1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. O
b. Umur : 3th
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Alamat : Banyuwangi
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 123456
i. Tanggal MRS : 3 Mei 2020 (10.00)
j. Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2020 (14.00)
k. Diagnosa Medis : Meningitis

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 28th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan: Ibu
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Klien panas,
b. Keluhan saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan klien panas
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah 5 hari dan sempat di bawa ke puskemas pada
tanggal 1 Mei 2020, tetapi tidak kunjung sembuh. Pada tanggal 3 Mei 2020 sekitar jam
 2

10.00 WIB orang tua klien membawa ke RS Sehat, dan setelah dilakukan pemeriksaan
klien mengalami Meningitis dan harus di rawat di ruang anak RS Sehat. An. O dipindahkan
ke ruang Anak jam 12.00 WIB dan mendapatkan cairan infus Kaen : NaCl = 2 : 1 . Pada
saat pengkajian pada tanggal 3 Mei 2020 jam 14.00 WIB ibu klien mengatakan masih panas
dan selama di Rumah sakit klien sempat kejang.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Ibu klien mengatakan klien pernah demam tinggi, di bawa ke puskesmas dan sembuh

5. Riwayat Kesehatan keluarga

ibu klien mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan seperti DM, Hipertensi

6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Ibu klien mengatakan klien tidak banyak bercerita
b. Motorik Kasar
ibu klien mengatakan klien hanya terbaring ditempat tidur,tidak seaktif pada waktu
sehat
c. Bahasa / Komunikasi
Ibu klien mengatakan komunikasi jarang
d. Aspek sosial
Klien sulit beradaptasi dengan orang lain

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
ibu klien mengatakan ingin anaknya segera sembuh, agar dapat beraktivitas seperti
semula

b. Aspek Sosial
keluarga klien sangta mendukung dalam proses pengobatan klien agar segera sembuh

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

ibu klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya adan ibu klien sholat 5
waktu

8. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
ibu klien mengatakan sebelum sakit makan kurang lebih 3 kali sehari dengan porsi
satu piring dihabiskan dengan nasi, lauk pauk dan sayur, Minum kurang lebih 8
gelas/hari
 3

2). Saat Sakit

ibu klien mengatakan klien hanya makan ½ Porsi dari yang diberikan oleh rumah
sakit

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
a. Sebelum Sakit
ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB kurang lebih 2 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan bau khas feses

b. Saat Sakit
ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali dalam sehari dengan warna kuning
lembek. dan bau khas feses

2). Buang Air Kecil

a. Sebelum Sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAK cukup lancer kuran lebih 5-6 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas urine

b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan klien BAK kurang lebih 6-7 kali dalam sehari dengan
warna kuning agak pekat dan bau khas urine

c. Pola Kebersihan diri

1. Sebelum Sakit
ibu Klien mengatakan sebelum sakit mandi 2 kali sehari dengan sabun, gosok gigi,
dan keramas 3x seminggu, kemudian klien selalu ganti baju setelah mandi.

2. Saat Sakit
Saat sakit klien tidak mandi dan hanya diseka pagi, sore dengan air hangat oleh
keluarganya dan selalu ganti baju setelah diseka

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1. Sebelum Sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit bermain dengan teman-temannya saat siang
dan sore
2. Saat Sakit
Saat sakit klien hanya berbaring ditempat tidur

e. Pola Istirahat dan Tidur

1. Sebelum Sakit
 4

Ibu Klien mengatakan sebelum sakit siang hari tidur 3 jam dari jam 11.00 sampai
jam 13.00 wib, malam hari klien tidur selama 9 jam mulai dari jam 21.00-06.00
WIB. Dan tidur klien nyenyak.
2. Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit tidur siang hanya kurang lebih 1-2 jam dan tidur
malam kurang lebih 6 jam dari jam 21.00-03.00 WIB. Dan klien sering terbangun
rewel.

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
k/u lemah
b. Tanda – tanda Vital
Tensi :- Nadi : 210x/menit
RR : 30x/mnenit Suhu : 38,0°C
BB : 8,4 kg TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
- Inspeksi : penyebaran rambut merata, kebersihan cukup
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

2). Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung simetris
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

3). Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, dan tidak ada perdarahan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

4). Mata
- Inspeksi : bentuk mata simetris, Konjungtiva merah muda, sclera putih
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi
- Mulut : Bibir kering
- Gigi : tidak ada karies gigi dan tidak ompong
- Lidah : tidak terdapat lesi
- Tonsil : tidak ada pembesaran
- Pharing : Tidak terdapat nyeri tekan
 5

6). Leher dan Tenggorokan

Leher
- inpeksi : Bentuk simetris, warna kulit kemerahan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid
- palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Tenggorokan
- inspeksi : berfungsi dengan baik

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi

(2). Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

(3). Perkusi
Paru dekstra
- ics I – IV sonor
- ICS VI – X Pekak
Paru sinistra
- ICS I –II sonor - ICS II – V redup
- ICS VI – VII Sonor - ICS VIII – X tympani
(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan tidak ada suara
nafas tambah an
b). Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi
- Ictus codis di ics 5
- Warna kulit merata dengan sekitar

2. Palpasi
Ictus kordis teraba di ics 5 midclavikula sinistra

3. Perkusi
- Batas kanan atas jantung ics 3 sebelah kanan sternum
- Batas kana bawah jantung ics 5 sebelah kiri sternum
- Batas kiri atas jantung ics 2 sebelah kiri sternum
- Batas kiri bawah kiri jantung ics 5 midclavicula sinistra
4. Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal
 6

c). Payudara
1) Inspeksi
- Bentuk simetris kanan dan kiri
- Warna kulit merata
- Tidak ada lesi
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Warna kulit merata, tidak terdapat lesi

(b). Auskultasi
Bising usus 19x/menit

(c). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan di 9 Regio
Hipocondria kanan Hipogastrium Hipocondri kiri
Lumbal kanan umbilicus lumbal kiri
Iliaca kanan epigastrium iliacal kiri

(d). Perkusi
Kuadran I : Pekak (hepar)
Kudaran II : Timpani (Gaster)
Kuadran III : Timpani (Apendik)
Kuadran IV : Timpani (Usus)

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

- Ekstrimitas : Turgor kulit kembali dalam 2 detik, akral panas, warna kulit
kemerahan
- kuku : kuku bersih
- Kekuatan otot 4 5
5 5

10). Genetalia dan Anus

Tidak terkaji klien menolak

12). Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran somnolen
GCS 9

10. Pemeriksaan Penunjang (3-05-2020)

 7

Hb : 10.3 gr/dl

11. Penatalaksanaan
Terapi infus Kaen : NaCl = 2 : 1

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga klien berharap klien segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa

13. Genogram

KETERANGAN

: Laki-laki

: meninggal

: Perempuan

: Pasien laki-laki

: Garis menikah
: Garis keturunan
: Tinggal serumah

Banyuwangi, ………, ………….. 20….

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : AN. O

No. Register :123456

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds : ibu klien mengatakan klien panas Hipertermia Etiologi
 8

Do : Menginitis
1. k/u lemah, somnolen
2. akral panas Mikroorganisme
3. mukosa bibir kering mensekresi toksik
4. TTV :
RR = 30x/menit Toksemia
N = 210 x/menit
S = 38, 6˚C Peningkatan suhu
5. Terpasang infus NaCl: Kaen 2 : tubuh
1 ditangan kanan
Hipertermia

2 Ds : ibu klien mengatakan klien kejang Resiko Perfusi Jaringan Etiologi

Serebral Tidak Efektif
Do : Menginitis
1. Klien tampak kejang
2. K/u lemah Kenaikan volume dan
3. Somnolen peningkatan
4. Hipertermi
5. TTV : Vikositas LCS
RR = 30x/menit
N = 210 x/menit Penurunan
S = 38, 6˚C penyerapan cairan
6. Terpasang infus NaCl: Kaen 2 : 1
ditangan kanan Peningkatan ekstensi

Kejang

Spasme otot bronkus

Penyempitan trakea,
bronkus

Penurunan masukan
oksigen

Resiko perfusi
serebral tidak efektif
 9

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.O

No. Register :123456

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit, ditandai
03/05/2020 dengan :
- k/u lemah, somnolen
- akral panas
- mukosa bibir kering
- warna kulit kemerahan
- TTV :
- RR = 30x/menit
- N = 210 x/menit
- S = 38, 6˚C
- Terpasang infus NaCl: Kaen 2 : 1 ditangan kanan

03/05/2020 Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif

berhubungan dengan Vikositas LCS, ditandai dengan :
- ibu klien mengatakan klien kejang

- Klien tampak kejang

- K/u lemah
- Somnolen
- Hipertermi
- TTV :
o RR = 30x/menit
o N = 210 x/menit
o S = 38, 6˚C
- Terpasang infus NaCl: Kaen 2 : 1 ditangan kanan
 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.O

No. Register :123456

TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

1 Setelah dilakukan Kriteria hasil Manajemen Hipertermia
proses tindakan selama Termoregulasi (L.14134) (I.15506) 1. Mengidentifikasi pe
1x24 jam keperawatan KH Nilai nyebab adanya demam
diharapkan Hipertermi Observasi dapat mempermudah m
dapat diatasi. 1. Suhu membai 1. Identifikasi penyebab hipertermi emberikan terapi ya
tubuh k 2. Monitor suhu tubuh ng akan diberikan
2. Suhu membai 3. Monitor haluaran urine 2. Memonitor suhu tubu
Kulit k Terapeutik h dapat digunakan u
3. hipoksia Cukup 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian ntuk mengevaluasi p
membai 5. Berikan cairan oral erkembangan pasien
6. Lakukan pendinginan eksternal (mi 3. Memonitor haluaran
k
s.selimut hipotermia atau kompres urine penting untuk
4. Ventilasi Cukup
dingin pada dahi,leher,dada,abdom mengetahui adanya d
membai en,aksila) ehidrasi
k Edukasi 4. Melonggarkan pakaia
5. Tekanan membai 7. Anjurkan tirah baring n dapat menurunkan
darah k Kolaborasi suhu tubuh
8. -Kolaborasi pemberian cairan dan 5. Memberikan cairan o
KET : elektrolit intravena, jika diperl ral digunakan untuk
1 = memburuk ukan mengganti cairan tu
2 = cukup memburuk buh yang hilang
3 = sedang 6. Melakukan pendingin
4 = cukup membaik an eksternal dapat
5 = membaik membantu mempercepa
t dalam penurunan s
uhu tubuh kembali k
e normal
7. Tirah baring mampu
mengurangi
 11

hipoertermi karna
keadaan relax.
8. Berkolaborasi pembe
rian cairan intrave
na sebagai penggant
i cairan tubuh yang
hilang akibat menin
gkatnya suhu tubuh.

TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

2 Setelah dilakukan Kriteria hasil Perfusi (Intervensi manajemen peningkatan
proses tindakan selama Serebral (L.02014) Tekanan Itrakranial = I.06194) 1. Identifikasi penyebab
1x24 jam keperawatan KH Nilai Observasi : peningkatan TIK untuk
diharapkan Resiko 1. Identifikasi penyebab / peningkatan TIK mengetahui penyebab
perfusi serebral tidak 1. Tekanan Cukup (mis : lesi , gangguan mtabolisme, TIK terjadi
efektif dapat diatasi. Intra mening edema serebral ) 2. Monitor dan gejala
kranial kat 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan peningkatan Tik secara
TIK (mis : tekana darah meningkat , cepat dapat
 12

2. Demam Menuru kesadaran menurun, pola nafas ireguler, menghindari TIK yang
n bradikardia ) lebih parah
3. Tingkat Cukup 3. Monitor intake dan output cairan 3. Monitoring cairan dan
Kesadar mening Teraupetik outpu cairan untuk
an kat 4. Beri posisi semi fowler mengetahui
4. Gelisah 5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik keseimbangan cairan
mnurun 6. Pertahankan suhu normal dalam tubuh
5. Kecema menuru 7. Menimalkan stimulus dengan 4. Posisis semi fowler
san n menyediakan lingkungan yang tenang dapat menurunkan TIK
Kolaborasi 5. Hindari pemberian
KET : 8. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti cairan IV hipotonik
1 = menurun konvulsan , jika perlu dapat mencegah
2 = cukup menurun 9. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis , terjadinya TIK yang
3 = sedang jika perlu lebih parah
4 = cukup meningkat 6. Suhu normal
5 = meningkat dipertahankan agar
tidak meningkatkan
TIK yang lebih parah
7. Lingkungan yang aman
dapat memberi
kenyamanan untuk
pasien
8. Pemberian sedasi dan
anti konvulsan dapat
meningkatkan kapasitas
intrakranial
9. Pemberiandiuretik
osmosis dapat
meningkatkan kapasitas
intrakranial
13
 14

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An.O

No. Register :123456
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
3 Mei 2020 14.00 1,2 - BHSP ( Bina Hubungan saling percaya ) 4/
H/ klien kooperatif dengan perawat 5/
14.40 1,2 - Memantau status TTV klien 20
H/TTV:
N : 210x/menit
S : 38,0 C0
RR : 30x/menit
15.10 1 - Memberikan posisi semi fowler
H/ klien merasa nyaman
15.50 2 - Menganjurkan keluarga klien kompres air
hangat
H/ Panas klien turun
16.10 1 - Mengkolaborasi pemberian deuretik
H/ Kesadaran klien membaik
16.40 2 - Mengkolaborasi pemberian obat penurun
panas
H/ Pamol ¼ mg
17.05 1 - Memantau GCS klien
H/ Kesadaran klien kembali normal
21.00 1,2 - Operan jaga shif
H/ Perawat mengetahui keadaan klien dan
tindakan yang akan dilakukan

4 Mei 2020 - Memantau status TTV klien 4/

14.00 1,2 H/TTV: 5
N : 190x/menit 20
S : 37,0 C0
RR : 26x/menit
- Operan jaga shif
21.00 1, H/ Perawat mengetahui keadaan klien dan
tindakan yang akan dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. O

No. Register :123456
 15

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1
3 mei 2020 4 mei 2020
S : ibu klien mengatakan panas S : ibu klien mengatakan klien
O: sudah tidak demam
1). Keadaan lemah O:
2). H/TTV : H/TTV
N : 210x/menit N : 100x/menit
S : 380 C RR : 26x/menit
RR : 38x/menit S : 36,50C
A: A : masalah teratasi sebagian
Masalh belum tertasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi

3 mei 2020 4 mei 2020

2 S : ibu klien mengatakan klien S : ibu klien mengatakan klien
kejang tidak kejang

O: O:
1. Klien tampak kejang 1.Klien tampak tertidur
2. K/u lemah 2.K/u lemah
3. Somnolen 3.Somnolen
4. Hipertermi 4.Hipertermi
5. TTV : 5.TTV :
RR = 30x/menit RR = 30x/menit
N = 210 x/menit N = 100 x/menit
S = 38, 6˚C S = 36,50C
6. Terpasang infus NaCl: 6. Terpasang infus NaCl:
Kaen 2 : 1 ditangan Kaen 2 : 1 ditangan
kanan kanan
A : masalah Teratasi sebagian
A : masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi