FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. O
b. Umur : 3th
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Alamat : Banyuwangi
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 123456
i. Tanggal MRS : 3 Mei 2020 (10.00)
j. Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2020 (14.00)
k. Diagnosa Medis : Meningitis
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 28th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan: Ibu
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Banyuwangi
10.00 WIB orang tua klien membawa ke RS Sehat, dan setelah dilakukan pemeriksaan
klien mengalami Meningitis dan harus di rawat di ruang anak RS Sehat. An. O dipindahkan
ke ruang Anak jam 12.00 WIB dan mendapatkan cairan infus Kaen : NaCl = 2 : 1 . Pada
saat pengkajian pada tanggal 3 Mei 2020 jam 14.00 WIB ibu klien mengatakan masih panas
dan selama di Rumah sakit klien sempat kejang.
6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Ibu klien mengatakan klien tidak banyak bercerita
b. Motorik Kasar
ibu klien mengatakan klien hanya terbaring ditempat tidur,tidak seaktif pada waktu
sehat
c. Bahasa / Komunikasi
Ibu klien mengatakan komunikasi jarang
d. Aspek sosial
Klien sulit beradaptasi dengan orang lain
b. Aspek Sosial
keluarga klien sangta mendukung dalam proses pengobatan klien agar segera sembuh
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
a. Sebelum Sakit
ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB kurang lebih 2 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan bau khas feses
b. Saat Sakit
ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali dalam sehari dengan warna kuning
lembek. dan bau khas feses
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan klien BAK kurang lebih 6-7 kali dalam sehari dengan
warna kuning agak pekat dan bau khas urine
2. Saat Sakit
Saat sakit klien tidak mandi dan hanya diseka pagi, sore dengan air hangat oleh
keluarganya dan selalu ganti baju setelah diseka
Ibu Klien mengatakan sebelum sakit siang hari tidur 3 jam dari jam 11.00 sampai
jam 13.00 wib, malam hari klien tidur selama 9 jam mulai dari jam 21.00-06.00
WIB. Dan tidur klien nyenyak.
2. Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit tidur siang hanya kurang lebih 1-2 jam dan tidur
malam kurang lebih 6 jam dari jam 21.00-03.00 WIB. Dan klien sering terbangun
rewel.
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
k/u lemah
b. Tanda – tanda Vital
Tensi :- Nadi : 210x/menit
RR : 30x/mnenit Suhu : 38,0°C
BB : 8,4 kg TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….
2). Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung simetris
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3). Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, dan tidak ada perdarahan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
4). Mata
- Inspeksi : bentuk mata simetris, Konjungtiva merah muda, sclera putih
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
(2). Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
(3). Perkusi
Paru dekstra
- ics I – IV sonor
- ICS VI – X Pekak
Paru sinistra
- ICS I –II sonor - ICS II – V redup
- ICS VI – VII Sonor - ICS VIII – X tympani
(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan tidak ada suara
nafas tambah an
b). Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi
- Ictus codis di ics 5
- Warna kulit merata dengan sekitar
2. Palpasi
Ictus kordis teraba di ics 5 midclavikula sinistra
3. Perkusi
- Batas kanan atas jantung ics 3 sebelah kanan sternum
- Batas kana bawah jantung ics 5 sebelah kiri sternum
- Batas kiri atas jantung ics 2 sebelah kiri sternum
- Batas kiri bawah kiri jantung ics 5 midclavicula sinistra
4. Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal
6
c). Payudara
1) Inspeksi
- Bentuk simetris kanan dan kiri
- Warna kulit merata
- Tidak ada lesi
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
(b). Auskultasi
Bising usus 19x/menit
(c). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan di 9 Regio
Hipocondria kanan Hipogastrium Hipocondri kiri
Lumbal kanan umbilicus lumbal kiri
Iliaca kanan epigastrium iliacal kiri
(d). Perkusi
Kuadran I : Pekak (hepar)
Kudaran II : Timpani (Gaster)
Kuadran III : Timpani (Apendik)
Kuadran IV : Timpani (Usus)
Hb : 10.3 gr/dl
11. Penatalaksanaan
Terapi infus Kaen : NaCl = 2 : 1
13. Genogram
KETERANGAN
: Laki-laki
: meninggal
: Perempuan
: Pasien laki-laki
: Garis menikah
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
ANALISA DATA
Do : Menginitis
1. k/u lemah, somnolen
2. akral panas Mikroorganisme
3. mukosa bibir kering mensekresi toksik
4. TTV :
RR = 30x/menit Toksemia
N = 210 x/menit
S = 38, 6˚C Peningkatan suhu
5. Terpasang infus NaCl: Kaen 2 : tubuh
1 ditangan kanan
Hipertermia
Kejang
Penyempitan trakea,
bronkus
Penurunan masukan
oksigen
Resiko perfusi
serebral tidak efektif
9
Nama Pasien :
No. Register :
keadaan relax.
8. Berkolaborasi pemberia
n cairan intravena seba
gai pengganti cairan tub
uh yang hilang akibat m
eningkatnya suhu tubu
h.
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
15
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX