
Tempat : BPS Ny.sulimin, sebanyak 7x
Pergerakan anak pertama kali : usia kehamilan 4 bulan
Imunisasi TT : 2x
Status emosional : ibu merasa cemas karena ketuban sudah pecah, tapi belum ada tanda
persalinan
HE yang didapat : kebutuhan istirahat, tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan,
persiapan persalinan

Riwayat Persalinan Sekarang

Riwayat Nifas Sekarang

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Cara BB Lahir/
NO
Tahun Usia Komplikasi Persalinan Penolong Komplikasi Komplikasi Sex/Hidup/
Mati
1.

RIWAYAT KEBIDANAN
Riwayat Haid :
- Cyclus : 28 hari

- Lamanya : 7 hari

- Banyaknya : 1 hari ganti 2-3 pembalut

- Disminorrhoe : tidak mengalami nyeri hebat saat haid

- Haid terakhir : 16-05-2017

Status Perkawinan
- Kawin ……1…..…… kali
- Usia perkawinan pertama………1…… tahun.
- Lamanya perkawinan :1
 - Dengan suami sekarang :1
- Istri yang ke berapa dari suami sekarang : 1
- Berapa anak bawaan dari suami sekarang : tidak ada

Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :-
- Jenis kontrasepsi :-
- Lama pemakaian :-
- Kelainan :-

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien tidak mempunyai riwayat jantung, diabetes mellitus, hipertensi, tuberculosis, dan
tidak punya riwayat operasi ataupun abortus

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat prnyakit jantung, asma, hipertensi
maupun diabetes melitus.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Persepsi klien terhadap masalahnya

Ibu mengatakan memahami keadaan yang dialami saat ini

Persepsi keluarga terhadap masalah klien

Keluarga pasien mengatakan bisa menerima keadaan ini

Harapan klien terhadap masalahnya

Ibu mengatakan ingin segera sembuh dan bayi lahir dengan sehat dan niormal bisa
berkumpul lagi dengan keluarga
 Harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga pasien mengapan berharap segera sembuh dan bayi lahir dengan sehat dan
normal bisa berkumpul lagi dengan keluarga

Pola interaksi
Ibu berinteraksi dengan baik dan kooperatif dengan petugas dan menjalankan semua
anjuran perawat

Pola komunikasi

Ibu tidak susah di ajak komunikasi,ibu merasa cemas dengan keadaan kandungannya
karena ini kehamilan peratamnya.

Pola pertahanan
Ibu mengatakan jika merasa kenceng-kenceng pasien segera pergi ke bidan atau
puskesmas

Pola nilai dan kepercayaan

Ibu beragam islam,pasien dan keluarga selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan dan
kandungnya tidak ada masalah.

Genogram

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

 POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi Selama hamil klien makan 3x Klien makan 3x sehari habis
sehari habis 1 porsi sedang setengah porsi dengan menu nasi
dengan menu nasi, sayur, sayur, lauk pauk, minum air
lauk pauk, minum air putih putih 1 liter perhari
b. Eliminasi 1,5 liter perhari
BAK Selama hamil klien BAK 6-7x Klien BAK 2-3x sehari warna
sehari warma kuning, bau kuning dan bau khas
khas

BAB Klien BAB 1x perhari warna Klien belum BAB sejak hari
kuning lembek kedua klien berada di rumah
sakit

c. Istirahat Selama hamil dalam sehari Klien mengalami gangguan tidur

klien istirahat 8 jam dan karena rasa kurang nyaman,
tidak mengalami gangguan klien hanya tidur 5 jam
tidur
d. Personal Hygiene Klien hanya disibin 1x sehari
Klien mandi 2x sehari Klien menggosok gigi 1x sehari
Klien menggosok gigi 2x Klien ganti baju 1x
Klien mengganti baju 2x
e. Aktivitas sehari Klien melakukan semua aktivitas
Selama hamil klien dibantu keluarga dan perawat
melakukan aktivitas sebagai dan hanya berbaring di tempat
ibu rumah tangga, dan setiap tidur
pagi klien jalan santai
f. Pola Reproduksi Klien tidak melakukan hubungan
& Seksual Klien melakukan hubungan seksual
seksual dengan suaminya
dalam 1 minggu hanya 1x
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36, 8 C
TB/BB : 157 cm/56 kg

2. Review of System (ROS)

Kepala
I : Simetris,rambut hitam,lurus,bersih
P: Tidak ada edema

Muka
I : Simetris
P : Tidak ada edema

Mata
I: Simetris,konjungtiva tidak anemis,pupil isokor,sclera putih
P : tidak ada benjola,tidak ada nyeri tekan

Telinga
I : Simetris, tidak ada serumen
P : Tidak ada nyeri tekan

Hidung
I : Simetris,tidak ada polip,tidak terpasang alat bantu nafas
P : Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan Faring

I : Mukosa lembab,tidak ada bau mulut,lidah bersih,gigi utuh
P : Tidak ada benjolan
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena jugularis

Payudara dan Ketiak

I ; Tidak ada lesi,simetris
P : Tidak ada benjolan

Thorak

1) Paru
Inspeksi: Simetris,pernafasan teratur,tidak ada lesi,normal chest
Palpasi : Tidak ada benjlan,vocal premitus kanan kiri sama
Perkusi : Suara resonan (sonor)
Auskultasi : Suara whezzing tidakada,ronchi tidak ada

1) Jantung
Inspeksi : Simetris,ictus cordus tak nampak
Palpasi : Ictus cordus teraba di ICS V
Perkusi : Pekak
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 lup dup

Abdomen
Inspeksi : Pebesaran sesuai usia kehamilan,da line nigra dan line alba,
Palpasi : TFU Mc. Donald : 30 cm, TBJ : 2945 gr
Leopold I : TFU 3 jari bawah px, pada fundus teraba bagian
besar, kurang bundar, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba bagian yang
memanjang, keras seperti papan. Pada bagian kiri teraba bagian
kecil janin.
Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba keras, dan sulit
digoyangkan.
 Leopold IV : Tangan pemeriksa sejajar
Perlimaan : 3/5 bagian
Perkusi :-
Auskultasi :DJJ 144x/menit

Sistem Integumen
I : Warna kulit kuning langsat,kulit bersih,tidak ada lesi
P : kuku bersih,kulit bentuk simetris

Ekstremitas
Kaki kanan : 5 kaki kiri : 5 tangan kanan: 5 tangan krii : 5
Ukuran Panggul
I. DS: 25 cm
II. DC: 29 cm
III. CEB: 20 cm
IV. LP: 97 cm

Genetalia dan sekitarnya

I : Tidak ada odem maupun varices, tidak terdapat condiloma acuminata maupun
matalata, terdapat lendir bercampur darah pada vulva, terdapat cairan ketuiban, tidak
ada jaringan parut pada perineum.

Status Neurologis
1) Tingkat kesadaran
Composmetis GCS : 4 5 6
2) Tanda-tanda perangsangan otak
kejang tidak ada , peningkatan suhu tidak ada
3) Uji syaraf cranial
N I : Mampu membedakan bau-bauan
N II : Pasien mampu menggerakan bola mata,pupil isokor,bisa menggerakan
rahang
N III,IV,V : Pasien mampu menggerakan bola mata,retraksi pupil
isokor,gerakan rahang bisa
 N VI : Pasien dapat menggerakan mata dengan baik
N VII : Fungsi pengecapan baik
N VIII : Pasien dapat berkomunikasi dan mendengar dengan baik
N XI : Pasien dapat menelan dengan baik
N X : Pasien dapat menelan dengan baik
N XI : Pasien dapat menggerakan bahu dan kepala
N XII : Pasien dapat menggerakan lidahnya (terkontol)
4) Fungsi motorik

5) Fungsi sensorik

6) Reflek fisiologis

7) Reflek patologis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Pemeriksaan HB di puskesmas pada tanggal : 25-01-2018
12,0 G/DL

Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :
PENATALAKSANAAN

Riwayat terapi
a) Misoprostol 3x50 mcg, Misoprostol 50 mcg pertama sudah diberikan
tanggal 28-01-2015 pukul 17.30 WIB dilakukan evaluasi selama 6 jam
dan pemberian misoprostol kedua tanggal 28-01-2015 pukul 23.30 WIB.

b) Injeksi Amoxicilin 3x1 gram IV, Injeksi Amoxicilin 1 gram IV pertama

tanggal 29-01-2018 pukul 13.00 WIB dan injeksi Amoxicilin kedua
tanggal 29-01-2018, pukul 21.00 WIB

……………..,……………………….. 20….
Mahasiswa

Akrima ulfa diana

(…………….……………………..)
 ANALISA DATA

Nama : Ny I No. Reg. : 1059512

Umur : 25 tahun

Tanggal/
No Kelompok Data Masalah Kemungkinan
Jam Penyebab
29/01 DS : Ibu mengatakan Resiko infeksi Ketuban pecah
2017 mengeluarkan cairan dari
jalan lahir berwarna
jernih disertai kenceng-
kenceng masih jarang

DO : pasien cemas
TD: 120\80 mmHg
Nadi: 82x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu : 36° C
TB/BB : 150/60

2 DS : Ibu mengatakan Defisiensi pengetahuan Ketuban pecah lebih

mengeluarkan cairan dari 24 jam

jernih merembes dari

jalan lahir.
DO : ketuban beach 24
jam
TD: 120\80 m

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny I Ruang :
Umur :25 tahun No. Register : 1059512
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
1. 29/01 Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah
2018 dini

2. 29/01 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

2018 pengakuan persalinan premature
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. Reg. : 1059512

Umur : 25 tahun

DIAGNOSA
NO. NOC NIC RASIONAL TT
KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui tanda-
dengan ketuban pecah dini keperawatan selama 3×24 jam  2. Pantau keadaan umum pasien tanda infeksi yang
diharapkan pasien tidak menunjukan 3. Bina hubungan saling percaya muncul
tanda-tanda infeksi dengan kriteria melalui komunikasi terapeutik 2. Untuk melihat
hasil : 4. Berikan lingkungan yang nyaman perkembangan kesehatan
untuk pasien pasien
1. Tanda-tanda infeksi tidak tidak
Kolaborasi dengan dokter untuk 3. Untuk memudahkan
ada.
memberikan obat antiseptik sesuai terapi perawat melakukan
2. Tidak ada lagi cairan ketuban
tindakan
yang keluar dari pervaginaan.
4. Agar istirahat pasien
3. DJJ normal
terpenuhi
4. Leukosit kembali normal
Untuk proses penyembuhan
Suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC)
pasien
1. Untuk mengetahui
 Setelah dilakukan tindakan tentang pemahaman
Defisiensi pengetahuan keperawatan selama 3×24 jam  di 1. Kaji apa pasien tahu tentang  pasien untuk tindakan
berhubungan dengan pengakuan harapkan pasien memahami tanda-tanda dan gejala normal selama selanjutnya
persalinan premature pengetahuan tentang penyakitnya kehamilan 2. Mencegah terjadinya
dengan criteria hasil : 2. Ajarkan tentang apa yang harus hal-hal yang tidak
dilakukan jika tanda KPD muncul diinginkan terjadi yang
1. Pasien terlihat tidak bingung lagi
kembali bisa membahayakan ibu-
Pengetahuan Pasien dan keluarga Libatkan keluarga agar memantau janin
dapat bertambah kondisi pasien
Untuk membantu
merencanakan tindakan
berikutnya
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO DX TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT