SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI)

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 16 Th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Ketapang
e. Status perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. No. Register : 29-95-89
j. Tanggal MRS : 31-10-23 Jam 13.16
k. Tanggal Pengkajian : 31-10-23 Jam 16.00
l. Diagnosa Medis : G1P0000 uk 39 mngg, fase laten + premi muda

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. N
b. Umur : 18 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Ketapang
f. Hubunga dg Klien : Suami

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Tekanan darah tinggi
b. Keluhan saat Pengkajian
Px mengatakan nyeri pada perut hilang timbul.
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Hamil pertama
2. Usia kehamilan 9 bulan
 3. ANC (antenatal care):
 Frekuensi ANC 2 x tm3, tm1, 2 tidak ANC
 Periksa dengan PMB Henny 2x
 Hasil ANC
BB: 78 Kg TD: 140/80 mmHg
TB: 153 cm TFU: 33
LLA: 30 DJJ: 148 x/m
 Terapi ANC vit hamil dan tablet tambah darah 30 biji 1x1
 Vaksin TT sudah
 Keluhan trimester 1,2,3

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

1. Jenis persalinan SC
2. Penolong persalinan
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3)
4. Penyulit persalinan : -

c. Riwayat Post Natal / Nifas

1. Observasi 2 jam post partum (kala 4)
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU
4. Observasi ASI

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

1. Jenis kelamin
2. BB, PJ, LL, LK
3. Kelainan congenital
4. Apgar 1 dan 5

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche saat usia 12 Th
2. Siklus Menstruasi teratur
3. Lama menstruasi 5-7 hari
4. Volume darah / intensitas penggantian pembalut : 2-3 kali/hari
5. Keluhanan saat menstruasi yakni nyeri perut
6. HPHT
7. HPL

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Hamil ini.
 d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak : tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : -
3. Lama pemakaian KB : -
4. Keluhan saat pemakaian KB : -

e. Kelainan Sistem Reproduksi

px tidam memiliki kelainan system reproduksi.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Px mengatakan tidak ada Riwayat penyakit menular / menurun yang diderita oleh keluarga.
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
1. Kondisi emosi / perasaan klien
Klien saat ini gelisah dalam persiapan untuk persalinan
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
Klien beragama Islam dan saat ini belum bisa menjalankan ibadah karena sedang bedrest di
tempat tidur.
3. Tingkat Kecemasan Klien :
1. Orientasi terhadap orang, tempat, waktu : Baik
2. Lapang persepsi : Baik
3. Kemampuan menyelesaikan masalah : Baik
4. Proses berfikir : Baik
5. Motivasi : Baik

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

a. Jumlah / Frekuensi
 Sebelum MRS
Klien mengatakan makan 3x sehari dan selalu dihabiskan minum +/- 2500 ml/hari.
 Saat MRS
Klien mengatakan makan 3x sehari makan diet yang disediakan, porsi makan
dihabiskan, klen minum +/- 1500 ml/hari.
b. Jenis
 Sebelum MRS
Klien mengatakan biasanya makan nasi putih dengan lauk ayam, tahu, telur, dan
juga mengkonsumsi beberapa sayuran seperti sop, bayam, dll, klien biasanya
minum air putih.
 Saat MRS
Klien mengatakan makan sesuai diet yang disediakan.
c. Pantangan dan Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan makanan dan alergi makanan / obat-
obatan.
d. Kesulitan makan dan minum
Klien mengatakan sebelum MRS : tidak kesulitan makan / minum, maupun saat MRS
tidak ada kesulitan makan / minum.
 2. Pola Eliminasi
 Sebelum MRS
Klien BAK <= 8x sebanyak kurang lebih 700 cc dan untuk BAB 1x sehari untuk warna
urine kuning jernih.
 Saat MRS
Klien BAK kurang sebanyak 1500 cc/hari, untuk warna urine kuning jernih.

3. Pola istirahat tidur

a. Di Rumah
Klien hanya tidur siang selama 2 jam dan untuk istirahat malam selama 8 jam.
b. Di Rumah Sakit
Klien tidur hanya sebentar +/- 2 jam, karena mengalami kontraksi.
c. Untuk mengatasi gangguan tidur
Saat di rumah jarang tidur siang karena agar tidur malam bisa nyenyak. Saat di rumah
sakit kondisi lingkungan rumah sakit harus sepi dan nyaman agar klien bisa tidur
nyenak.
d. Hal yang mempermudah tidur
 Di Rumah : Lampu dimatikan
 DI Rumah Sakit : Ditemani oleh keluarga.

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

a. Frekuensi mencuci rambut : di rumah 2x/minggu, di rs tidak pernah mencuci rambut.
b. Frekuensi mandi : di rumah 2x/hari, di rs 1x/hari.
c. Frekuensi gosok gigi : di rumah 2x/hari, di rs 1x/hari
d. Keadaan kuku: bersih.

5. Aktivitas Lain

7. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Klien selalu menghadiri jika ada acara di masyarakat seperti pengajian, nikahan, dan
rewang. Klien tidak memiliki konflik terhadap siapapun, klien memiliki kerabat yang
senantiasan membantu jika keluarga klien ada acara ataupun masalah.

8. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 140/80 mmHg BB : 86 kg
2. Nadi : 88 x/menit TB : 155 cm
3. RR : 18 x/menit
4. Suhu : 36.5 C

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Tidak ada lesi, jaringan perut, dan hiperpigmantasi.

Warna Kulit : Sawo matang

 Palpasi : Tekstur halus, Turgor / Kelenturan baik, Struktur tegang, Lemak subcutan tebal, tidak
ada nyeri tekan.

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran berata, tidak bau, tidak rontok, dan warna hitam.

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : normal

Bentuk : simetris

Kebersihan : baik

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk bulat, simetris, tidak ada luka, tidak ada perdarahan.
 Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata : lengkap dan simetris
2. Kelopak mata : baik
3. Bulu mata : tidak rontok
4. Konjunctiva dan sclera : baik, tidak ada perubahan warna
5. reaksi pupil terhadap Cahaya: baik
6. Alat bantu penglihatan : -

3. Pemeriksaan lapang pandang

Normal

4. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Bentuk simetris, ukuran sama, warna coklat, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, peradangan
tidak ada, penumpukan sermen tidak ada.

5. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, kotoran, tidak ada cuping hidung.

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Warna bibir normal, mukosa bibir lembab, gigi, gusi, dan lidah normal.
7. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Bentuk wajah simetris, ekspresi wajah tenang, tidak ada edema pada wajah.

8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi :
Bentuk leher simetris, tidak ada kelenjar tyroid dan vena jugularis.

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Bentuk simetris, uk payudara normal, tidak ada pembengkakan, warna coklat, tidak ada lesi,
putting normal (menonjol), terdapat hiperpigmentasi aerola mamae.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, kenyal, tidak ada benjolan, asi pertama belum keluar.

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Normal chest, bentuk dada simetris, keadaan kulit normal.
 Palpasi
Getaran antara kanan dan kiri teraba sama.
 Perkusi
Area paru : Normal
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : bersih , Area Bronchial : bersih, Area Bronkovesikuler bersih
2. Suara tambahan
Tidak ada

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis normal, tidak ada pelebaran
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : Kuat
 Perkusi
ICS II, ICS V, Mid clavikula sinistra dan mid sternalis dextra normal.
 Auskultasi
BJ I terdengar normal, ( reguler )
BJ II terdengar normal, ( regular )
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen normal (simetris), tidak ada lesi, tidak ada benjolan, pembesaran perut sesuai
ukuran.
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), DJJ: ............x/menit
3. Palpasi
  Leopold I : TFU 2 jari bawah ps pada fundus teraba bagian bulat, lunak,kurang melentung
 Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kanan, teraba bagian kecil sebelah kiri
 Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melentung
 Leopold IV : Kepala sudah memasuki PAP
 TFU mc Donald : 33cm His dalam 10’ 1X10’’

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis dalam keadaan bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada eritema, keluar
cairan fluor albus (keputihan).
 Pemeriksaan dalam : VT : 1, Effisement: 25%, Ketuban (+), Kepala H1
Balotement : ( + / - )

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi dan Palpasi
Terdapat perineum menonjol

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris
 Palpasi
Terdapat oedam pada bagian kedua kaki

Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata (4)
2. Menilai respon Verbal (5)
3. Menilai respon motorik (6)
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
Compos Mentis

9. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan DJJ
2. Pemeriksaan NST
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Pemeriksaan HIV : non reactive

10. Penatalaksanaan
1. Pasang infus RL
2. Oral Misoprostol Sublingual

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien / keluarga berharap ibu dan bayi bisa sehat.
12. Genogram (3 generasi ke atas)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
- : Garis perkawinan
| : Garis keturunan
----- : Garis serumah

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
DS : px mengatakan badannya lemah dan HT Intoleransi aktivitas
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
TD darah meningkat
DO : px tirah baring, px tampak lemah
TD = 104/80 mmHg Afterlood
N = 88 x/m
RR = 18 x/m Payah Jantung
S = 36,5 C
Jantung tidak adekuat mengantarkan
O2
Lelah

Intoleransi Aktivitas

Kecemasan Ibu akan kecemasan ibu

DS : px terlihat cemas karena akan dan bayinya Ansietas
melahirkan
Ansietas
DO : px terlihat cemas, px terlihat gelisah
TD = 104/80 mmHg
N = 88 x/m
RR = 18 x/m
S = 36,5 oC
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi TTD

1. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring,

kelemahan.

2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami

kegagalan

3.

4.

5.

6
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
1 Inroleransi aktivitas b.d Tirah baring, Setelah dilakukan Tindakan 1x24 jam Manajemen energi
kelemahan diharapkan : Observasi:
1. Keluhan Lelah - monitor pola tidur
menurun - monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Kekuatan tubuh
bagian bawah meningkat Terapeutik:
3. Perasaan lemah -sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
menurun
Edukasi:
- anjurkan tirah baring
- anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2 Ansietas b/d kekhawatiran mengalami
kegagalan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam diharapkan
ansietas menurun dengan kriteria
hasil :
1. Verbalisasi khawatir akibat
kegagalan menurun
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
4. Pola tidur membaik
Reduksi ansietas:
Observasi:
- monitor tanda tanda ansietas
Terapeutik:
- temani pasien untuk mengurangi kecemasan,jika
memungkinkan
- pahami situasi yang membuat ansietas
- motivasi,mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi:
- anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
1 1. Memonitor pola tidur S: px memahami apa yang sudah kita anjurkan
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
3. Menganjurkan tirah baring O: -px k/u lemah
-TTV :
TD: 140/80 mmHg
N: 88x/menit
RR: 18x/menit
S: 36,5

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 1. Memonitor tanda tanda ansietas S: px memahami apa yang sudah kita anjurkan
2. Menemani px untuk mengurangi kecemasan
3. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien O: px terlihat tingkat kecemasan berkurang

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi