1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. Z
b. Umur : 46 Tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat : Jln. Melati No 42
e. Status perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : Sma
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 18102312
j. Tanggal MRS : 24 Januari 2019
k. Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2019

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn.W
b. Umur :52 th
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Guru
e. Alamat : Jln Melati No 42

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika dibuat istirahat dan bertambah parah ketika
dibuat aktifas akibat kuadran kanan. Pasien mengeluh mengalami keputusan dan
mengeluarkan flek-flek hitam selama 2 bulan, nyeri abdomen bagian bawah.

b.Keluhan saat Pengkajian

ibu mengatakan nyeri bagian perut, merasa kenyang dan tidak nafsu makan (perut terasa
penuh) dan susah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 2

Pasien mengatakan nyeri pada bagian kuadran kanan, PQRST. P=nyeri timbul waktu
tiba-tiba dan waktu tertentu, Q=nyeri terasa seperti diremas-remas, R=perut pada kuadran
kanan, s=6, T= terus menerus, perutnya membesar kurang lebih 2 bulan, pasien mengatakan
kaki kiri bengkak dibagian tungkal terasa tebal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny.Z mengatakan tidak memiliki riwayat DM, sejak 1 bulan yang lalupasien
mengatakan mengalami hipertensi, tidak memiliki riwayat HIV, Hepatitis dan tidak pernah
mengalami abortus.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Pasien mengatakan didalam keluarganya ada yang memiliki penyakit yang sama.

b. Genogram

BAPAK IBU BAPAK IBU

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
 Menarche pada usia 13 tahun
 Siklus teratur 28 hari selama 7 hari
 Ketika haid disminore (sakit perut bagian bawah)

b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah usia 1 kali usia 21 tahun

c. Riwayat Perkawinan, persalinan dan nifas BBL

 3

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL

Anak Ke
1 Ke 1 Normal 39 hari 3.200 gram

2 sc 40 hari 2.900 gram

Ke 2

d. Riwayat KB
pasien mengatakan mengikuti KB Tuberklomi (steril) selama 3 tahun

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Tidak ada kelainan dengan sistem reproduksi

6. Riwayat Psikososial dan status spiritual

a. Riwayat Psikologis
 Pasien mulai merasa kawatir terhadap penyakitnya
 Pasien mulai stress ketika penyakitnya itu muncul dan pasien takut meninggal

b. Aspek Sosial
 Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya adalah
kedua anaknya
 Hubungan pasien pasien dengan keluarga besar baik dan keluarganya selalu
menemani pasien ketika sakit.
 Pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang-orang sekitarnya

c. Aspek spiritual/sistem nilai kepercayaan

 Pasien mengatakan beragama islam
 Pasien melakukan sholat 5 waktu dan ibadah lainnya sebagai seorang muslim
 Pasien selalu berdo’a dan membaca Al-qur’an

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
1.) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sehari makan 3 kali sehari dengan menu berbeda-beda setiap
hari pasien mengatakan minum sehari 6 gelas.
 4

2.) Saat Sakit

 Pasien mengatakan ssat sakit nafsu makannya berkurang karena merasa
kenyang ( sebah pada perut) dan nyeri
 Pasien makan sehari 4 sendok minumnya pun menjadi berkurang

b. Pola Eliminasi
1.) Buang Air Besar
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 1 kali 1 hari pada pagi hari. Konsistensi lunak dan
berwarna kuning, berbau khas feses.

b) Saat Menangis
Pasien mengatakan BAB 4-5 hari sekali.

2.) Buang air kecil

a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan lancar BAK 6-7 kali sehari, urine berwarna kuning jernih,
bau khas urine.

b) Saat sakit
Pasien mengatakan BAK 8-9 kali sehari

c) Pola kebersihan diri

1.) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 3x sehari

2.) Saat Sakit

Pasien mengatakan saat sakit hanya diseka dengan air hangat 2x sehari
(pagi & sore)

d) Pola Aktivitas, latihan dan bermain

1.) Sebelum Sakit
Kegiatan aktivitas sehari-hari dirumah menjaga butik, memasak, dan
mengurus rumah.

2.) Saat sakit

pasien terkadang aktivitasnya dibantu oleh suami dan anak-anaknya.

e) Pola istirahat dan tidur

1.) Sebelum sakit
Pasien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 04.00 dapat tidur dengan nyenyak

2.) Saat sakit

Pasien mengatakan tidur sering terbangun dan terkadang susah tidur karena
nyeri
 5

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
k/u = Lemas
Kesadaran = Composmentis dengan GCS E4 V5 M6

b. Tanda-tanda Vital
TD = 170/90 mmHg Nadi = 86 x/menit : irama teratur
RR = 18 x/menit Suhu = 36,4ºC
BB = 40 kg TB = 150 cm
LL = - LK =-

c. Pemeriksaan Cepalocaudal
1.) Kepala dan rambut
Inspeksi = sedikit kering, sedikit kotor, warna sawo matang, turgor kulit kurang
dari 3 detik
Palpasi = tidak ada odem, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

2.) Hidung
Inspeksi = tidak ada kotoran hidung, bersih
Palpasi = tidak ada odem, tidak ada nyeri tekan

3.) Telinga
Inspeksi = bentuk simetris, bersih tidak ada serumen
Palpasi = tidak ada odem dan nyeri tekan

4.) Mata
Inspeksi = konjungtiva tidak anemis, seklera tidak interik, tampak ada kantong
mata seperti mata panda
Palapasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada odem .

5.) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan faring

 Mulut = mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
 Gigi = gigi masih rata, bersih
 Lidah = tidak ada sariawan, bersih
 Tonsil = tidak ada pembesaran tonsil

6.) Leher dan tenggorokan
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7.) Dada dan thorak

a.) Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak ada lesi, warna merata,
nafas teratur.

2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pernafasan abnormal ekspansi, taktil
fremitus kanan kiri

3) Perkusi
Sonor kedua lapang paru
 6

4) Auskultasi
Suara dasar visikuler

b.) Pemeriksaan jantung

1) Inspeksi
Ictuscordis tidak tampak, tidak ada jaringan parut, warna kulit merata.

2) Palpasi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis

3) Perkusi
Pekak

4) Auskultasi
Bunyi jantung S1-S2 murni

8.) Payudara
a) Inspeksi
Warna dada kulit payudara sawo matang, aerola berwarna coklat tua

b) Papasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi

9.) Pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi
Cembung

b) Auskultasi
Gising usus

c) Palpasi
Hepar, gijal dan limfa tak teraba, supel, terdapat distensi abdomen dan nyeri
tekan diarea abdomen simpisis pubis, terdapat massa, terdapat benjolan pada perut
bagian bawah, kandung kemih tidak teraba.

d) Perkusi
Redup

10.) Genetalia dan Anus

 Tampak bersih, rambut genetalia tampak merata
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi

11.) Ekstremitas, kuku dan kekuatan otot

 Ekstremitas atas: inspeksi = tidak ada terpasang infus, palpasi = tidak ada
edema, turgor kulit elastis

 Ekstremitas bawah : inspeksi = anggota gerak lengkap, tidak ada lesi,

palpasi = terlihat odem pada tungkai kaki sebelah kiri, odem.
 7

12.) Pemeriksaan neurologi

GCS = 4 5 6
Kesadaran composmetis

9) pemeriksaan penunjang
USG ginekologi dengan ultrasonografi

10) penatalaksanaan
 Mandiri : perawat

 Kolab : perawat, dokter, apoteker dll

 Operasi (stadium awal)

 Kemoterapi (tambahan terapi pada stadium awal )

 Radiasi (tambahan terapi untuk stadium lanjut)

11) harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien dan keluarga berharap penyakitnya segera sembuh

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 8

ANALISA DATA
Nama Pasien :Ny. Z
No. Register : 224051

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri kulit Mutagen, makanan
Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen wanita mandul, primi
bawah yang menyebar sampai ke pingang para tua > 45 tahun,
belakang genetik

P= pasien mengatakan nyeri bertambah ketika

pasien melakukan aktivitas berlebih seperti Inkusi epitel stroma
kekamar mandi
Q= nyeri tajam, linu
R= Area pinggang seperti mau melahirkan kista
S= pasien mengatakan skala nyeri 7 (0-10)
T= nyeri terjadi setiap saat
rangsangan hormon
DO: estrogen meningkat
Pasien tampak menyeringai jika perut bagian
bawah di palpasi, terdapat massa pada perut
bagian bawah saat di palpasi. poliferasi kista
TTV:
TD:170/90 mmHg
Nadi: 86 x/menit maligna
RR: 18 x/menit
S: 36,9o c
pembesaran masa
 9

kompresi serabut
syaraf

NYERI
KRONIS

Ds: Mutagen, makanan

Pasien mengatakan sudah tidak melakukan wanita mandul, primi
hubungan seksiual sejak Ny.Z mengalami para tua > 45 tahun,
keluhan keputihan dan flek hitam yang keluar genetik
2. terus menerus. Ny.Z mengatakan mengalami Disfungsi seksual
pendarahan setelah menggunakan KB IUD
Inkusi epitel stroma
Do:
Pasien tampak gelisah dengan kondisinya,
terdapat massa tumor di vagina. Porsio kista
berbenjol rapuh.

rangsangan hormon
estrogen meningkat

poliferasi kista

metastase jaringan
sekitar

penurunan fiungsi
organ

Ketidak efektifan
pola seksualitas

Ds: Mutagen, makanan

 Klien merasa sedih dengan kondisi wanita mandul, primi
dirinya para tua > 45 tahun,
 Klien mengatakan takut jika tidak bisa genetik
sembuh seperti semula
Do:
3.  Klien nampak lesu, lemas dan tidak Inkusi epitel stroma
bersemangat Gangguan konup
 10

 Klien sering memegangi anggota diri:gangguan citra tubuh

tubuhnya yang sedang sakit kista
 Klien tampak murung

rangsangan hormon
estrogen meningkat

poliferasi kista

terapi radiasi

terapi radiasi

kerusakan sel sekitar,

penurunan hemoto
poetrik, anemia,
penurunan produksi
eritrosit

status kesehatan
menurun

gangguan citra tubuh

 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.Z

No. Register :2240351

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
24 - 01- Nyeri kronis b.d ketidakmampuan fisik – psikososial kronis 30 -01 -
2019 (metasfase kanker, peradangan) 2019

24 – 01 - Disfuksial seksual b.d perubahan struktur atau fungsi tubuh, 30 -01 -

2019 perubahan kadar hormone 2019

24 – 01 - Gangguan citra tubuh b.d perubahan dalam penampilan 30 -01 -

2019 fungsi dan peran 2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny. z

No. Register :2240351
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
1 Setelah dilakukan  Tidak ada keluhan  Kaji nyeri PQRST
tindakan keperawatan nyeri  Monitor TTV dan nyeri secara teratur
selama 1 x 24 jam  Ekspresi wajah rilexs  Observasi reaksi non verbal
diharapkan pasien dapat  Bebas saat aktifitas  Jelas penyebab nyeri
mengurangi nyeri  TTV :  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
TD : 120/80 mmHg  Jelaskan aktifitas yang dapat dilakukan
Nadi : 60-100 x / menit selama periode nyeri
Skala : nyeri bisa
berkurang

Setelah dilakukan
 Bantu pasien untuk mengekspresikan n
tindakan keperawatan  Mengekspresikan bentuk tubuh termasuk organ seksual
2 selama 2 x 24 jam kenyamanan seiiring dengan bertambahnya umur
diharapkan pasien dapat  Mengekspresikan  Berikan pendidikan kesehatan tentang
menerima perubahan kepercayaan dirinya penurunan fungsi seksual
struktur tubuh terutama
pada fungsi seksual yang
dialaminya

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

3  Kaji secara verbal dan non verbal respon

 Body image positif klien terhadap tubuhnya
 Mampu  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
mengidentifikasi vikasi  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
kekuatan personal
  Mendiskripsikan secara kemajuan , dan prognosis penyakitnya
faktual perubahan  Dorong pasien mengungkapkan
fungsi tubuh perasaanya.
 Mempertahankan
interaksi sosial

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. Z
No. Register :2240351

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
1. 24-01-2019 25-01-2019 26-01-2019
S= Pasien mengatakan nyeri pada kuadran S= Pasien mengatakan nyeri masih terasa S= Pasien mengatakan nyerinya sedikit
kanan O= P= Nyeri muncul tiba-tiba waktu tak tentu berkurang
O= P= Nyeri muncul tiba-tiba waktu tak Q= Nyeri tetapi terasa tidak di remas- O= P= Nyeri timbul ketika dibuat
tentu remas berjalan
Q= Nyeri terasa di remas-remas R= perut kuadran kanan Q= Nyeri terasa tetapi tidak di
R= perut kuadran kanan S= 7 remas-remas
S= 8 T= kadang-kadang R= perut kuadran kanan
T= Terus menerus -TTV S= 6
-TTV TD: 140/90mmHg T= Kadang-kadang
TD: 170/90mmHg Nadi: 70x/menit -TTV
Nadi: 86x/menit RR: 22x/menit TD: 120/90mmHg
RR: 18x/menit S: 36,4o C Nadi: 70x/menit
S: 36,4o C -Pasien diberikan injeksi RR: 22x/menit
-Pasien bisa merasakan teknik relaksasi -Pasien bisa menerapkan teknik relaksasi S: 37,4o C
ketika nyeri KU=lemas -Melakukan kolaborasi dengan tim
KU=lemas Kesadaran=composmetis dengan GCS E4 VS medis lain u/melakukan pembedahan
Kesadaran=composmetis dengan GCS E4 M6 dengan cancernya
VS M6 A= Masalah belum teratasi KU=Sudah mulai tidak lemas
A= Masalah belum teratasi P= intervensi lanjutan Kesadaran=composmetis dengan GCS
P= intervensi lanjutan E4 VS M6
A= Masalah belum teratasi
P= intervensi lanjutan
24-01-2019 25-01-2019 26-01-2019
S= Pasien mengatakan sudah lama tidak S= Pasien mengatakan masih tidak ingin S= Pasien mengatakan masih tidak ingin
melakukan hubungan seksual melakukan hubungan seksual melakukan hubungan seksual
2. O= P= Nyeri muncul tiba-tiba waktu tak O= P= Nyeri muncul tiba-tiba waktu tak tentu O= P= Nyeri timbul ketika dibuat
tentu Q= Nyeri tetapi terasa tidak di remas- berjalan
 Q= Nyeri tetapi terasa tidak di remas- remas Q= Nyeri tetapi terasa tidak di
remas R= perut kuadran kanan remas-remas
R= perut kuadran kanan S= 7 R= perut kuadran kanan
S= 8 T= kadang-kadang S= 6
T= Terus-menerus -TTV T= kadang-kadang
-TTV TD: 140/90mmHg -TTV
TD: 170/90mmHg Nadi: 70x/menit TD: 120/90mmHg
Nadi: 86x/menit RR: 22x/menit Nadi: 70x/menit
RR: 18x/menit S: 36,4o C RR: 22x/menit
S: 36,4o C -Pasien diberikan injeksi S: 36,4o C
-Pasien bisa merasakan teknik relaksasi -Pasien bisa menerapkan teknik relaksasi -Melakukan kolaborasi dengan tim
ketika nyeri KU=lemas medis u/melakukan pembedahan
KU=lemas Kesadaran=composmetis dengan GCS E4 VS cancernya
Kesadaran=composmetis dengan GCS E4 M6 KU=sudah mulai tidak lemas
VS M6 A= Masalah belum teratasi Kesadaran=composmetis dengan GCS
A= Masalah belum teratasi P= intervensi lanjutan E4 VS M6
P= intervensi lanjutan A= Masalah belum teratasi
P= intervensi lanjutan

24-01-2019 25-01-2019 26-01-2019

S= Pasien mengatakan takut jika bisa
sembuhseperti semula
O= Pasien nampak murung
A= Gangguan konsep diri
3. P= Lanjutkan intervensi melakukan strategi
S= Pasien mengatakan merasa sedih dengan
kondisi dirinya
O= Pasien nampak murung
A= Gangguan konsep diri, gangguan citra
tubuh
S= Pasien mengatakan merasa sedih
dengan kondisi dirinya
O= Klien menunjukkan bagian tubuhnya
A= Gangguan konsep diri, gangguan
citra tubuh
pelaksanaan u/klien gangguan citra tubuh P= Lanjutkan intervensi mendiskusikan P= Lanjutkan intervensi membantu klien
potensi bagian u/meningkatkan fungsi bagian tubuh
yang terganggu